de Neelakshi Bhagat, MD, FACS la 23 martie 2019.

Atrofia geografică este o degenerescență cronică progresivă a maculei și poate fi observată ca parte a degenerescenței maculare legate de vârstă (AMD) în stadiu tardiv. Afecțiunea duce la scotome centrale și la pierderea permanentă a acuității vizuale.

• ICD-9-CM: 362.51 Degenerescență maculară senilă neexudativă
• ICD-10-CM: H35.31 Degenerescență maculară neexudativă legată de vârstă

Boala

Atrofia geografică (AG) este o degenerescență cronică progresivă a maculei, ca parte a degenerescenței maculare legate de vârstă (AMD) în stadiu tardiv. Boala se caracterizează prin atrofia localizată și clar delimitată a țesutului retinian extern, a epiteliului pigmentar retinian și a coriocapilarelor. Debutează de obicei în regiunea perifoveală și se extinde până la implicarea foveei cu timpul, ducând la scotome centrale și la pierderea permanentă a acuității vizuale. Este bilaterală în majoritatea cazurilor. Peste 8 milioane de persoane din întreaga lume sunt afectate de GA, aproximativ 20% din totalul persoanelor cu AMD.

Factori de risc

Diferiți factori de risc au fost observați de mai multe studii. Cel mai pronunțat factor de risc este creșterea vârstei și istoricul familial de AMD. Antecedentele de fumat cresc semnificativ riscul de GA. Atât fumătorii activi, dar și foștii fumători prezintă un risc mai mare de a dezvolta atrofie geografică. Niciun studiu nu a constatat vreo diferență de gen în ceea ce privește prevalența atrofiei geografice. Studiul Age-Related Eye Disease Study a constatat, de asemenea, un risc crescut de AG la utilizatorii de hormoni tiroidieni sau de antiacide. Persoanele cu studii superioare au prezentat un risc mai scăzut de GA. Alte studii au evidențiat o creștere a riscului de GA la pacienții cu boli coronariene, precum și la pacienții cu opacitate a cristalinului sau cu operație anterioară de cataractă.

Patologie generală

Patogenia GA rămâne neclară. Evoluția naturală a AMD începe cu stadii timpurii care se caracterizează prin prezența drusenurilor care sunt depozite galbene între epiteliul pigmentar al retinei și membrana lui Bruch. Se observă, de asemenea, deplasarea pigmentului. Stadiile tardive ale AMD se caracterizează fie prin neovascularizare coroidală, fie prin AG. GA este recunoscută ca o zonă bine definită în polul posterior, cu atrofie a epiteliului pigmentar retinian, a fotoreceptorilor suprapuși și a coriocapilarelor. Defectul structurilor permite observatorului să vadă vasele coroidale subiacente mai mari. Pseudodrusenul reticular este asociat cu dezvoltarea AG Rata de progresie a AG variază, dar este relativ lentă și progresează de-a lungul anilor. Pe măsură ce zona atrofică se extinde, funcția vizuală scade. Din punct de vedere clinic, AMD exsudativă și non-exsudativă sunt foarte diferite, dar aceste stadii târzii ale AMD nu se exclud reciproc. Indivizii cu GA au un risc ridicat de a dezvolta neovascularizații coroidiene, iar pacienții cu AMD exudativă au un risc crescut de a dezvolta zone atrofice.

Cauza GA nu este pe deplin cunoscută, deși a fost studiată pe scară largă. Factorii genetici și de mediu par să contribuie substanțial. Varianta Y402H a factorului de complement H și ARMS2 au fost asociate cu un risc crescut de dezvoltare a GA. S-a demonstrat că drusenul conține mai multe componente ale complementului, ceea ce indică faptul că inflamația localizată mediată de sistemul complementului este un element important în AMD. S-a sugerat că aceasta este o disfuncție imunitară sistemică, cu manifestare retiniană. Stresul oxidativ și inflamația de grad scăzut par să joace un rol în AMD. . La ochii donatorilor cu AG, s-a observat că limfocitele T coroidale și macrofagele produc citokine proinflamatorii. În plus, s-a constatat că fagocitele mononucleare sunt observate în abundență în spațiul subretinian la ochii cu AG. Rolul lor posibil în salvarea sau degenerarea fotoreceptorilor nu este cunoscut.

Diagnostic

Diagnosticul de atrofie geografică este clinic și poate fi pus prin oftalmoscopie.

Istoric

Pacientul tipic cu atrofie geografică are vârsta de peste 60 de ani, cu pierderea progresivă a funcției vizuale.

