Tratament / Management

Managementul insuficienței ventriculare drepte acute

Managementul medical

Managementul insuficienței ventriculare drepte acute începe cu o evaluare a gravității stării pacientului și cu decizia de internare a pacientului în unitatea de terapie intensivă (ICU) sau în unitatea de îngrijire intermediară, dacă este cazul. Sunt necesare identificarea și gestionarea rapidă a factorilor declanșatori (de exemplu, sepsis, aritmii, sevraj medicamentos). În cazul unui infarct al VD, revascularizarea rapidă este esențială, la fel ca și terapia de reperfuzie la un pacient cu o EP cu risc ridicat. Deoarece infecția prevestește un prognostic foarte prost în RVF acută, sunt importante măsurile preventive și detectarea și tratamentul prompt al infecției.

Principalul tratament se concentrează pe trei tenanți: optimizarea statusului de volum, creșterea contractilității VD și reducerea postîncărcării VD.

Încărcarea cu volum poate fi adecvată dacă pacientul este hipotensiv și are presiuni de umplere scăzute sau normale. Plasarea unui PAC sau monitorizarea presiunii venoase centrale este adesea utilă, deoarece în timp ce VD este dependent de preîncărcare. Încărcarea cu volum poate supradistensiona VD și poate duce la o scădere suplimentară a debitului cardiac. Dacă este prezentă o supraîncărcare de volum, este indicată diureza intravenoasă sau terapia de substituție renală dacă eliminarea volumului nu poate fi realizată cu medicamente. În plus față de ameliorarea simptomelor, diureza are beneficiile suplimentare de a reduce TR, de a restabili contracția sincronă a VD și de a reduce interdependența ventriculară. Se recomandă restricția de sodiu, greutăți zilnice și monitorizarea strictă a aportului de lichide și a debitului urinar pentru a ajuta la menținerea euvolemiei.

De asemenea, trebuie făcute eforturi pentru a restabili ritmul sinusal la pacienții cu aritmii atriale, având în vedere contribuția contracției atriale la debitul cardiac în RVF. În plus, trebuie tratate tahi- și bradiaritmiile semnificative din punct de vedere hemodinamic. Digoxina s-a dovedit a fi de un oarecare beneficiu la pacienții cu HAP severă. Cu toate acestea, trebuie să se aibă grijă la pacientul în stare critică, având în vedere fereastra terapeutică îngustă a acesteia și posibilele efecte secundare.

Când este prezentă instabilitatea hemodinamică, sunt indicate vasopresoarele. Norepinefrina este presorul de elecție pentru a îmbunătăți hipotensiunea sistemică și a restabili perfuzia cerebrală, cardiacă și a organelor terminale. Inotropi, inclusiv dobutamina, levosimendan și milrinona, inhibitor al fosfodiesterazei-3, sunt, de asemenea, utile prin faptul că îmbunătățesc contractilitatea și debitul cardiac. Dobutamina este inotropul de elecție în RVF, deoarece duce la creșterea contractilității miocardice prin intermediul receptorului beta și la vasodilatație/diminuarea postîncărcării prin intermediul receptorului beta. Cu toate acestea, trebuie să se manifeste prudență cu dobutamina și milrinona, deoarece ambele pot reduce presiunea sistemică. Dacă acest lucru se întâmplă, poate fi necesară adăugarea unui vasopresor.

Dacă supraîncărcarea de presiune este etiologia RVF, așa cum este cazul în HAP, reducerea postîncărcării cu vasodilatatoare pulmonare este terapia primară. Aceste medicamente vizează trei căi terapeutice, oxidul nitric (NO), endotelina și prostaciclina. S-a demonstrat că, indiferent de clasa de medicamente utilizate, reacția acută are o importanță prognostică în RVF acută. Pe lângă scăderea postîncărcării, s-a demonstrat că unii dintre acești agenți, cum ar fi bosentanul, antagonistul receptorilor de endotelină (ERA) și inhibitorul fosfodiesterazei-5 (PDE5) sildenafil, cresc direct contractilitatea VD. Vasodilatatoarele pulmonare utilizate pentru a trata RVF acută includ:

