Introducere

O îmbătrânire a populației și progresele în tratamentele pentru boala cardiacă ischemică, accidentul vascular cerebral și hipertensiunea arterială au dus la o epidemie de insuficiență cardiacă (IC) în ultimele 2 decenii.1 Tot mai mulți pacienți îmbătrânesc cu IC, dar datele pentru pacienții cu vârsta de 80 de ani și peste sunt limitate.2,3 Cercetările anterioare definesc pacienții vârstnici cu IC ca având vârsta de 65 de ani și peste,4,5 în timp ce, în realitate, vârsta medie la diagnosticare este de peste 75 de ani și se apropie de 80 de ani în populația Medicare.2,6 În plus, studiile randomizate și controlate înrolează rareori pacienți foarte vârstnici.6,7 Acești factori au dus la o înțelegere limitată a prognosticului și a tratamentului pentru cei mai vârstnici pacienți cu IC.

Perspectivă clinică la p 307

Studiile care se concentrează pe pacienții foarte vârstnici cu IC sunt limitate la cohorte europene. Euro Heart Failure Survey, de exemplu, a arătat diferențe clinice importante în rândul octogenarilor cu IC în comparație cu pacienții mai tineri. În plus, grupul de vârstă mai înaintată a avut rate diferite de mortalitate și de reospitalizare.8 Lipsesc studii similare în rândul populațiilor din SUA și, având în vedere structura diferită a sistemului nostru de asistență medicală și compoziția populației noastre, este plauzibil ca rezultatele să fie diferite față de cohortele europene.

Procentul de pacienți cu IC foarte vârstnici va crește pe măsură ce populația îmbătrânește, subliniind necesitatea unor investigații care să se concentreze asupra celor mai vârstnici pacienți. Scopul acestui studiu a fost de a descrie caracteristicile pacienților foarte vârstnici, definiți ca având vârsta de 80 de ani și peste, cu o primă spitalizare pentru IC. De asemenea, am evaluat diferențele de rezultate în cadrul populației foarte vârstnice și tendințele temporale după prima spitalizare cu IC.

Metode

Am folosit date din Baza de date națională de îngrijire a pacienților din cadrul Veteran’s Administration (VA). Pacienții au fost incluși dacă aveau vârsta de 80 de ani sau mai mult și au avut cel puțin 1 spitalizare cu un diagnostic primar la externare de IC între 1999 și 2008 (Clasificarea Internațională a Bolilor 428, 429.3, 402.01, 402.11, 402.91, 425.xx). Au fost incluse spitalizările în unități care nu aparțin VA, dar care au fost plătite de VA. Prima internare a fost utilizată ca dată index pentru cei cu mai mult de o internare în această perioadă de timp. Pacienții au fost clasificați în grupe de vârstă (80 până la 84 de ani, 85 până la 89 de ani și 90 de ani și mai mult) pentru a permite comparații în cadrul cohortei de pacienți foarte vârstnici.

Comorbiditățile anterioare au fost incluse dacă au apărut ca coduri ICD9 primare sau secundare în timpul unei spitalizări sau în cel puțin 2 întâlniri în ambulatoriu în timpul anului anterior internării index. Afecțiunile comorbide au fost identificate utilizând codurile de diagnostic ICD-9-CM ale indicelui de comorbiditate Charleson.9 Comorbiditățile suplimentare evaluate, dar neincluse în index, au fost fibrilația atrială sau flutterul (ICD 427.3), hipertensiunea arterială (ICD9 401 până la 405), boala cardiacă ischemică (ICD9 410 până la 414) și depresia (ICD9 300.4, 301.12, 309, 311).

Am calculat rata incidentă de IC prin împărțirea numărului de internări unice de IC la numărul total de pacienți care au primit îngrijire în VA pentru fiecare grupă de vârstă și an. Rezultatele de interes au fost decesul în timpul admiterii indexate, mortalitatea din toate cauzele în termen de 30 de zile, 90 de zile și 1 an de la admiterea indexată, readmisii din toate cauzele și din HF în termen de 30 de zile de la admiterea indexată și locul de externare de la admiterea indexată. Am examinat modificările acestor rezultate în funcție de grupa de vârstă și anul spitalizării index. În plus, am analizat rezultatele pentru veteranii de culoare în comparație cu întreaga cohortă pentru a evalua diferențele în funcție de rasă / etnie. Readmisii au fost numărate de la data externării de la internarea index, iar noi am exclus datele privind mortalitatea de 1 an pentru 2008 din cauza urmăririi incomplete. Posibilele locații de externare au fost căminele de bătrâni, alte spitale, pensiuni, hospice sau acasă. Pentru a determina supraviețuirea, au fost utilizate fișierul de deces al VA’s Beneficiary Identification Records Locator Subsystem și Social Security Death Index.

