Letter to the Editor:

La redacție:

Am avut o problemă cu un ICD în urmă cu câteva săptămâni, care ne-a luat prin surprindere. M-am gândit că ar putea fi de interes pentru dvs. și pentru cititorii dvs.

Procedura a fost o reducere deschisă și fixare internă (ORIF) a humerusului proximal stâng (în esență umărul) în poziția de scaun de plajă. Anestezistul a plasat magnetul peste ICD St Jude în modul nostru obișnuit (centrat peste ICD). ICD-ul se afla în poziția subclaviculară stângă, la aproximativ 15 cm de câmpul chirurgical. ICD-ul St Jude nu emite un ton sau o vibrație atunci când magnetul a intrat în contact, astfel încât nu există nicio modalitate de a ști cu siguranță că a fost plasat corect.

La începutul cazului, în timpul unei curse lungi de cauterizare, ICD-ul s-a declanșat, în ciuda faptului că pacientul nu avea un ritm șocabil și magnetul a fost plasat în siguranță peste ICD. În urma investigațiilor, am aflat că plasarea corectă a magnetului pentru a opri ICD-ul St Jude este ușor diferită față de aproape toate celelalte modele de ICD. Spun „aproape toate” deoarece, în timpul investigației mele, am aflat că modelul Boston Scientific „EMBLEM” are aceeași cerință.

Pentru aceste modele, magnetul trebuie plasat astfel încât arcul metalic al magnetului să fie centrat pe centrul corpului ICD, cu „gaura de gogoașă” a magnetului ușor descentrată. Mi s-a spus că arcul emite mai multă forță magnetică decât centrul. O referință excelentă este articolul de recenzie din 2011 „Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” (Dr. Benzy Padanilam, al nostru, este coautor).1

Două lucruri m-au frapat în timpul acestei investigații. În primul rând, nu toți reprezentanții St Jude erau la curent cu aceste sugestii de amplasare a magneților. În al doilea rând, nu există nicio mențiune despre această idiosincrasie în cea mai recentă (2011) Declarație de consens HRS/ASA privind managementul perioperator al pacienților cu ICD/PM.

Mulțumesc.

Robert Addleman, MD Chief of Anesthesia Chair, Department of Anesthesiology St. Vincent Indianapolis

Reference

1. Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Aplicații clinice ale magneților pe dispozitivele de gestionare a ritmului cardiac. Europace. 2011;13:1222-30.

Dragă Dr. Addleman,

Ați prezentat un caz interesant al unui pacient supus unei ORIF a humerusului proximal stâng în poziția de șezlong cu un generator ICD St. Jude ipsilateral care s-a declanșat în timpul unei perioade prelungite de electrocauterizare. Acest caz merită discutat pentru a examina posibilele cauze ale declanșării necorespunzătoare a ICD. Prin termenul „declanșare necorespunzătoare”, mă refer la interferența electromagnetică, cum ar fi electrocauterizarea, care este interpretată de ICD ca fiind o tahiaritmie care atinge pragul pentru terapia tahiaritmiei și, ulterior, livrează un șoc calculat.

Să presupunem că o verificare a dispozitivului nu a relevat nicio defecțiune a ICD, cel mai probabil motivul pentru care ICD a livrat o terapie antitahicardică necorespunzătoare este că magnetul a pierdut contactul cu generatorul ICD, indiferent dacă magnetul a fost inițial centrat pe generator sau descentrat. În cazul unei fracturi de humerus la un pacient cu un ICD ipsilateral, mușchii toracici din jurul generatorului sunt în continuitate cu umărul. Mișcarea pielii sau a mușchilor care acoperă generatorul în timpul manipulării brațului ipsilateral ar putea duce la pierderea contactului magnetului cu generatorul ICD. Poziția non-supinată crește și mai mult probabilitatea de dezangajare a magnetului cu generatorul ICD.

Nu s-a menționat în raport dacă funcția magnetului a fost sau nu dezactivată în dispozitivul pacientului. Unii producători permit ca dispozitivul să fie programat pentru a nu avea un răspuns tipic la plasarea magnetului. În cazul dispozitivelor St. Jude, răspunsul magnetului poate fi dezactivat, ceea ce înseamnă că aplicarea magnetului nu va suspenda terapia antitahicardică. Prin urmare, un furnizor care nu știa că funcția magnetului a fost programată „off” ar putea plasa un magnet peste dispozitiv crezând că acesta va suspenda detectarea tahiaritmiei; cu toate acestea, atunci când răspunsul magnetului este programat „off”, un magnet nu va suspenda terapia tahiaritmiei. Pentru a determina dacă funcția magnetului a fost dezactivată, dispozitivul trebuie fie interogat cu ajutorul unui programator, fie confirmat cu registrul de dispozitive al producătorului, fie confirmat cu medicul care gestionează în mod normal dispozitivul pacientului.

Un alt factor în angajarea magnetului este dimensiunea pacientului. Locația exactă a generatorului ICD poate fi dificil de stabilit la un pacient foarte obez cu plasare submusculară a generatorului. Uneori, chiar și atunci când generatorul este localizat, poate fi necesar să se aplice un al doilea magnet pe pielea suprapusă pentru a obține efectul așteptat al magnetului asupra ICD. Plasarea inițială centrală deasupra dispozitivului St. Jude, mai degrabă decât descentrată, este probabil cea mai puțin probabilă cauză a declanșării necorespunzătoare a ICD în acest caz. Un magnet inelar este de obicei de cel puțin 90 gauss, în timp ce un câmp mai mare de 5-10 gauss este considerat suficient de puternic pentru a afecta funcționarea dispozitivului. Deși plasarea descentrată a magnetului pe un dispozitiv St. Jude este recomandată de documentele companiei, puterea magnetului inelar al producătorului este suficient de puternică pentru a asigura funcționalitatea așteptată a magnetului la majoritatea pacienților, indiferent de plasarea „centrală” sau „descentrată”. Inginerii de la alți producători care au fost consultați în pregătirea acestei scrisori au pus, de asemenea, sub semnul întrebării teoria conform căreia plasarea „descentrată” oferă o intensitate a câmpului magnetic semnificativ „mai bună”.

La pacienții la care electrocauterizarea are loc la mai puțin de 15 cm de dispozitiv și la care există potențiale dificultăți în asigurarea angajării magnetului din cauza poziției pacientului, aș recomanda să se dispună reprogramarea dispozitivului pentru a suspenda tratamentul tahiaritmiei în timpul intervenției chirurgicale. Atunci când se întâmplă acest lucru, ar trebui să fie disponibilă imediat o alternativă de cardioversie/defibrilație externă, iar pacientul ar trebui să rămână sub monitorizare telemetrică până când dispozitivul este reprogramat la setările sale inițiale în perioada postoperatorie.

Vă mulțumesc pentru că mi-ați permis să contribui la discuție.

Cu stimă,

Annemarie Thompson, MD Profesor de anestezie Director, Programul de rezidențiat în anestezie Departamentul de anestezie Divizia de anestezie cardiotoracică Duke University Medical Center

.