În ciuda acestui presupus mecanism de barotraumă de coborâre, scafandrii liberi sunt capabili să se scufunde la adâncimi dincolo de cele care ar trebui să provoace leziuni mecanice ale plămânilor. Alte mecanisme fiziologice trebuie să joace un rol, deși fiziopatologia exactă a acestei afecțiuni rămâne neclară. Atunci când se scufundă la mare adâncime, cavitatea toracică propriu-zisă se micșorează și există o acumulare centrală de sânge în piept din țesuturile înconjurătoare. Acumularea centrală a sângelui în torace egalizează gradientul de presiune atunci când este atins VD și, prin urmare, scade VD efectiv. Acest mecanism crește presiunea în patul vascular pulmonar, provocând ruperea capilarelor pulmonare și hemoragia intrapulmonară. Acesta este motivul pentru care mulți scafandri liberi tușesc sânge după o scufundare profundă. Aceste mecanisme permit comprimarea plămânilor până la aproximativ 5% din capacitatea pulmonară totală la campionii foarte bine antrenați la reținerea respirației. (2) Deși există mai multe rapoarte de caz de comprimare a plămânilor care apar la scufundări de mică adâncime, de obicei cu scufundări repetitive cu intervale scurte la suprafață. (3) Anatomia unui individ, rezervele fiziologice, patologia subiacentă și condițiile zilei, toate joacă un rol în dezvoltarea barotraumei pulmonare. (2)

RESURFACING

Ca urmare a ascensiunii unui scafandru, presiunea din interiorul alveolelor pulmonare crește pe măsură ce presiunea din jurul scafandrului scade. Vă amintiți legea lui Boyle? Dacă gazul intrapulmonar este prins în spatele unei glote închise, pe măsură ce scafandrul urcă și presiunea din jur scade, volumul gazului intrapulmonar crește. Creșterea presiunii în interiorul plămânului determină o creștere a presiunii transalveolare, ceea ce duce la leziuni de supraexpansiune și la ruptura alveolară. (4) O situație de urcare rapidă la suprafață, cum ar fi în cazul în care un scafandru rămâne fără aer, intră în panică sau renunță la greutăți, este adesea cauza barotraumei pulmonare de ascensiune. Scafandrii care își țin respirația în timp ce urcă și cei cu boli obstructive ale căilor respiratorii, cum ar fi astmul sau boala pulmonară obstructivă cronică, prezintă un risc crescut. Acesta a fost probabil cazul pacientului nostru, el nu a expirat și nu a eliberat presiunea în creștere în timp ce urca, ceea ce a cauzat barotrauma pulmonară.

În cele din urmă, presiunea intrapulmonară crește atât de mult încât aerul este forțat să traverseze membrana capilară pulmonară. Manifestările clinice specifice ale barotraumei pulmonare depind de cantitatea de aer care scapă din alveole și de locul în care se deplasează. Aerul poate rupe alveolele, provocând leziuni pulmonare localizate și hemoragie alveolară. (4) Aerul interstițial pulmonar poate diseca de-a lungul bronhiilor până la mediastin, provocând pneumomediastin, cea mai frecventă formă de barotraumă pulmonară. Acest aer se poate deplasa superior spre gât, ducând la emfizem subcutanat. Rareori, aerul poate ajunge în pleura viscerală, provocând un pneumotorax.

Dacă aerul pătrunde în vascularizația pulmonară, se poate deplasa spre inimă și se poate emboliza în alte părți ale corpului, provocând embolia arterială gazoasă (AGE). Manifestările clinice ale emboliei cerebrale cu aer sunt bruște și pot pune în pericol viața. Aproximativ 4% dintre scafandrii care suferă o AGE mor imediat din cauza ocluziei totale a patului vascular central cu aer. (5,6) Pacienții cu AGE care reușesc să ajungă la spital prezintă, de obicei, hemoconcentrație datorată extravazării plasmei din cauza leziunilor endoteliale. (7) Gradul de hemoconcentrație se corelează cu rezultatul neurologic al scafandrului. (7) Creatinina kinaza este crescută în cazurile de AGE și se corelează cu rezultatul neurologic al scafandrului. (8) Toate cazurile de AGE trebuie să fie dirijate pentru tratament cu oxigen hiperbaric cât mai rapid posibil. (9) Toți pacienții suspectați de AGE trebuie să fie trimiși la un consult hiperbaric, chiar dacă manifestările neurologice inițiale se rezolvă înainte de a ajunge la un serviciu de urgență, pentru a preveni progresia deficitelor neurologice subtile care nu sunt detectate imediat.

