Înscrierea deschisă pe piața din New York a Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile începe din nou la 1 noiembrie. Și, la cea de-a zecea aniversare de la adoptarea ACA, supraviețuirea acesteia este, fără îndoială, nimic mai puțin decât un miracol.

ACA a rezistat unui caz de contestare a constituționalității sale la Curtea Supremă în 2012; a supraviețuit campaniei agresive a republicanilor din Congres de abrogare a legii după ce președintele Donald Trump a preluat funcția; și chiar a rezistat Congresului care a eliminat penalizarea pentru lipsa de asigurare (cunoscută sub numele de mandat individual), care a fost considerată cândva esențială pentru ca piața asigurărilor să funcționeze.

În acest an, administrația Trump a susținut cu perseverență contestarea de către Texas a ACA, care este pendinte la Curtea Supremă, chiar dacă abrogarea legii fără un plan de urgență ar lăsa aproximativ 20 de milioane de americani neasigurați în mijlocul unei pandemii. Confirmarea judecătoarei conservatoare Amy Coney Barrett de la Curtea Supremă în această săptămână a sporit amenințarea pe care acest caz o reprezintă pentru cei care se bazează pe ACA. (Argumentele orale în acest caz vor fi audiate pe 10 noiembrie.)

New York era deja mai generos în ceea ce privește furnizarea de asigurări de sănătate pentru rezidenții cu venituri mici înainte de intrarea în vigoare a legii decât majoritatea statelor, însă ACA a contribuit totuși la reducerea la jumătate a procentului de newyorkezi care nu sunt asigurați. Aproximativ 5,4% din populația statului era neasigurată în 2018, în scădere față de 10,7% în 2013, anul anterior intrării în vigoare a ACA. ACA a oferit, de asemenea, miliarde de dolari în finanțare federală suplimentară pentru acoperirea medicală gratuită și cu costuri reduse, care ar fi dificil de înlocuit având în vedere deficitul bugetar masiv cu care se confruntă statul în prezent.

Cu toate progresele înregistrate în ceea ce privește extinderea și protejarea acoperirii medicale în cadrul ACA, aceasta nu este totuși lipsită de limitări.

Gothamist/WNYC și-a petrecut ultimul an colaborând cu compania ClearHealthCosts pentru a crea instantanee ale unui sistem de sănătate care poate fi scump, imprevizibil și de-a dreptul înșelător, chiar și cu ACA în vigoare. Proiectul nostru de tip crowdsourcing PriceCheckNYC a fost o mică contribuție la un efort mai amplu depus de jurnaliști în ultimii ani pentru a documenta lipsa de transparență sau de consecvență a prețurilor din sistemul de sănătate, natura complicată a facturării serviciilor medicale și modul în care aceste probleme ale sistemului îi pun pe pacienți într-o teamă constantă că mersul la medic le va goli conturile bancare, chiar dacă au asigurare.

Între timp, pandemia COVID-19 a servit la evidențierea inegalității profunde care persistă în cadrul asistenței medicale, precum și a provocărilor legate de abordarea unei crize de sănătate publică în cadrul unui astfel de sistem fracturat.

Din acest punct de vedere, iată câteva lucruri pe care ACA le-a făcut – și nu le-a făcut – pentru newyorkezi:

ACA a extins accesul la asigurări de sănătate.

Unul din trei newyorkezi din tot statul New York este înscris în Medicaid, care este un plan de sănătate public și gratuit care, ocazional, percepe, dacă există, coplăți foarte mici. New York era deja mai generos cu Medicaid decât majoritatea statelor înainte de adoptarea ACA, dar ACA a făcut posibilă extinderea în continuare a eligibilității și preluarea de către guvernul federal a unei părți mai mari din costuri. New York este, de asemenea, unul dintre cele două state care au profitat de opțiunea oferită de ACA de a crea un plan de sănătate de bază – cunoscut aici sub numele de Essential Plan – pentru persoanele cu venituri mici care nu se califică pentru Medicaid.

The Essential Plan, plătit din fonduri federale, a oferit o acoperire gratuită sau de 20 de dolari pe lună pentru aproape 800.000 de newyorkezi începând cu luna februarie a acestui an și a adăugat peste 16.000 de membri în primele luni ale pandemiei.

Piața online de asigurări de sănătate a ACA oferă, de asemenea, subvenții pentru primele de asigurare persoanelor cu venituri mai mari și, fără această lege, este probabil că mai multe persoane ar renunța să se asigure din cauza lipsei de accesibilitate. Datorită ACA, cei mai mulți dintre cei care au pierdut asigurarea sponsorizată de angajator în timpul pandemiei se califică pentru Medicaid sau pentru o asigurare de sănătate subvenționată.