Am determinat cotele de șanse ajustate pentru mortalitate și readmisie pentru diferite grupe de vârstă folosind ecuații de estimare generalizate care au controlat datele demografice, diagnosticul anterior, comorbiditățile prezente în timpul admiterii conform indicelui Charleson și gruparea pacienților în cadrul unităților.

Analiza statistică a fost efectuată folosind software-ul SAS 9.2. Am folosit ANOVA (variabile continue) și testele χ2 (variabile categorice) pentru a compara caracteristicile de bază și rezultatele între grupurile de vârstă. Un test pentru tendință a fost utilizat pentru a evalua modificările rezultatelor în funcție de anul de spitalizare index. Având în vedere că am făcut 13 comparații univariate, o valoare mai strictă a probabilității de 2 fețe de <0,004 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic pentru analiza univariată.

Rezultate

Între 1999 și 2008, 21 397 de veterani cu vârsta de 80 de ani și mai mult au avut cel puțin 1 internare pentru IC în sistemul VA. Pacienții cu vârste cuprinse între 80 și 84 de ani au reprezentat 62,9% din cohorta de pacienți foarte vârstnici, în timp ce cei cu vârste mai mari de 90 de ani au reprezentat 8,1% din cohortă. Ratele de admitere au atins un maxim în 2005 și 2006 pentru persoanele cu vârste cuprinse între 80 și 89 de ani, în timp ce ratele pentru cei de 90 de ani și mai mult par să fie în creștere (figura 1). Grupul de vârstă mai înaintată a avut o povară mai mică a afecțiunilor comorbide în comparație cu grupul cel mai tânăr (indicele de comorbiditate Charleson, 1,53 față de 1,83; P<0,001). Am observat o scădere în trepte a prevalenței bolii cardiace ischemice, a diabetului și a bolii pulmonare cronice odată cu creșterea grupului de vârstă. În schimb, boala renală și fibrilația atrială/flutterul au fost mai frecvente în rândul celor mai în vârstă de 90 de ani (tabelul 1).

Ratele de mortalitate în timpul internării index, la 30 de zile și la 1 an au fost cele mai ridicate pentru veteranii cu vârsta de 90 de ani și peste (tabelul 2). În această grupă de vârstă mai înaintată, 8,5% au decedat în timpul admiterii index, 14,0% au decedat în decurs de 30 de zile și 45,9% au decedat în decurs de 1 an. Rata mortalității la un an pentru veteranii de culoare (n=2612) a fost ușor mai bună decât mortalitatea la 1 an pentru întreaga cohortă: 35,0% față de 37,1%.

Mortalitatea la 30 de zile a scăzut semnificativ în timp pentru întreaga cohortă, de la 14,4% în 1999 la 7,3% în 2008 (P<0,001). Scăderea a fost cea mai mare pentru veteranii cu vârste de 90 ani și peste, de la 21% în 1999 la 10% în 2008 (Figura 2). Mortalitatea la treizeci de zile a scăzut cu 6,7% pentru pacienții cu vârste cuprinse între 80 și 84 de ani și cu 7,2% pentru pacienții cu vârste cuprinse între 85 și 89 de ani. Rata generală a mortalității la 1 an a scăzut semnificativ pe parcursul perioadei de studiu, de la 48,8% în 1999 la 27,2% în 2007 (P<0,001). Rata mortalității a scăzut cu 26% pentru pacienții cu vârste de 90 de ani și peste, 23,2% pentru cei cu vârste cuprinse între 80 și 84 de ani și 19,2% pentru cei cu vârste cuprinse între 85 și 89 de ani (figura 3).

Readmisiile din toate cauzele și din IC în decurs de 30 și 90 de zile au fost frecvente, variind între 16% și 25% pentru diferitele grupe de vârstă (tabelul 2). Readmisii HF în termen de 30 de zile au scăzut ușor, dar nesemnificativ în timpul perioadei de studiu și au fost foarte variabile (figura 4). În 2008, 16,7% din totalul pacienților au fost readmiși în termen de 30 de zile din orice cauză. Readmisii din toate cauzele în termen de 30 de zile au fost similare la toate grupele de vârstă și nu au fost semnificativ diferite pentru diferite perioade de timp (Figura 5).

