Semne și simptome

Mecanismul leziunii este important. Furnizorul trebuie să ia în considerare cu atenție orice antecedente care se pretează la posibilitatea unei leziuni de tip „frânghie de rufe”, și anume hiperextensie forțată și propulsie înainte sau traumatism direct la nivelul gâtului anterior (strangulare, spânzurare).

Pacienții vor raporta disfonie, odinofagie, disfagie, dureri cervicale, dispnee sau hemoptizie. Studiile sugerează că răgușeala este cel mai frecvent simptom de prezentare al traumatismului laringian. Juutilainen et al. au analizat 33 de cazuri de traumatisme laringiene externe, iar 28 (85%) dintre aceste cazuri au prezentat răgușeală. Examenul fizic poate evidenția stridor, dispnee, echimoze, emfizem subcutanat, hemoptizie, pierderea proeminenței tiroidiene sau salivare. Cu toate acestea, este important de reținut că niciun simptom unic nu se corelează cu gravitatea leziunii, iar absența acestor constatări nu exclude posibilitatea unei leziuni laringiene.

Management inițial

Managementul căilor respiratorii este crucial. Dacă un pacient cu o suspiciune de leziune laringiană nu prezintă semne de detresă respiratorie sau de compromitere a căilor respiratorii, procedați la un bilanț traumatic standard.

Dacă căile respiratorii nu sunt permeabile (detresă respiratorie, obstrucție a căilor respiratorii, stridor, negestionarea secrețiilor, hipoxie), stabilirea unei căi aeriene devine o prioritate. În aceste cazuri, traheotomia este preferată intubației endotraheale, deoarece intubația poate exacerba traumatismul laringian și precipita obstrucția completă. De asemenea, intubarea poate fi extrem de dificilă din cauza anatomiei distorsionate și a vizualizării slabe, existând riscul de a trece tubul ET printr-un lumen fals creat de traumă. În plus, poziționarea adecvată poate fi o provocare dacă există leziuni maxilo-faciale asociate și/sau necesitatea de a lua măsuri de precauție pentru coloana vertebrală cervicală. Acestea fiind spuse, nu există o contraindicație absolută pentru intubația endotraheală și, dacă pacientul se prăbușește, cel mai experimentat furnizor de căi respiratorii ar trebui să o încerce. Din nou, cea mai mare parte a literaturii de otorinolaringologie este în favoarea traheotomiei, dar dacă palparea laringelui relevă continuitatea cartilajului tiroidian și a cartilajului cricoid, se poate efectua o cricotiroidotomie dacă aceasta este singura cale aeriană disponibilă și rapidă.

Important este faptul că traumatismul laringian implică un risc ridicat de leziuni concomitente. Există o incidență de 13-15% de leziuni intracraniene asociate; fracturi ale bazei craniului și fracturi faciale sunt observate în aproximativ 21%; fracturi ale coloanei vertebrale C sunt observate în 8%; și leziuni esofagiene/faringiene apar în aproximativ 3% din aceste cazuri. Astfel, cel mai bine este să existe un prag scăzut pentru studii imagistice suplimentare. CT este modalitatea imagistică de elecție, dar ar trebui să fie efectuată numai la acei pacienți cu căi aeriene stabile sau securizate. Nu există o literatură definitivă cu privire la utilitatea ATC în cazul traumatismelor laringiene contondente, dar dacă un pacient prezintă semne dure de leziune vasculară (zgomot/stres, hematom în expansiune, deficit de puls) sau semne de accident vascular cerebral ischemic acut, ar trebui să existe o preocupare semnificativă pentru o leziune vasculară asociată.

Clasificare și tratament definitiv

Schema de clasificare Schafer-Fuhrman a fost creată pentru a caracteriza leziunile laringiene.

Gradul I: Hematoame sau lacerații endolaringiene minore, fără fractură

Gradul II: Edem, hematom, ruptură minoră a mucoasei fără cartilaj expus, fractură nedeplasată, grade diferite de compromitere a căilor respiratorii

Gradul III: Edem, hematom, ruptură minoră a mucoasei fără cartilaj expus, fractură nedeplasată, grade diferite de compromitere a căilor respiratorii

Gradul III: Edem masiv, lacerații mari ale mucoasei, cartilaj expus, fractură(e) deplasată(e), imobilitate a corzilor vocale

Gradul IV: Grupa III cu dezagregare severă a mucoasei, dezagregare a comisurii anterioare și fractură instabilă, 2 sau mai multe linii de fractură

Gradul V: Separare laringotraheală completă

Acest sistem de clasificare se bazează atât pe imagistica CT, cât și pe vizualizarea directă. Ca parte a bilanțului pentru leziuni laringiene, trebuie efectuată o laringoscopie cu fibră optică flexibilă, de obicei de către otolaringologie. În timpul laringoscopiei, trebuie avut grijă să se observe orice deformări, edeme, hematoame, lacerații, cartilaje expuse și fixarea parțială sau completă a corzilor vocale (sugerând o leziune a nervului laringian recurent).

Nu există nici o recomandare precisă pentru bilanțul leziunilor esofagiene. În unele cazuri, leziunea esofagiană poate fi văzută pe imagistica CT (stranding paraesofagian sau gaz, lumen care comunică cu gaz/fluid). Cu toate acestea, în cazul în care suspiciunea de leziune esofagiană este ridicată, se pot efectua studii suplimentare, începând cu un studiu de deglutiție gastrografială, urmat de o deglutiție cu bariu diluat pentru o evaluare mai completă.

Managementul definitiv al leziunilor laringiene depinde de modelul de leziune. Leziunile din grupa I și unele leziuni din grupa II pot fi gestionate conservator. Aceasta constă, în general, în aer umidificat, repaus vocal, ridicarea capului patului, steroizi, medicamente antireflux și antibiotice. Pacienții vor fi adesea internați în secția de terapie intensivă pentru primele 24-48 de ore, având în vedere potențialul de compromitere a căilor respiratorii. Aceștia pot fi supuși unei laringoscopii în serie pentru supravegherea zilnică a leziunilor.

Leziunile din Grupa III-Grupa V necesită intervenție chirurgicală. Acestea sunt modelele de leziuni care, de obicei, se supun traheotomiei. Pacienții din grupa V au întotdeauna traheotomii și reprezintă o provocare chirurgicală semnificativă. În special, există multiple abordări și intervenții operatorii pentru traumatismele laringiene care depășesc scopul acestei postări.

Rezultatul cazului

Pacientul a fost văzut și explorat de otorinolaringologie la Urgențe. Aceasta a arătat un hematom supraglotic, dar fără lacerații sau cartilaj expus. Plitele sale vocale erau mobile. A fost internat în secția de terapie intensivă pentru traumatisme, unde a fost supus unei deglutiții cu bariu negative și, în cele din urmă, nu a necesitat intervenție chirurgicală.

Revizor al facultății: Dr. Kristina McAteer

.