Examenul fizic

Oftalmoscopia cu vizualizarea fundului de ochi, permite oftalmologului antrenat să observe drusenii, precum și zona atrofică. În unele cazuri, zona atrofică este unifocală, dar, în multe cazuri, se prezintă ca o boală multifocală în zona maculei.

Semnele

Atrofia geografică este una dintre cele două forme de AMD în stadiu tardiv. Primul semn este reprezentat de drusen, care poate varia ca mărime și număr în funcție de stadiul bolii. Leziuni atrofice mici încep să apară timpuriu în zona extrafoveală, care se extind încet în fovea pe măsură ce boala progresează.

Simptome

În cazurile de AG, fovea poate fi zgârcită pentru o perioadă lungă de timp, astfel încât acuitatea vizuală măsurată poate rămâne aproape normală, dar sensibilitatea la contrast, precum și capacitatea de a citi au de suferit. Pacientul experimentează o pierdere relativ rapidă a funcției, atunci când fovea este implicată din cauza pierderii acuității vizuale.

Diagnostic clinic

Diagnosticul de atrofie geografică este clinic și se face pe oftalmoscopie sau pe fotografia fundului de ochi. Oftalmologul va vedea o maculă decorată cu drusen și o zonă bine delimitată în regiunea maculară cu o retină atrofică, lipsită de pigmentare și cu vase coroidale vizibile la bază.

Proceduri de diagnostic

Fotografie de autofluorescență a fundului de ochi sănătos

Examinarea clinică este esențială în diagnosticarea atrofiei geografice, dar alte tehnici imagistice pot fi utile, în special în monitorizarea bolii.

Autofluorescența fundului de ochi este în prezent tehnologia imagistică standard pentru a vizualiza epiteliul pigmentar retinian (RPE) în atrofia geografică. RPE vital conține lipofuscină intracelulară. Atunci când este expusă la lumină la o anumită lungime de undă, lipofuscina o absoarbe și emite lumină într-o altă lungime de undă, de unde provine semnalul de fluorescență. În fovea, semnalul scade din punct de vedere fiziologic, din cauza absorbției de către pigmentul macular. În cazul în care apare atrofia RPE, aceasta determină o zonă întunecată distinctă, din cauza absenței celulelor care conțin lipofuscină și, prin urmare, a lipsei semnalului fluorescent. Aceste contraste puternice între griul complet întunecat și cel deschis au făcut posibilă introducerea unui algoritm de segmentare semiautomată, pentru a detecta și cuantifica dimensiunea zonei atrofice. Anterior, metoda preferată era conturarea manuală a granițelor. Pe lângă faptul că ajută la cuantificarea leziunii atrofice, autofluorescența fundului de ochi oferă, de asemenea, informații importante privind rata de progresie preconizată prin cantitatea de hiperfluorescență observată în zona de joncțiune a leziunii. Hiperfluorescența este o acumulare de lipofuscină în celulele RPE și se crede că se datorează celulelor suferinde/ muribunde, deoarece este tipic să se observe atrofie în zona hiperfluorescentă. Cantitatea de hiperfluorescență se corelează bine cu rata de progresie a AG.

Imaginea de autofluorescență a fundului de ochi cu AG

Tomografia în coerență optică (OCT) oferă, de asemenea, informații importante. Atrofia straturilor retiniene poate fi clar observată cu această tehnică de imagistică neinvazivă; s-a demonstrat că unele modificări morfologice, cum ar fi o separare între RPE și membrana lui Bruch în zona de joncțiune, pot fi un indiciu al progresiei rapide. Pacienții care suferă de geographic prezintă un risc ridicatr de a dezvolta neovascularizații coroidale, care pot cauza o pierdere și mai rapidă a funcției vizuale. Prin urmare, OCT poate ajuta la recunoașterea timpurie a fluidului intraretinian, ceea ce este important pentru a iniția un tratament precoce. Măsurarea acuității vizuale cu o diagramă de citire oferă adesea informații slabe cu privire la funcția reală a retinei, din cauza lipsei foveale și a scotomelor parafoveale. Un instrument mai bun pentru evaluarea funcției vizuale este microperimetria, o tehnică care stimulează themacula pe 20 de grade, în diverse puncte, cu intensitate variabilă a luminii, iar rezultatul depinde de capacitatea pacientului de a raporta recunoașterea stimulilor. În acest fel, pot fi măsurate, de asemenea, acuitatea vizuală cu luminozitate redusă și sensibilitatea la contrast. Studiile care utilizează microperimetria au arătat că sensibilitatea retinei neatrofice este diminuată și că această pierdere se corelează cu progresia AG în timp.