• Oxidul nitric inhalat (iNO) acționează prin intermediul căii guanozin monofosfat ciclic (cGMP) pentru a provoca vasodilatație pulmonară. Acesta este inactivat rapid de hemoglobină în capilarele pulmonare, prevenind astfel hipotensiunea sistemică. INO acționează numai în zonele ventilate ale plămânilor, scăzând PAP și PVR și îmbunătățind oxigenarea, fără a agrava hipoxia din cauza nepotrivirii ventilație-perfuzie sau a șuntului care poate fi observat cu vasodilatatoarele sistemice. INO a fost bine studiat la pacienții cu RVF acută și s-a demonstrat că, în combinație cu dobutamina, îmbunătățește CO, oxigenarea și PVR. Trebuie avută grijă pentru a evita metemoglobinemia, iar iNO trebuie retras lent pentru a evita decompensarea hemodinamică din cauza PH de ricoșeu.
• Prostaciclinele intravenoase (IV) epoprostenol și treprostinil acționează prin intermediul căii adenozin monofosfat ciclic pentru a determina vasodilatație pulmonară puternică, vasodilatație sistemică și inhibarea agregării plachetare. Epoprostenolul este prostaciclina de elecție pentru pacienții grav bolnavi cu RVF acută, având în vedere timpul său de înjumătățire de 6 minute. Epoprostenolul se începe la 1 ng/kg/min până la -2 ng/kg/min și se crește în funcție de toleranță, cu prudență la pacienții cu comorbidități, hipoxemie sau instabilitate hemodinamică. Ca și iNO, prostaciclinele scad PAP și RVP și cresc debitul cardiac, însă efectele secundare dependente de doză (hipotensiune arterială, greață/vomită/diaree și cefalee) limitează adesea titrarea. Datele prospective care demonstrează beneficiul tratamentului cu prostacicline IV în RVF acută sunt limitate.
• Iloprost și treprostinil: prostacicline inhalate. Ambele reduc RVP și îmbunătățesc debitul cardiac, cu mai puține efecte secundare sistemice. Deși treprostinilul poate fi administrat și pe cale subcutanată, acesta este inferior la pacienții grav bolnavi și instabili hemodinamic, din cauza absorbției imprevizibile și a timpului de înjumătățire mai lung.
• ERA și inhibitorii PDE5: vasodilatatoare pulmonare, orale, care reduc PAP, reduc RVP și îmbunătățesc debitul cardiac la pacienții cu RVF. ERAs blochează receptorii endotelinei-A și endotelinei-B din celulele musculare netede endoteliale și vasculare, reducând efectele vasoconstrictoare, proliferative și proinflamatorii ale endotelinei. Utilizarea ERA în terapie intensivă este limitată de timpul lor de înjumătățire mai lung și de hepatotoxicitate (bosentan). Inhibitorii PDE5 blochează degradarea cGMP. În plus față de efectele hemodinamice menționate anterior, s-a demonstrat că PDE5i reduc vasoconstricția pulmonară hipoxică (HPV) și reglarea în sus a citokinelor proinflamatorii induse de HPV. Datele limitate privind utilizarea inhibitorilor PDE5 în terapie intensivă sugerează un potențial beneficiu la pacienții cu RVF după repararea valvei mitrale, grefa de by-pass coronarian sau plasarea LVAD și pentru a reduce PH de ricoșeu la pacienții cu HAP care se înțepenește de la iNO.

Prudența trebuie luată în cazul pacienților care necesită ventilație mecanică, deoarece volumele curente (V) excesive și presiunea expiratorie finală pozitivă (PEEP) cresc PAP, RAP și postîncărcarea RV. De asemenea, PEEP poate agrava tabloul prin reducerea returului venos în VD dependent de preîncărcare. În timp ce hipercapnia permisivă duce la vasoconstricție, crescând astfel PAP și înrăutățind RVF, hiperventilația reduce acut PAP și vasoconstricția indusă de acidoză. Trebuie avut grijă să se evite V ridicată în acest context. Setarea optimă a ventilatorului pentru pacientul cu RVF este cea care asigură o oxigenare și o ventilație adecvate cu cea mai mică V, presiune de platou și PEEP.

Managementul chirurgical și terapii intervenționale

Pentru pacienții cu RVF reversibilă refractară la terapia medicală, sunt indicate opțiunile chirurgicale, fie ca o punte spre recuperare, fie ca transplant. Intervenția chirurgicală poate fi, de asemenea, indicată pentru pacienții cu RVF în contextul cardiopatiei valvulare, al cardiopatiei congenitale și al hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice (CTEPH). O diureză preoperatorie adecvată este imperativă, iar utilizarea vasodilatatoarelor pulmonare și a inotropiilor peri-operator poate fi necesară. În plus, afectarea ireversibilă a organelor terminale este o contraindicație pentru tratamentul chirurgical.

Oxigenarea cu membrană extracorporeală (ECMO) veno-arterială (VA) poate fi indicată ca terapie de salvare la pacienții cu EP masivă și șoc cardiogen refractar după tromboliză sistemică. ECMO poate fi utilizată, de asemenea, ca o punte către transplantul pulmonar sau cord-pulmonar la pacienții cu RVF severă datorată HAP în stadiu terminal.

