Diagnostic diferențial

Când un pacient vârstnic prezintă o stare confuzională tranzitorie, o pierdere inexplicabilă a conștienței sau o cădere fără o explicație clară de mediu sau medicală, trebuie luată în considerare posibilitatea unor crize convulsive29,30. Cu toate acestea, disfuncția neurologică episodică are un diagnostic diferențial larg, anumite afecțiuni fiind mult mai frecvente la vârstnici.

Tulburările care sunt uneori dificil de distins de convulsii includ:31

• sincopa
• TIA
• migraina
• tulburări de somn
• paroxismale toxice
• .anomalii metabolice
• tulburări de mișcare
• afecțiuni psihiatrice

Sincopa

Cauze potențiale
Sincopa la vârstnici este deosebit de importantă pentru a fi recunoscută deoarece devine atât mai frecventă, cât și mai potențial amenințătoare odată cu îmbătrânirea. În mod obișnuit, tensiunea arterială medie trebuie să scadă brusc și semnificativ, de obicei la mai puțin de 50 mm Hg.32 Mecanismele care pot cauza o scădere suficientă a perfuziei cerebrale pentru a produce pierderea cunoștinței și a tonusului postural care caracterizează sincopa includ:33

• o scădere inadecvată, mediată de reflexe, a frecvenței cardiace, a tonusului vascular sau ambele
• aritmii care produc scăderea debitului cardiac
• scăderea debitului cardiac din alte cauze

Cea mai frecventă manifestare a sincopei mediate de reflexe este leșinul vasovagal simplu. Acesta urmează de obicei unui stimul emoțional puternic și adesea (dar nu întotdeauna) are o componentă posturală puternică. Leșinul vasovagal este cea mai frecventă cauză de sincopă la tineri, dar poate reprezenta doar 1% până la 5% din cazuri la seniori.32 Alte cauze mediate de reflexe includ sincopa sinusului carotidian, sincopa de micțiune și defecare și sincopa în timpul și după masă.

Este esențial să se excludă aritmiile cardiace, deoarece acestea pot duce la moarte subită dacă nu sunt tratate. Atât bradicardiile, cât și tahicardiile pot duce la sincopă. Ele coexistă adesea la persoanele în vârstă.33 Ocazional, totuși, aritmiile care apar cu alterarea stării de conștiență pot fi induse de convulsii.34,35

Alte cauze potențiale de sincopă includ medicamente care duc la hipovolemie (de exemplu, diureticele), scăderea tonusului venos (de exemplu, nitrații) sau scăderea rezistenței sistemice (de exemplu, vasodilatatoarele și alte antihipertensive). Cauzele non-medicamentoase ale acestor fenomene, inclusiv pierderea de lichide și neuropatia autonomă, sunt, de asemenea, frecvente la seniori.

Sincopa poate fi, de asemenea, cauzată de o obstrucție bruscă a fluxului sanguin din cauza unui embolus pulmonar sau de o obstrucție mai cronică din cauza stenozei aortice în contextul unei cereri crescute.

Diagnostic
Dacă istoricul episoadelor include o componentă posturală, acest lucru susține diagnosticul de sincopă. (Cu toate acestea, chiar și sincopa vasovagală poate apărea în decubit dorsal cu un stimul emoțional suficient.)

Simptomele premonitorii, cum ar fi palpitațiile, căldura, diaforeza, dispariția vederii și a auzului, greața și slăbiciunea difuză susțin, de asemenea, diagnosticul de sincopă, deși toate aceste simptome pot apărea, de asemenea, în timpul aurelor de convulsii parțiale. În sincopă, acestea au adesea un debut mai gradual, iar greața asociată cu sincopa nu are de obicei componenta ascendentă care este atât de frecventă în cazul convulsiilor de origine temporală mezială. Paloarea este mai des observată în cazul sincopei, dar poate apărea și în timpul convulsiilor limbice.

În sincopa pot apărea înțepeniri difuze sau mișcări clonice sincere, în special dacă persoana este menținută în poziția cu capul în sus.36 Cu rare excepții, sincopa convulsivă nu reprezintă o criză electrică corticală, ci apare cu depresie corticală, manifestată de obicei pe EEG prin aplatizarea difuză.37 Eliberarea mecanismelor trunchiului cerebral de la inhibiția corticală este mecanismul ipotetic.

În comparație cu o criză tonico-clonică generalizată, sincopa convulsivă este de obicei urmată de puțină sau deloc confuzie sau somnolență. Incontinența urinară și mușcătura de limbă apar rar.