În electroretinografia multifocală, stimulii luminoși se efectuează în modele pe întreaga retină, iar semnalizarea fotoreceptorilor este detectată de un electrod. Prin variația stimulilor luminoși, retina este cartografiată cu informații privind funcționalitatea și sensibilitatea. Capacitatea de citire, sau viteza de citire, poate fi cuantificată prin numărul de cuvinte citite corect într-un interval de timp limitat. Graficele de citire Radner și MNREAD sunt validate în mai multe limbi. Pacienții cu AG și BCVA≥20/50 s-au dovedit a fi semnificativ mai lenți la citire în comparație cu pacienții cu AMD intermediară.

Microperimetrie-rezultat la 2 pacienți cu atrofie geografică și sensibilitate diferită în retina neatrofică, măsurată în decibeli.

Test de laborator

Atrofia geografică este un diagnostic clinic și, până în prezent, nu există teste de laborator ca parte a diagnosticului sau a monitorizării bolii.

Diagnostic diferențial

Atrofia retinei datorată altor cauze se află în diagnosticul diferențial al atrofiei geografice, cum ar fi: atrofia secundară tratamentului anti-VEGF, atrofia secundară distrofiei de model sau distrofia coroidiană areolară centrală.

Tratament general

În acest moment, nu există niciun tratament disponibil, medical sau chirurgical, care să oprească sau să inverseze progresia atrofiei geografice. Reabilitarea vizuală este adesea necesară, chiar și în cazurile de acuitate vizuală tolerabilă, deoarece sensibilitatea la contrast și capacitatea de citire pot avea de suferit în cazurile de scotom foveal și scotom parafoveal. Monitorizarea lichidului intra sau subretinian este importantă în diagnosticarea precoce a neovascularizării coroidiene, deoarece acest grup de pacienți prezintă un risc mai mare. Studiul AREDS a arătat că pacienții cu pierdere de vedere din cauza AMD prezintă un risc ridicat de a dezvolta AMD neovasculară și că suplimentele vitaminice AREDS2 scad cu 38% șansele de a dezvolta AMD neovasculară. Studiul nu a arătat niciun efect benefic asupra încetinirii progresiei atrofiei geografice. mai mulți agenți terapeutici pentru AG se află în faza II și III de studii clinice, vizând stresul oxidativ sau inflamația sau căile complementului pentru a reduce rata de progresie a AG. Studiile terapeutice în curs de desfășurare includ agenți imunomodulatori (lampalizumab, Zimura, GSK933776 de GlaxoSmithKline, RN6G de Pfizer, Inc), agenți neuroprotectori (factorul neurotrofic ciliar, Tandospirona, Brimondidina, derivații de tetraciclină) și inhibitori ai ciclului vizual ( Fenretinide, Emixustat), precum și cercetări în domeniul celulelor stem; câteva dintre acestea ar putea fi promițătoare în viitor pentru oprirea progresiei atrofiei geografice.

Prognostic

Autofluorescența fundului de ochi (stânga), și progresia într-un an (dreapta)

Prognosticul este slab, deoarece nu există tratamente disponibile, iar boala este cronică și progresivă. Progresia AG este asociată cu scăderea extinsă a acuității vizuale, un studiu a arătat că 31% dintre pacienții cu AG pierd cel puțin trei linii de vedere în 2 ani, iar rata de creștere mediană este de 2,1 mm2/an, dar cu variații de până la 10,2 mm2/an. Rata de progresie diferă de la un pacient la altul, dar semnele de progresie rapidă sunt cantitățile mari de hiperfluorescență evidențiate la autofluorescența fundului de ochi și scăderea funcției retinei în ceea ce privește sensibilitatea la contrast sau capacitatea de citire.

Resurse suplimentare

• American Academy of Ophthalmology: http://www.aao.org
• http://Clinicaltrials.gov

