Plan în 7 puncte

Diarreea este definită ca având scaune moi sau apoase de cel puțin trei ori pe zi, sau mai frecvent decât este normal pentru un individ. Deși majoritatea episoadelor de diaree infantilă sunt ușoare, cazurile acute pot duce la pierderi semnificative de lichide și deshidratare, care pot duce la deces sau la alte consecințe grave dacă lichidele nu sunt înlocuite la primul semn de diaree.

Ce cauzează diareea?
Diarreea este un simptom comun al infecțiilor gastrointestinale cauzate de o gamă largă de agenți patogeni,inclusiv bacterii, virusuri și protozoare. Cu toate acestea, doar o mână de organisme sunt responsabile pentru majoritatea cazurilor acute de diaree infantilă.8 Rotavirusul este principala cauză de diaree acută și este responsabil pentru aproximativ 40% din toate internările în spital din cauza diareei la copiii sub cinci ani din întreaga lume.9 Alți agenți patogeni bacterieni majori includ E. coli, Shigella, Campylobacter și Salmonella, împreună cu V. cholerae în timpul epidemiilor (caseta 1). Cryptosporidium a fost cel mai frecvent izolat protozoar patogen în rândul copiilor consultați în unitățile sanitare și este frecvent întâlnit la pacienții seropozitivi (caseta 2). Deși holera este adesea considerată o cauză majoră a deceselor copiilor din cauza diareei, cele mai multe cazuri apar în rândul adulților și al copiilor mai mari.
Cum se transmit agenții patogeni ai diareei?
Majoritatea agenților patogeni care provoacă diaree au un mod similar de transmitere – de la scaunul unei persoane la gura alteia. Aceasta este cunoscută sub denumirea de transmitere fecală-orală. Cu toate acestea, pot exista diferențe în ceea ce privește numărul de organisme necesare pentru a provoca boala clinică sau în ceea ce privește traseul pe care agentul patogen îl parcurge în timpul călătoriei între indivizi (de exemplu, de la scaun la alimente sau apă, care sunt apoi ingerate).

Care sunt principalele forme de diaree acută infantilă?
Există trei forme principale de diaree acută infantilă, toate acestea fiind potențial amenințătoare de viațăși necesitând diferite cursuri de tratament:

• Diareea acută apoasă include holera și este asociată cu pierderi semnificative de lichide și deshidratare rapidă la un individ infectat. Aceasta durează de obicei câteva ore sau zile. Agenții patogeni care cauzează în general diareea apoasă acută includ bacteriile V. cholerae sau E. coli, precum și rotavirusul.
• Diarreea cu sânge, denumită adesea dizenterie, este marcată de sânge vizibil în scaune. Esteasociată cu leziuni intestinale și pierderi de nutrienți la un individ infectat. Cea mai frecventă cauză a diareei cu sânge este Shigella, un agent bacterian care este, de asemenea, cea mai frecventă cauză a cazurilor severe.
• Diareea persistentă este un episod de diaree, cu sau fără sânge, care durează cel puțin 14 zile.Copiii subnutriți și cei cu alte boli, cum ar fi SIDA, sunt mai susceptibili de a dezvolta diaree persistentă. Diareea, la rândul ei, tinde să le înrăutățească starea.

De ce sunt copiii mai vulnerabili?
Copiii cu o stare nutrițională și o stare generală de sănătate precară, precum și cei expuși la condiții de mediu precare, sunt mai susceptibili la diaree severă și deshidratare decât copiii sănătoși(Figura 5). Copiii prezintă, de asemenea, un risc mai mare decât adulții de deshidratare care le pune viața în pericol, deoarece apa constituie o proporție mai mare din greutatea corporală a copiilor. Copiii mici folosesc mai multă apă pe parcursul unei zile, având în vedere ratele lor metabolice mai mari, iar rinichii lor sunt mai puțin capabili să conserve apa în comparație cu copiii mai mari și adulții.
Cum se previne diareea?
Reducerea diareei la copii necesită intervenții pentru a face copiii mai sănătoși și mai puțin susceptibili de a dezvolta infecții care duc la diaree; medii curate care sunt mai puțin susceptibile de a transmite boli; și sprijinul comunităților și al îngrijitorilor pentru a consolida în mod constant comportamente și practici sănătoase în timp.