Susținerea mecanică cu un dispozitiv de asistență ventriculară dreaptă (RVAD) poate fi o opțiune pentru pacientul cu RVF izolat în așteptarea transplantului. Cu toate acestea, ECMO poate fi o opțiune de tratament mai bună pentru descărcarea VD în contextul unei RVP sever crescute, deoarece pomparea sângelui în AP poate agrava PH și provoca leziuni pulmonare.

Pacienții cu RVF datorată LVF pot beneficia de implantarea LVAD, cu o îmbunătățire a PAP înainte de transplantul cardiac și, eventual, cu o mai bună supraviețuire post-transplant. Cu toate acestea, LVAD-urile se pot înrăutăți sau pot duce la o nouă RVF din cauza modificărilor în geometria RV și în dinamica fluxului/presiunii și poate fi necesară o susținere biventriculară.

Tromboendarterectomia pulmonară (PTE) este tratamentul de elecție pentru pacienții cu CTEPH și este adesea curativă. S-a demonstrat că PTE îmbunătățește starea funcțională, toleranța la efort, calitatea vieții, schimbul de gaze, hemodinamica, funcția VD și supraviețuirea, în special la pacienții cu leziuni proximale și boală minimă a vaselor mici. , PTE nu este recomandată pentru pacienții cu RVP masiv crescută (mai mare de 1000 dyn/cm până la 1200 dyn/cm). S-a demonstrat că rezultatele cu PTE sunt direct corelate cu experiența chirurgului și a centrului, concordanța dintre boala anatomică și RVP, RVP preoperatorie, absența comorbidităților (în special splenectomia și șuntul ventricular-atrial) și RVP postoperatorie. Mortalitatea operatorie într-un centru cu experiență este cuprinsă între 4% și 7%, iar TEP nu trebuie să fie întârziată la candidații la operație în favoarea tratamentului cu vasodilatatoare pulmonare.

Îmbrolectomia chirurgicală sau embolectomia percutanată poate fi utilizată pentru RVF acută în cadrul EP masivă, dar datele care compară embolectomia cu tromboliza sunt limitate.

Septostomia atrială cu balon (BAS) este indicată pentru pacienții cu HAP cu sincopă sau RVF refractară pentru a decomprima RA și RV și a îmbunătăți CO prin crearea unui șunt dreapta-stânga. BAS poate fi utilizată ca o punte către transplant sau ca terapie paliativă în RVF/PAH avansată și are un rol în țările din lumea a treia în care vasodilatatoarele pulmonare nu sunt disponibile. Mortalitatea asociată cu BAS este scăzută (aproximativ 5%), în special în centrele cu experiență, însă închiderea spontană a defectului necesită adesea repetarea procedurii. Contraindicațiile BAS includ RAP ridicată (mai mare de 20 mmHg), saturație de oxigen mai mică de 90% în aerul ambiental, RVF severă care necesită suport cardiorespirator, PVRI mai mare de 55 U/m și presiune diastolică finală a LV mai mare de 18 mmHg.

Terapia de resincronizare cardiacă (CRT) restabilește sincronia mecanică în LV în insuficiență, ceea ce duce la îmbunătățirea hemodinamicii și la remodelarea inversă și la îmbunătățirea morbidității și mortalității în LVF. Studiile pe animale și serii mici de cazuri sugerează că stimularea VD duce la o ameliorare hemodinamică acută la pacienții cu RVF în contextul HAP, însă nu există date care să arate un beneficiu clinic pe termen lung la această populație.

În cele din urmă, transplantul de cord, de plămâni sau transplantul combinat cord-plămâni (HLT) este tratamentul de ultimă instanță pentru RVF în stadiu terminal. La pacienții cu RVF datorată HAP, RAP mai mare de 15 și IC mai mică de 2,0 sunt indicatori de prognostic nefavorabil și este indicată trimiterea pentru transplant. Rămâne neclar în ce moment RV este dincolo de recuperare, totuși, în general, RV este rezistent și, cel mai adesea, transplantul pulmonar singur este suficient, cu o supraviețuire estimată la 1 an de 65% până la 75% și o supraviețuire la 10 ani de 45% până la 66%.

Pacienții congenitali cu RVF în cadrul sindromului Eisenmenger pot fi supuși transplantului pulmonar cu repararea șunturilor simple (ASD) în momentul intervenției chirurgicale sau HLT combinat, care a demonstrat un beneficiu de supraviețuire la această populație.

.