Examinarea fizică trebuie să pună accentul pe caracteristicile cardiovasculare. Semnele vitale ortostatice sunt uneori revelatoare. Testele auxiliare demne de luat în considerare includ:38

• ECG (electrocardiogramă)
• monitorizare ECG ambulatorie (Holter)
• ecocardiografie
• tilt.table testing (în anumite cazuri)
• studii electrofiziologice cardiace (în anumite cazuri)

ATIA

ATIA (atacuri ischemice tranzitorii) sunt importante de recunoscut datorită impactului pe care tratamentul le poate avea asupra riscului de accident vascular cerebral și infarct miocardic viitor.39,40 Deși ischemia produce, în general, „simptome negative”, cum ar fi slăbiciunea sau pierderea vederii, mai degrabă decât „simptome pozitive”, cum ar fi rigiditatea, tremuratul sau halucinațiile vizuale, există multe excepții.

Printre cele mai dramatice sunt așa-numitele AIT cu tremurături ale membrelor asociate cu boala carotidiană severă contralaterală față de piciorul, brațul sau ambele implicate.39,41 Acestea sunt rareori bilaterale. Fața și cogniția sunt cruțate. Durata lor poate fi de la câteva secunde la câteva minute, asemănătoare cu cea a crizelor, dar, spre deosebire de crizele motorii, aceste AIT sunt în mod constant posturale și răspund mai degrabă la endarterectomie decât la medicamente antiepileptice (AED).

În schimb, crizele convulsive manifestate prin inhibiție motorie, pierderea vederii și afazie cu conștiința păstrată sunt rare, dar bine documentate. Poate fi dificil să le distingem de AIT, dar EEG-ul este neprețuit în confirmarea originii lor epileptice42,43.

Caracteristicile anamnezei care susțin un diagnostic de AIT includ:

• constatarea simptomelor în concordanță cu ischemia fie în circulația anterioară sau posterioară, fie într-o distribuție „lacunară”
• boală vasculară anterioară sau factori de risc cunoscuți
• rezoluție mult mai lentă decât în cazul crizelor epileptice (durată de până la câteva ore)

Examinarea neurologică în timpul simptomelor confirmă de obicei o distribuție vasculară. Pot fi prezente vânătăi.

Studiile vasculare și cardiace pot confirma o localizare sau un mecanism suspectat.

Studiile de neuroimagistică pot fi extrem de utile pentru a arăta dovezi fie ale unor insulte vasculare anterioare, fie ale unei leziuni active corespunzătoare simptomelor actuale. Cu toate acestea, un infarct plasat în mod corespunzător ar putea, de asemenea, să furnizeze substratul pentru crize convulsive. EEG-ul poate fi util și diagnostic dacă este înregistrat ictal.

Migraina

Migraina poate fi dificil de distins de epilepsie, iar cele două procese pot coexista. Migrena este mai frecventă la adulții mai tineri decât la adulții mai în vârstă, dar migrena poate să apară mai des fără cefalee la vârstnici.44,45

Aura migrenoasă, cum ar fi scotomatele scintilante, hemianopia sau orbirea monoculară, poate fi confundată mai ușor cu AIT decât cu crizele epileptice. Cu toate acestea, simptomele „migrenei bazilare” pot include alterarea stării de conștiență, precum și vertij, ataxie și tulburări vizuale.45 Aceasta poate mima o criză sau un status epileptic nonconvulsiv.

Tulburări de somn

Apneea obstructivă a somnului este frecventă la vârstnici, afectând 5% până la 10% sau mai mult din vârstnici.46 Aritmiile cardiace nocturne pot crește riscul de ischemie cardiacă sau cerebrală și de moarte subită. Cea mai frecventă consecință a apneei de somn este somnolența diurnă excesivă, care poate afecta foarte mult funcționarea. Somnolența se poate manifesta uneori sub forma unor „microsomnolențe”, perioade scurte de lipsă de reacție care pot fi confundate cu crizele parțiale. Rareori, confuzia intermitentă sau chiar demența aparentă pot rezulta din somnolența excesivă.

Alte cauze ale somnului nocturn deficitar, cum ar fi sindromul mișcărilor periodice ale membrelor, pot avea manifestări diurne similare.46 Ocazional, mișcările membrelor în sine pot fi confundate cu o activitate convulsivă. De obicei, ele sunt ușor de distins, deoarece apar ca mișcări susținute de 0,5 până la 5 secunde la intervale de 20 până la 60 de secunde, mai degrabă decât într-un model rapid, ritmic.

Somnambulismul și teroarea nocturnă, parasomniile clasice ale somnului cu unde lente, pot fi confundate cu crizele, dar sunt rare la vârste înaintate.46,47

Enurezisul nocturn, care ridică posibilitatea unei convulsii nocturne, poate apărea la vârstnici din cauza unei infecții a tractului urinar sau a unei alte cauze urologice. De obicei, însă, este prezentă și incontinența diurnă.

Sindromul narcolepsie-cataplexie se prezintă, în general, la începutul vârstei adulte, deși poate fi diagnosticat abia mai târziu. Cu toate acestea, apneea obstructivă a somnului, care poate coexista cu narcolepsia, este o cauză mult mai frecventă de somnolență diurnă la vârstnici.