După ajustarea pentru datele demografice ale pacienților, diagnosticele anterioare și comorbiditățile în timpul admiterii, rata mortalității la 1 an a fost mai mare pentru cei cu vârste de 90 de ani și mai mult (raportul de șanse , 1,85; interval de încredere de 95% , 1,64 până la 2,09) și cei cu vârste cuprinse între 85 și 89 de ani (OR, 1,35; IC 95%, 1,26 până la 1,46) în comparație cu cei cu vârste cuprinse între 80 și 84 de ani. Nu a existat nicio diferență semnificativă de vârstă în ceea ce privește readmisia ajustată de 30 de zile din toate cauzele în funcție de grupa de vârstă (OR, 0,91; IC 95%, 0,76 până la 1,09 pentru veteranii cu vârste de 90 de ani și peste; OR, 1,04; IC 95%, 0,95 până la 1,14 pentru cei cu vârste cuprinse între 85 și 89 de ani, comparativ cu cei cu vârste cuprinse între 80 și 85 de ani). De asemenea, nu am constatat nicio diferență în ceea ce privește șansele de a fi readmis cu un diagnostic primar de IC în funcție de grupa de vârstă (OR, 1,06; IC 95%, 0,82 la 1.36 pentru veteranii cu vârste de 90 de ani și peste; OR, 1,09; 95% CI, 0,96 până la 1,25 pentru persoanele cu vârste cuprinse între 85 și 89 de ani, comparativ cu cele cu vârste cuprinse între 80 și 85 de ani).

Pentru întreaga perioadă de studiu, 80% până la 90% dintre pacienți au fost externați în comunitate, mai degrabă decât în cămine de bătrâni sau în centre de îngrijire primară la domiciliu. Proporția de externări din comunitate a rămas stabilă, variind între 85,9% și 89,3% în timpul perioadei de studiu (P=0,72). Cei mai vârstnici pacienți, cu vârsta de 90 de ani și mai mult, au avut mai puține șanse de a fi externați în comunitate în comparație cu pacienții cu vârste cuprinse între 80 și 84 de ani (84,0% față de 88,9%, P<0,001) pe întreaga perioadă de studiu.

Discuție

Această investigație este prima care descrie rezultatele pe termen lung la o cohortă mare de pacienți cu IC foarte vârstnici din Statele Unite. Am constatat că ratele mortalității s-au îmbunătățit pe parcursul perioadei de studiu. Readmisii HF s-au îmbunătățit, de asemenea, dar ratele de readmisie pentru toate cauzele au rămas ridicate, fără o tendință specială în timp. După controlul demografic și al comorbidităților, mortalitatea la 1 an a fost mai mare în grupele de vârstă mai înaintată, dar readmisia nu a fost diferită între grupele de vârstă.

Mortalitatea la 30 de zile a scăzut în timpul perioadei de studiu pentru toate grupele de vârstă, în concordanță cu tendințele observate la veteranii mai tineri, precum și la beneficiarii Medicare.10,11 Cu toate acestea, gradul de îmbunătățire pentru cohorta noastră VA foarte în vârstă a fost mai mare decât pentru pacienții Medicare. Bueno et al11 au raportat o scădere de 1,1% a mortalității de 30 de zile din 1999 până în 2006 în rândul beneficiarilor Medicare cu vârste de 65 de ani și peste; noi am constatat o scădere de 7,1% a mortalității de 30 de zile pentru toți pacienții foarte vârstnici în timpul perioadei de studiu și o scădere de 10% a mortalității de 30 de zile pentru pacienții cu vârste de 90 de ani și peste. Mortalitatea la un an în rândul cohortei noastre foarte vârstnice a fost, de asemenea, comparabilă cu cea a pacienților Medicare; cu toate acestea, am observat o îmbunătățire mai mare în timp.12

Survivor bias poate explica rezultatele îmbunătățite pe care le-am găsit la pacienții noștri în comparație cu populațiile Medicare mai tinere. Pacienții noștri par mai sănătoși decât pacienții din registrele de IC, cum ar fi Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) și Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE).13,14 Pacienții care au prima internare pentru IC la vârste foarte înaintate pot fi mai sănătoși, cu etiologii de IC mai benigne, și este posibil să aibă rezultate mai bune.