Pacientul nostru s-a scufundat la o adâncime de 15 metri și a raportat că și-a ținut respirația în timp ce a ieșit la suprafață, prin urmare este probabil că a suferit o barotraumă pulmonară de ascensiune. Cu toate acestea, au apărut cazuri de comprimare a plămânilor la scufundări libere la adâncimi mai mici. (3) Indiferent, managementul în departamentul de urgență al spectrului de barotraumă pulmonară este similar.

MANAGEMENTUL BAROTRAUMEI PULMONARE

În primul rând, opriți scufundarea! Asigurați siguranța scafandrului rănit și ajutați-l să se relaxeze. Ajutați scafandrul rănit să iasă din apă pentru a preveni orice activitate fizică obositoare. Atunci când este disponibil, puneți-l pe scafandru să respire oxigen 100%. Evitați expunerea la presiuni (cum ar fi zborul sau o scufundare repetată). La sosirea la urgențe, efectuați o anamneză și un examen fizic complet. Evaluați orice semne de AGE, cum ar fi un episod tranzitoriu de disfuncție neurologică imediat după ieșirea la suprafață.

Un scafandru cu leziuni pulmonare locale fără nicio dovadă de AGE nu necesită recompresie și trebuie tratat cu îngrijire de susținere, constând în repaus și oxigen suplimentar în cazurile severe. Cele mai multe pneumotorace legate de scufundări sunt mici, prin urmare tratamentul poate consta pur și simplu în suplimentarea oxigenului și observarea atentă. În cazul în care scafandrul necesită recompresie, trebuie plasat un tub toracic pentru a preveni un pneumotorax de tensiune în timpul depresurizării dintr-o cameră hiperbară. În funcție de locul în care practicați, luați în considerare transferul pacientului la o unitate de îngrijire terțiară dacă prezentarea clinică se înrăutățește, dacă există alte episoade de hemoptizie sau dacă pacientul necesită teste suplimentare, cum ar fi bronhoscopia. Până în prezent, nu am reușit să găsesc date care să susțină utilizarea steroizilor, a diureticelor sau a altor medicamente pentru a trata această afecțiune. Pacienții ar trebui să se odihnească timp de cel puțin două săptămâni înainte de a relua scufundările și, de preferință, după ce au fost declarați apți pentru scufundări de către un medic cu cunoștințe despre leziunile legate de scufundări.

AVEȚI NEVOIE DE UN sfat?

Divers Alert Network (DAN) este o organizație medicală de siguranță a scufundărilor, fără scop lucrativ. Personalul medical al DAN este de gardă 24 de ore pe zi, 365 de zile pe an, pentru a face față urgențelor de scufundare. Aceștia pot fi contactați prin intermediul DAN.org și prin intermediul unei linii telefonice de asistență medicală 1-919-684-9111.

PUNCTE DE REȚINUT

• Presiunea contribuie la majoritatea problemelor medicale legate de scufundări.

• Spațiile din corp care conțin aer, inclusiv plămânii, sinusurile, intestinele și urechea mijlocie, se supun legii lui Boyle; presiunea unei cantități date de gaz la temperatură constantă variază invers cu volumul său.

• Pe măsură ce vă scufundați mai adânc, volumul aerului din urechea medie, sinusuri, plămâni și tractul gastrointestinal este redus. Pe măsură ce ieșiți la suprafață, presiunea gazului scade și volumul se extinde.

• Când se scufundă cu respirație reținută la adâncimi mari, scafandrii pot experimenta „stoarcerea plămânilor”, sau transudarea de lichid sau sânge din capilarele pulmonare rupte, provocând edem pulmonar necardiogen.

• La ascensiune, supradistensiunea cauzează ruperea alveolelor și poate face ca aerul să iasă într-o locație extraalveolară.

  • Prezentările posibile sunt pneumomediastinul, emfizemul subcutanat, pneumotoraxul sau embolizarea gazelor arteriale.

• Tratamentul constă de obicei în îngrijiri de susținere, odihnă, evitarea expunerii suplimentare la presiuni (zbor sau scufundări repetate) și oxigen suplimentar atunci când este necesar.

• Evaluați dacă există indicii istorice sau constatări la examenul fizic care să sugereze AGE, deoarece acești pacienți necesită tratament hiperbaric.

• Când aveți îndoieli, apelați linia telefonică de urgență medicală de 24 de ore Divers Alert Network (DAN) la 1-919-684-9111.

Facultatea de recenzenți: Dr. Kristina McAteer și Dr. Victoria Leytin

Continuați discuția aici pe Figura 1

SOURSE

.