Multe intervenții bine cunoscute pentru supraviețuirea copilului sunt esențiale pentru reducerea deceselor copiilor cauzate de diaree.Acestea acționează în două moduri: fie prin reducerea directă a expunerii unui copil la agenții patogeni care cauzează diareea (prin furnizarea de apă potabilă sigură, de exemplu), fie prin reducerea susceptibilității copilului la diaree severă și deshidratare (prin îmbunătățirea nutriției și a stării generale de sănătate).
APĂ, SĂNĂTATE ȘI IGIENĂ
Îmbunătățirea accesului la apă potabilă și la instalații sanitare adecvate, împreună cu promovarea unor bune practici de igienă (în special spălarea mâinilor cu săpun), pot contribui la prevenirea diareei la copii.De fapt, se estimează că 88% din decesele cauzate de diaree la nivel mondial pot fi atribuite apei nesigure, instalațiilor sanitare inadecvate și igienei precare.14
Programele de apă, sanitație și igienă includ, de obicei, o serie de intervenții care au ca scop reducerea numărului de cazuri de diaree. Printre acestea se numără: eliminarea excrementelor umane într-un mod igienic, spălarea mâinilor cu săpun, creșterea accesului la apă potabilă, îmbunătățirea calității apei la sursă, tratarea apei din gospodărie și stocarea acesteia în condiții de siguranță.
Majorarea condițiilor de igienă reduce transmiterea agenților patogeni care provoacă diareea, împiedicând contaminarea mediului cu materii fecale umane. Îmbunătățirea instalațiilor sanitare a fost asociată cu o reducere mediană estimată a incidenței diareei de 36% în cadrul studiilor analizate.15 (Un sondaj recent din British Medical Journal a arătat că cititorii au considerat că instalațiile sanitare sunt cele mai importante repere medicale din 1840 încoace.16) Cu toate acestea, o provocare majoră în acest sens este extinderea instalațiilor sanitare până la punctul în care acestea sunt utilizate de întreaga comunitate („totalsanitation”). Utilizarea acestor instalații de către toți membrii comunității este necesară pentru a reduce în mod semnificativ transmiterea bolilor rinoase (caseta 3).17

Spălatul pe mâini cu săpun este o altă barieră importantă în calea transmiterii (Caseta 4) și a fost citată ca fiind una dintre cele mai rentabile intervenții de sănătate publică.19 O serie de studii au arătat că spălarea mâinilor cu săpun poate reduce incidența bolilor diareice cu peste 40 la sută20. S-a demonstrat, de asemenea, că apa accesibilă și abundentă încurajează o mai bună igienă, în special spălatul pe mâini, deși măsura în care accesul la surse de apă îmbunătățite reduce ratele de diaree depinde adesea de tipul de sursă de apă disponibilă (cum ar fi robinetele publice sau robinetele, fântânile săpate protejate sau puțurile forate).21
S-a demonstrat că intervențiile de îmbunătățire a calității apei la sursă, împreună cu tratarea apei din gospodării și sistemele de depozitare sigure, reduc incidența diareei cu până la 47%.22Opțiunile de tratare a apei menajere dovedite și testate pe teren care sunt promovate în prezent includclorurarea, filtrarea, flocularea și dezinfecția combinate, fierberea și dezinfecția solară. Tratamentul apei menajere ar putea fi extins rapid și ieftin atât în situații de dezvoltare, cât și în situații de urgență. A devenit chiar o practică obișnuită în marile orașe în care locuințele sunt conectate la un sistem municipal de alimentare cu apă, deoarece apa este adesea poluată între sursă și punctul de utilizare.