Modificările în modelele de gestionare a IC pot fi contribuit la îmbunătățirea favorabilă a mortalității observată în această analiză. Accentul pus pe măsurile de performanță a dus la o utilizare sporită a terapiilor bazate pe dovezi pentru IC sistolică în multe medii de furnizori.13,15 La sfârșitul anilor 1990, subutilizarea marcată a acestor terapii pentru pacienții cu vârsta de peste 80 de ani, în comparație cu pacienții mai tineri, a creat o oportunitate mai mare de îmbunătățire în anii 2000 pentru acest grup de vârstă foarte în vârstă.8,15,16

La sfârșitul anilor 1990, VA și-a restructurat sistemul de furnizare a serviciilor pentru a oferi îngrijire în cadrul rețelelor de servicii integrate pentru veterani, sau VISN, care au promovat utilizarea eficientă a resurselor puse în comun și continuitatea îngrijirii.17 Această structură a încurajat, de asemenea, integrarea verticală a îngrijirii pe parcursul întregului episod de îngrijire acută, nu doar întâlnirea în spital. În aceeași perioadă de timp, VA a întreprins eforturi majore de îmbunătățire a calității, care au inclus fișe medicale electronice, o nouă infrastructură, inclusiv facilități de cateterism cardiac, programe de asigurare a calității și audituri sistematice ale fișelor medicale.18-20 Pentru bolile cardiace, aceste eforturi au dus la scăderea ratelor de mortalitate după infarctul miocardic acut21 , precum și la o mai bună respectare a terapiilor eficiente.22 Pacienții cu IC par să fi beneficiat și ei de aceste inițiative privind calitatea și sistemul de furnizare.

În mod normal, s-ar dori să se compare rezultatele noastre cu alte studii efectuate pe pacienți foarte vârstnici. În timp ce studiile privind pacienții cu IC foarte vârstnici sunt limitate pentru o populație din SUA, Euro HF Survey oferă un grup de vârstă similar pentru comparație. În cohorta europeană, mortalitatea în spital a fost de 10,7% (comparativ cu rata noastră de 6,7%), iar mortalitatea la 1 an a fost de 28,4% (comparativ cu rata noastră de 37,1%).8 S-ar putea atribui aceste mici diferențe unei utilizări mai agresive a serviciilor de îngrijire critică în Statele Unite23 sau unei proporții mai mari de femei, cu o speranță de viață mai mare, în cohorta europeană.

Registrele ADHERE și OPTIMIZE permit compararea cu alte grupe de vârstă admise pentru IC, inclusiv cu cei cu vârsta mai mică de 65 de ani. Rata mortalității în timpul admiterii indexului în ADHERE a fost de 3,2% în 2004 (comparativ cu 6,5% în analiza noastră)13; mortalitatea după externare la 60 până la 90 de zile în OPTIMIZE a fost de 8,6% (comparativ cu 10,2% pentru mortalitatea la 30 de zile în analiza noastră).14 Sunt de așteptat rezultate mai bune în aceste cohorte, având în vedere distribuțiile de vârstă mai tinere și proporția mai mare de pacienți de sex feminin.

Ratele de readmisie în 30 de zile din toate cauzele au rămas stabile în timpul perioadei de studiu pentru toate grupele de vârstă foarte înaintate; aceste rate sunt comparabile cu readmisiile din toate cauzele pentru veteranii cu vârsta de 65 de ani și mai mult.10 Pacienții Medicare, pentru comparație, au înregistrat, de asemenea, o stagnare a readmisiei în 30 de zile din toate cauzele în ultimii ani, cu ușoare creșteri în ultimul deceniu.11,12,24

Ratele de readmisie din toate cauzele stagnante evidențiază necesitatea de a se concentra asupra afecțiunilor noncardiace în timpul spitalizărilor pentru IC în rândul persoanelor în vârstă. Curtis et al12 au constatat că printre cauzele non-HF de readmisie se numără pneumonia, insuficiența renală și boala pulmonară obstructivă cronică, afecțiuni care pot fi prevenite. De exemplu, există dovezi care sugerează că antagoniștii neselectivi ai receptorilor β pot agrava boala pulmonară obstructivă cronică25 și că pacienții vârstnici pot fi mai predispuși la efecte secundare după inițierea terapiilor pentru IC sistolică.26,27 Furnizorii de asistență medicală ar putea fi capabili să prevină anumite readmisii non-cardiace printr-o selecție atentă a medicamentelor și o monitorizare atentă. În plus, pacienții vârstnici prezintă un risc crescut de infecții nosocomiale; măsurile simple de igienă și precauțiile de aspirație pot reduce readmisia cauzată de pneumonie.28