Cu toate acestea, ACA nu a făcut ca asistența medicală să fie accesibilă pentru toată lumea.

Chiar dacă ACA a extins accesul la asigurarea de sănătate în New York, unii încă o consideră prea scumpă, mai ales că cele mai ieftine planuri tind să ofere cea mai proastă acoperire. Unii newyorkezi – de obicei cei care câștigă în jur de 50.000 de dolari pe an – au căzut pe ceea ce Fundația Familiei Kaiser numește „prăpastia subvențiilor”, ceea ce înseamnă că ei câștigă prea mult pentru a beneficia de asistență guvernamentală și prea puțin pentru a-și permite în mod confortabil să plătească primele chiar și pentru cele mai ieftine planuri cu cele mai mari deductibilități.

Câteva dintre persoanele care au vorbit cu Gothamist/WNYC despre asigurarea lor de sănătate în ultimul an au fost înscrise într-un plan ACA pentru că erau lucrători independenți. ACA i-a împiedicat să devină neasigurați, dar unii dintre ei au spus totuși că veniturile lor fluctuante au făcut dificil să caute și să își permită o acoperire.

Mulți dintre cei care sunt asigurați constată că sunt în continuare responsabili pentru facturi medicale supradimensionate atunci când apelează la îngrijire, fără să știe ce vor plăti din timp. Un newyorkez, a cărui poveste nu a ajuns în acoperirea PriceCheckNYC, s-a tăiat la mână și a mers la camera de urgență a spitalului Mount Sinai Morningside anul trecut, crezând că rana era mai gravă decât era de fapt. Tăietura i-a fost sigilată cu un bandaj lichid, la un preț de sub 5 dolari la CVS. Pacientul, membru al Oscar Health, a primit apoi o factură de 1.430,96 dolari.

Gothamist/WNYC a stabilit că cea mai mare parte a acestei taxe – 1.220,04 dolari – era tariful de bază pe care Oscar îl negociase pentru ca un membru să viziteze urgențele de la Mount Sinai (taxa pentru „servicii medicale” era separată). Desigur, astfel de tarife negociate sunt considerate informații confidențiale și, prin urmare, sunt ținute secrete. Lipsa de transparență este normală.

ACA a creat noi cerințe de acoperire pentru asigurătorii de sănătate, față de care New York a adăugat protecții mai mari.

Poate cea mai importantă și mai cunoscută protecție a consumatorului instituită în cadrul ACA a fost cerința ca planurile de sănătate să ofere acoperire pentru persoanele cu afecțiuni preexistente, cum ar fi diabetul sau bolile de inimă, fără a le face să plătească prime mai mari (având în vedere efectele sale potențiale pe termen lung, COVID-19 ar putea fi, de asemenea, considerată în curând o afecțiune preexistentă).

Dar ACA a instituit, de asemenea, o serie de alte cerințe de acoperire care au îmbunătățit accesul la asistență medicală și au promovat sănătatea publică. Printre acestea se numără acoperirea pentru lucruri precum controlul gratuit al nașterilor (un lucru la care administrația Trump a ciopârțit) și depistarea cancerului.

Guvernatorul Andrew Cuomo și legislativul statului au pus în aplicare măsuri de consolidare și întărire a acestor mandate în ultimii ani pentru a le proteja de o eventuală abrogare a ACA și pentru a semnala rezistența față de administrația Trump. Totuși, astfel de măsuri de siguranță au limitele lor. Deoarece legislația statală nu se aplică tuturor planurilor de sănătate, ACA ajunge totuși la mai multe persoane.

Dar mandatele de asigurare, inclusiv cele legate de COVID-19, pot avea rezultate punctuale.

În sistemul actual, în care toată lumea este acoperită de un plan de sănătate diferit, iar unele persoane sunt încă neasigurate, este dificil să se creeze standarde universale pentru accesul la asistență medicală. Mandatele de acoperire tind să vină cu avertismente, ceea ce face ca pacienților să le fie greu să își dea seama dacă factura pe care au primit-o este valabilă.

Pentru a da un exemplu din arhivele PriceCheckNYC, un screening pentru cancerul de sân este gratuit în cadrul ACA, cu excepția cazului în care include un alt test decât o mamografie. New York cere acum asigurătorilor să acopere și alte teste, dar unele planuri de sănătate nu sunt obligate să o facă, deoarece sunt guvernate de legea federală și nu de cea statală. Furnizorii de servicii medicale nu sunt obligați să le spună pacienților cât ar putea costa o procedură în avans și, dacă sunt întrebați, de multe ori nu vor ști în mod legitim.

Pentru că regulile de facturare a serviciilor medicale sunt atât de complicate, fiecare asigurător și furnizor de servicii medicale le poate interpreta în mod diferit sau le poate ignora cu totul, fără prea multe consecințe. Atunci când există o neconcordanță, aceștia au tendința de a da vina unul pe celălalt, lăsând pacientul la mijloc.