Accidentele de „distonie nocturnă paroxistică” sunt susceptibile de a reprezenta convulsii ale lobului frontal.46

Dezordinea comportamentală a somnului cu mișcări rapide ale ochilor (REM) este o parasomnie recunoscută recent, care apare cel mai frecvent la bărbații vârstnici. Ea constă în treziri bruște din somnul REM care sunt imediat urmate de un comportament complex și adesea violent (uneori aparent dirijat), deși pacientul nu răspunde și este amnezic pentru aceste perioade. Există un risc semnificativ de rănire a pacientului sau a partenerului de pat. Aceste comportamente sunt adesea interpretate ca activitate defensivă legată de visare, cu pierderea atoniei somatice care este prezentă în mod normal în timpul somnului REM și al visării. Aceste episoade sunt ușor de interpretat greșit ca fiind crize parțiale complexe sau agitație postictală.47

Polisomnografia este esențială pentru diagnosticarea apneei de somn, a mișcărilor periodice ale membrelor și a parasomniilor. În majoritatea laboratoarelor este posibil să se efectueze o înregistrare EEG mai completă decât minimul necesar pentru stadializarea somnului, iar acest lucru trebuie făcut atunci când se iau în considerare crizele nocturne.

Testul de latență multiplă a somnului este un mijloc de cuantificare a somnolenței diurne. Este esențial în diagnosticarea narcolepsiei și poate fi util în evaluarea efectelor altor tulburări de somn asupra vigilenței diurne.

Dezordini toxice-metabolice

Majoritatea tulburărilor toxice-metabolice produc o stare confuzională de lungă durată care nu sugerează cu tărie o criză izolată, deși trebuie luate în considerare statusul epileptic nonconvulsiv48-50 sau o stare postictală prelungită. Tabloul poate fi confundat cu mioclonusul, care poate apărea în multe tulburări electrolitice, intoxicații, uremie și septicemie.

EEG-ul poate arăta o activitate ascuțită, deși de obicei nu sunt vârfuri franc și nu există un focar dominant, cu excepția cazului în care există o boală focală preexistentă. Modelul de unde trifazice, cel mai puternic asociat cu encefalopatia hepatică, este, de asemenea, adesea observat în uremie. comă postanoxică și alte encefalopatii. Uneori, acest tipar poate fi dificil de distins de complexele generalizate de undă ascuțită-lentă sau chiar de complexe de vârfuri de undă francă ale statusului epileptic generalizat neconvulsiv, care ar putea semăna din punct de vedere clinic și cu o encefalopatie metabolică.51

În cazurile îndoielnice, infuzia de benzodiazepine poate fi utilă dacă atât EEG-ul cât și pacientul se ameliorează, deși acest test nu este întotdeauna ușor de interpretat în practică.

Manifestările clinice ale anomaliilor glicemiei, în special hipoglicemia la pacienții care iau insulină sau agenți hipoglicemianți, pot fi scurte. În mod obișnuit, pacientul prezintă anxietate, tremor, transpirație și tahicardie, în concordanță cu activarea sistemului nervos simpatic, dar uneori pot apărea pierderi de cunoștință și chiar adevărate crize convulsive. Hiperglicemia necetotică poate provoca mioclonii focale și adevărate convulsii focale sau generalizate, la fel ca și uremia.

Tulburări de mișcare

Tulburările de mișcare pot fi confundate cu convulsiile motorii. Caracteristicile tulburărilor de mișcare includ:

• conștiență păstrată
• de obicei bilaterală
• în general nu sunt episodice, deși pot crește și descrește

Dozele mari de AED pot produce de fapt tulburări de mișcare la unii pacienți. De exemplu, valproatul cauzează în mod obișnuit un tremor legat de doză, iar fenitoina produce rareori distonie.

Tulburări psihiatrice

Deși tulburările psihiatrice, în special depresia, sunt frecvente la vârstnici, crizele psihogene non-pileptice nou-începute sunt probabil rare. Totuși, acest lucru nu a fost studiat cu atenție.

Înainte de a pune acest diagnostic, excludeți evenimentele fiziologice nepileptice, cum ar fi cele descrise mai sus. Folosiți monitorizarea video-EEG pentru a căuta modificări EEG ictale sau postictale.52 Verificați dacă evenimentele nu seamănă cu tipurile de crize în timpul cărora o înregistrare EEG de suprafață negativă este obișnuită, cum ar fi crizele parțiale simple sau crizele de lob frontal. Inducerea placebo poate avea, de asemenea, un loc în diagnostic.

Adaptat din: Bromfield EB. Epilepsia și persoanele în vârstă. În: V: Schachter SC, Schomer DL, eds. The comprehensive evaluation and treatment of epilepsy. San Diego, CA: Academic Press; 1997. p. 233-254.
Cu permisiunea Elsevier (www.elsevier.com).