Am constatat că >80% dintre pacienți au fost externați la domiciliu, în timp ce aproximativ doar 50% dintre pacienții cu IC din Medicare au fost externați la domiciliu.11,15 Pacienții noștri foarte vârstnici au mai puține afecțiuni comorbide decât populațiile mai tinere, ceea ce poate explica discrepanța. În plus, sistemul de plată al VA utilizează aceleași fonduri pentru a plăti îngrijirea acută și cea postacută, creând un stimulent pentru a trimite pacienții acasă. Pe de altă parte, plățile Medicare pentru îngrijirea acută și cea postacurentă nu sunt legate, iar furnizorii de servicii medicale pot fi mai înclinați să trimită pacienții în centre de îngrijire calificată. Proiectul de lege privind reforma sistemului de sănătate adoptat recent ar putea schimba această dinamică prin utilizarea unor sisteme de plăți grupate care ar putea încuraja furnizorii Medicare să externeze pacienții la domiciliu.29 În cele din urmă, nu se poate exclude posibilitatea ca veteranii să aibă preferințe diferite în materie de îngrijire a sănătății și să refuze îngrijirea la domiciliu.

Limitări

Studiul nostru are mai multe limitări metodologice. Proporția ridicată de bărbați în populația VA limitează aplicabilitatea constatărilor noastre la femei. De asemenea, am folosit spitalizările pentru a identifica evenimentele incidente de IC, iar tendințele rezultatelor pentru pacienții tratați în întregime în ambulatoriu pot fi diferite. Datele administrative au limitări, deoarece nu permit determinarea severității bolii și a stării simptomatice, cum ar fi clasa New York Heart Association. Rasa/etnia a lipsit pentru 4966 de veterani, ceea ce limitează concluziile din analiza stratificată pe rasă/etnie.

Pe parcursul perioadei de studiu, numărul mediu de evenimente incidente de IC pentru grupul celor mai în vârstă (vârste de 90 de ani și peste) a fost de 325 pe an, comparativ cu 1948 pentru grupurile de vârste mai tinere (vârste cuprinse între 80 și 89 de ani). Deși am observat modificări ale incidenței și rezultatelor între 1999 și 2008 la cei mai vârstnici pacienți, aceste estimări sunt incerte din cauza numărului mic de cazuri.

Veteranii în vârstă sunt, de asemenea, eligibili pentru Medicare și, prin urmare, ar fi putut fi internați pentru IC în afara VA. Este mai probabil ca îngrijirea duală să fi scăzut în timp, mai degrabă decât să fi crescut, având în vedere recesiunea economică. Dacă acesta este cazul, studiul nostru subestimează evenimentele din primii ani și este mai precis în anii următori, ceea ce sugerează că tendințele de îmbunătățire pot fi mai puternice decât cele raportate aici. În cele din urmă, nu au fost disponibile informații despre funcția ventriculară stângă, astfel încât nu am putut caracteriza populația în această privință.

Concluzii

În anii următori, ne putem aștepta la o creștere a internărilor pentru IC într-o populație îmbătrânită.30 Investigația noastră oferă noi informații despre caracteristicile și rezultatele pentru cei mai vârstnici pacienți cu IC din Statele Unite și indică domenii pentru cercetări viitoare. Conform proiecției recensământului din Statele Unite, până în 2050, peste 15% din populație va avea vârsta de 65 de ani și peste și 5% din populație va avea vârsta de 85 de ani și peste; în cifre absolute, peste 20 de milioane de americani vor avea peste 85 de ani.31 Deși supraviețuirea la IC se îmbunătățește, ratele de readmisie stagnează și rămân ridicate indiferent de vârstă. Această constatare evidențiază provocarea de a identifica intervențiile de reducere a readmisiei care se datorează adesea unor afecțiuni necardiace, în special în lumina modificărilor iminente ale rambursării Medicare pentru readmisii de 30 de zile.29 Sunt justificate viitoarele investigații privind delimitarea predictorilor de rezultat și identificarea unui tratament eficient al pacienților cu IC foarte vârstnici.

Surse de finanțare

Acest studiu a fost susținut prin granturi de la Veteran’s Affairs Health Services Research Development Office, (CHF QUERI-04-326). Opiniile exprimate sunt cele ale autorilor și nu neapărat cele ale Departamentului de Afaceri ale Veteranilor sau ale altor organizații afiliate. Dr. Shah este susținut de granturi de la American Heart Association Pharmaceutical Round Table și de Stanford NIH/NCRR CTSA, grant KL2 RR025743.

Disponibilități

Niciuna.

Notele de subsol

.