Faptul că este atât de greu de urmărit și de aplicat mandatele de asigurare a făcut din acestea un instrument relativ slab pentru a încerca să îmbunătățească accesul la asistență medicală în timpul unei crize precum pandemia COVID-19. Cu toate acestea, astfel de mandate sunt principalul instrument pe care legislatorii federali și de stat au trebuit să se bazeze, deoarece o mare parte din finanțarea pentru îngrijirea sănătății este canalizată prin intermediul asigurătorilor.

De exemplu, Cuomo a impus accesul la vizite gratuite de telesănătate la începutul pandemiei pentru a permite unui număr mai mare de persoane să primească îngrijiri fără a se deplasa de la domiciliu. Dar modul în care fiecare vizită a fost plătită fără a pune povara pe umerii pacientului a fost la latitudinea asigurătorilor și a medicilor să se descurce. Inevitabil, unii pacienți au fost totuși taxați. Rezultatele au fost la fel de pătate și în cazul legii pe care Congresul a adoptat-o pentru a oferi pacienților acces la teste gratuite pentru coronavirus.

Mulți dintre cei care au vorbit cu Gothamist/WNYC despre facturile lor de sănătate au spus că confuzia și incertitudinea inerente sistemului de sănătate îi descurajează să apeleze la asistență medicală.

ACA a creat noi surse de venit pentru spitalele care deservesc pacienți cu venituri mici.

În cadrul ACA, pacienții cu venituri mici au mai puține șanse de a fi neasigurați, ceea ce înseamnă că așa-numitele spitale „safety-net” care îi deservesc adesea sunt rambursate de asigurări pentru o mai mare parte din îngrijirile pe care le oferă. În general, ACA a îmbunătățit stabilitatea financiară a instituțiilor din rețeaua de siguranță din statele care au optat pentru extinderea accesului la Medicaid.

Dar spitalele din rețeaua de siguranță sunt în continuare dezavantajate.

În orașul New York există încă peste 500.000 de persoane care nu pot avea acces la asigurări de sănătate din cauza statutului lor de imigranți, dintre care multe se bazează pe sistemul public de spitale și pe alte instituții din rețeaua de siguranță pentru îngrijire. Între timp, pacienții care sunt asigurați prin Medicaid continuă să nu aducă la fel de multe fonduri pentru spitale ca pacienții asigurați în mod privat, deoarece Medicaid plătește tarife mai mici pentru aceeași îngrijire. În general, cu cât un spital deservește mai mulți pacienți asigurați în mod privat, cu atât este mai stabil din punct de vedere financiar și mai bine dotat cu resurse.

Aceasta înseamnă că, chiar și cu mai multe persoane asigurate în cadrul ACA, rămâne o inegalitate structurală profundă în cadrul sistemului de sănătate – un lucru care a fost afișat în plină forță în timpul pandemiei.

Lupta pentru reforma sistemului de sănătate continuă.

În ultimă instanță, ACA a făcut multe pentru a îmbunătăți acoperirea medicală și protecția consumatorilor în SUA și în New York, în special, în ultimii ani. Chiar și mulți republicani ezită să își pună greutatea în spatele unui caz care ar arunca complet ACA.

Dar există, de asemenea, o mulțime de probleme adânc înrădăcinate în sistemul de sănătate care au fost lăsate să se agraveze. Atât republicanii, cât și democrații au recunoscut necesitatea unei schimbări radicale a sistemului de sănătate, deși au în vedere strategii diferite.

Senatorul american Bernie Sanders și alți democrați progresiști au promovat Medicare pentru toți, un model care are multe variante (inclusiv o versiune statală cunoscută sub numele de New York Health Act), dar care, în forma sa cea mai pură, ar crea un singur plan de sănătate guvernamental pentru toată lumea.

Între timp, administrația Trump și legislatorii republicani, care preferă o soluție bazată pe piață, au încercat să orienteze eforturile de reformă a sistemului de sănătate către crearea unei transparențe totale a prețurilor din domeniul sănătății, o mișcare căreia spitalele și asigurătorii a se opun. Aceștia susțin că o adevărată piață a asistenței medicale le-ar da consumatorilor posibilitatea de a căuta cele mai bune prețuri și ar încuraja concurența, reducând astfel costurile (deși ceea ce s-ar întâmpla de fapt rămâne neclar).

Candidatul prezidențial democrat Joe Biden a promis pur și simplu să protejeze ACA și să o extindă, parțial prin crearea unei opțiuni de asigurare publică la care oricine ar putea opta.

Perioada următoarei audieri la Curtea Supremă privind cazul care contestă ACA va avea loc pe 10 noiembrie.

.