Nutriție adecvată
Copiii subnutriți prezintă un risc mai mare de a suferi episoade de diaree mai severe, mai prelungite și adesea mai frecvente. Episoadele repetate de diaree îi expun, de asemenea, pe copii la un risc mai mare de înrăutățire a stării de nutriție din cauza scăderii aportului alimentar și a absorbției reduse a nutrienților, combinate cu cerințele nutriționale crescute ale copilului în timpul episoadelor repetate.
Diarreea duce adesea la întârzieri în creștere la copii din cauza asocierii sale cu absorbția slabă a nutrienților și pierderea poftei de mâncare. S-a demonstrat că riscul de întârziere în creștere a creșterii la copiii mici crește semnificativ cu fiecare episod de diaree23 , iar controlul diareei, în special în primele șase luni de viață, poate contribui la reducerea prevalenței întârzierii în creștere în rândul copiilor.24

ALIMENTAREA LA MÂNĂ
Laptele matern conține substanțele nutritive, antioxidanții, hormonii și anticorpii de care are nevoie un copil pentru a supraviețui și a se dezvolta. Bebelușii care sunt alăptați exclusiv la sân în primele șase luni de viață și continuă să fie alăptați la sân până la vârsta de doi ani și peste dezvoltă mai puține infecții și au boli mai puțin grave decât cei care nu sunt alăptați, chiar și în rândul copiilor ale căror mame sunt seropozitive. S-a demonstrat că această protecție este mai mare acolo unde gradul de alfabetizare a mamei este mai scăzut și unde condițiile sanitare sunt mai proaste.25 Copiii care nu sunt alăptați la sân au un risc de șase ori mai mare de a muri din cauza bolilor infecțioase în primele două luni de viață, inclusiv din cauza diareei, decât cei care sunt alăptați la sân.26

SUPLIMENTAREA CU MICRONUTRIENȚI
Suplimentarea cu vitamina A este o măsură preventivă critică, iar studiile au arătat reduceri ale mortalității cuprinse între 19% și 54% la copiii care primesc suplimente.27 Această reducere este asociată în mare parte cu scăderea numărului de decese cauzate de boli diareice și rujeolă. S-a demonstrat, de asemenea, că suplimentarea cu vitamina A reduce durata, gravitatea și complicațiile asociate cu diareea.28
Un aport adecvat de zinc în rândul copiilor este esențial pentru creșterea și dezvoltarea normală. Studiile recente privind suplimentarea au arătat că un nivel adecvat de zinc duce la o reducere substanțială a cazurilor de diaree infantilă29.
IMMUNIZAREA
Imunizările contribuie la reducerea deceselor cauzate de diaree în două moduri: ajutând la prevenirea infecțiilor care provoacă diaree în mod direct, cum ar fi rotavirusul, și prin prevenirea infecțiilor care pot duce la diaree ca o complicație a unei boli, cum ar fi rujeola.
Se estimează că rotavirusul cauzează aproximativ 40 la sută din toate internările în spital din cauza diareei la copiii cu vârsta sub cinci ani din întreaga lume30 – ceea ce duce la aproximativ 100 de milioane de episoade de diaree acută în fiecare an, care au ca rezultat între 350.000 și 600.000 de decese în rândul copiilor31. Introducerea vaccinului împotriva rotavirusului în țările cu cea mai mare povară a diareei, în special în Asia și Africa, trebuie să fie accelerată în mod prioritar. Introducerea la nivel mondial a vaccinului împotriva rotavirusului a fost recent recomandată de Organizația Mondială a Sănătății (OMS).32
Measles este o infecție virală acută care este adesea autolimitată. Dar unii copii, în special cei care sunt subnutriți sau care au sistemul imunitar compromis, pot prezenta efecte secundare grave, inclusiv diaree. Diareea este una dintre cele mai frecvente cauze de deces asociate cu rujeola la nivel mondial.

Cum se diagnostichează diareea?
Ghidurile pentru diagnosticarea și tratamentul diareei la copii sunt stabilite în manualul IntegratedManagement of Childhood Illness.33Diagnosticul se bazează pe simptomele clinice, inclusiv pe gradul de deshidratare, pe tipul de diaree manifestată, dacă este vizibil sânge în scaun și pe durata episodului de diaree. Schemele de tratament diferă în funcție de rezultatele acestei evaluări clinice. Cultura microbiologică șimicroscopia nu sunt necesare pentru a diagnostica diareea și a iniția tratamentul, chiar și în țările cu venituri ridicate,deși aceste instrumente pot ajuta la identificarea agenților patogeni specifici pentru investigațiile privind focarele.

Este important ca îngrijitorii să recunoască simptomele care necesită o atenție imediată din partea personalului sanitar adecvat, inclusiv a lucrătorilor sanitari comunitari instruiți. Aceste simptomeinclud deshidratare, sânge în scaun, diaree abundentă și persistentă și vărsături repetate.
Cum se tratează diareea?
Cele mai recente recomandări pentru tratarea diareei la copii în țările în curs de dezvoltare sunt stabilite într-o declarație comună a UNICEF și OMS34 emisă în 2004.Aceste intervenții sunt dovedite, accesibile și relativ ușor de pus în aplicare.
Din anii 1970, terapia de rehidratare orală a fost piatra de temelie a programelor de tratament pentru prevenirea deshidratării care pune în pericol viața asociată cu diareea (caseta 5). Înlocuirea lichidelor ar trebui să înceapă la domiciliu și să fie administrată de către îngrijitor la începutul episodului de diaree. O soluție preparată din săruri de rehidratare orală (SRO) reprezintă „standardul de aur” al terapiei de rehidratare orală, iar o nouă formulă a fost dezvoltată (cunoscută sub numele de SRO cu osmolaritate scăzută) care îmbunătățește rezultatele generale în comparație cu versiunea originală (caseta 6). UNICEF și OMS recomandă ca toți copiii cu diaree să aibăacces la această nouă formulă de SRO; punerea ei la dispoziția copiilor care au nevoie va necesita strategii inovatoare de furnizare.
Când SRO nu sunt disponibile, alte lichide vor funcționa, de asemenea, pentru a preveni deshidratarea în rândul copiilor cu diaree, deși nu sunt la fel de eficiente în tratarea copiilor care s-au deshidratat.Astfel de lichide (pe care multe țări le-au desemnat drept „lichide de casă recomandate”) pot fi preparate la domiciliu, folosind ingrediente ușor disponibile și cu costuri reduse. Printre exemplele de lichide rehidratante se numără băuturile pe bază de cereale preparate din terci subțire de orez, porumb, cartofi sau alte cereale sau rădăcinoase ușor de obținut și cu costuri reduse pe care familia le are acasă. Laptele matern este, de asemenea, o băutură excelentă pentru înlocuirea lichidelor și ar trebui să continue să fie administrat sugarilor cu diaree simultan cu alte soluții de rehidratare orală.

Dacă SRO sau alte lichide adecvate nu sunt disponibile, cantități crescute de aproape orice lichid ar putea, de asemenea, ajuta la prevenirea deshidratării. Continuarea hrănirii copilului în timpul episodului de diaree, în timp ce se asigură terapia de rehidratare orală, sprijină și mai mult absorbția fluidelor din intestin în fluxul sanguinpentru a preveni deshidratarea. Copiii care primesc hrană în timpul episodului de diaree au, de asemenea, mai multe șanse să își mențină starea nutrițională și capacitatea de a lupta împotriva infecției.
O evoluție recentă și importantă în tratamentul diareei este adăugarea zincului la regim.Caseta 7 detaliază valoarea adăugată a zincului în tratamentul diareei și eficacitatea sa în reducerea atât a duratei și severității episoadelor de diaree, cât și a volumului scaunelor și a necesității de îngrijiri medicale avansate. Copiii care primesc zinc au adesea un apetit mai mare și sunt mai activi în timpul episodului de diaree; utilizarea acestuia a fost, de asemenea, asociată cu o mai mare absorbție de SRO. Furnizarea comprimatelor de zinc de către asistenții medicali poate reduce, de asemenea, cererea din partea îngrijitorilor pentru alte medicamente mai puțin eficiente,cum ar fi antibioticele și medicamentele antidiareice, care nu ar trebui să fie administrate în mod obișnuit.

.