1. 1.0 1.1 Age-Related Eye Disease Study Research Group. Factori de risc asociați cu degenerescența maculară legată de vârstă. A case-controlstudy in the age-related eye disease study: Age-Related Eye Disease StudyReport Number 3. Ophthalmology. 2000;107:2224-32.
2. 1. ChakravarthyU, Augood C, Bentham GC, de Jong PT, Rahu M, Seland J, Soubrane G, Tomazolli L,Topouzis F, Vingerling JR, Vioque J, Young IS, Fletcher AE. Fumatul țigărilorși degenerescența maculară legată de vârstă în cadrul studiului EUREYE. Ophthalmology 2007jun;114(6):1157-63.
3. 3.0 3.1 Smith W, Assink J, Klein R, Mitchell P,Klaver CC, Klein BE et al. Riskfactors for age-related macular degeneration: Pooled findings from threecontinents. Ophthalmology 2001;108:697-704.
4. Fraser-Bell S, Donofrio J, Wu J, Klein R,Azen SP, Varma R et al. Sociodemographicfactors and age-related macular degeneration in Latinos: the Los Angeles LatinoEye Study. American Journal of Ophthalmology 2005;139:30-8.
5. Young RW. Fiziopatologia degenerării maculare legate de vârstă. Surv. Ophthalmol.1987; 31:291-306.
6. Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M,Gobel AP, et al. Opticalcoherence tomography and autofluorescense findings in areas with geographicatrophy due to age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Cis Sci2011;52:1-6.
7. MarsigliaM, Boddu S, Bearelly S, et al. Association between geographic atrophyprogression and reticular pseudodrusenin eyes with dry age-related maculardegeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:7362-7369.
8. HolzFG, Pauleikhoff D, Klein R, Bird AC: Patogeneza leziunilor în boala maculară legată de vârsta târzie. Am J Ophthalmol 2004;137:504-510.
9. SeppT, et al. Varianta Y402H a factorului de complement H este un determinant major de risc pentru atrofia geografică și neovascularizarea coroidiană la fumători și nefumători.Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:536-540.
10. CameronDJ, et al. Varianta HTRA1 conferă riscuri similare pentru atrofia geografică și degenerescența maculară legată de vârstăneovasculară. Cell Cycle 2007;6:1122-1125.
11. HagemanGS, Luthert PJ, Victor Chong NH, Johnson LV, Anderson DH, Mullins RF. O ipoteză integrată care consideră drusenul ca biomarker al proceselor mediate imunitar la interfața RPE-membrana lui Bruch în îmbătrânire și în degenerarea maculară legată de vârstă. Prog Retin Eye Res 2001;20:705-732.
12. AndersonDH, Radeke MJ, Gallo NB, Chapin EA, Johnson PT, Curletti CR, et al. The pivotalrole of the complement system in aging and age-related macular degeneration: hypothesis re-visited. Prog Retin Eye Res 2010;29:95-112.
13. Scholl HPN, Issa PC, Walier M, et al. Systemic complement activation in age related maculardegeneration. PLoS ONE 2008;3:e2593.
14. BeattyS, Koh H, Phil M, Henson D, Boulton M. The role of oxidative stress in thepathogenesis of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol2000;45:115-134.
15. XuH, Chen M, Forrester JV: Para-inflamarea în retina îmbătrânită. Prog Retin EyeRes 2009;28:348-368.
16. BuschiniE, Piras A, Nuzzi R, Vercelli A. Age related macular degeneration and drusen: neuroinflammationin the retina. Prog Neurobiol 2011;95:14-25.
18. CameloS. Association of Choroidal Interleukin-17-producing T Lymphocytes andMacrophages with Geographic Atrophy. Ophthalmologica 2016;236:53-58.
19. SennlaubF, Auvynet C, Calippe B, Lavalette S, Poupel L, Hu SJ, et al. Monocitele CCR2(+) infiltrează leziunile atrofice în boala maculară legată de vârstă și mediază degenerarea fotoreceptorilor inflamația subretinală inexperimentală inexperimentală la șoarecii cu deficit de CX3CR1. EMBO Mol Med2013;5:1775-1793.
20. HolzFG, Bindewald-Wittich A, Fleckenstein M, et al. Progression of geographicatrophy and impact of fundus autofluorescence patterns in age-related maculardegeneration. Am J Ophthalmol 2007;143:463-472.
21. Bearelly S, Khanifar AA, Lederer DE, etal. Utilizarea imaginilor fundusautofluorescente pentru a prezice progresia atrofiei geografice. Retina2011;31:81-86
22. OwsleyC, Jackson GR, Cideciyan AV, et al. Psychophysical evidence for rod vulnerabilityin age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:267-273.
23. Meleth AD, Mettu P, Agron E, et al. Changes in retinal sensitivity in geographic atrophyprogression as measured by microperimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci2011;52:1119-1126.
24. Sunnes JS, Rubin GS, Applegate CA et al. Visual function abnormalities and prognosis in eyeswith age-related geographic atrophy of the macula and good visual acuity. Ophthalmology1997;104:1677-1691.
25. Schmitz-Valckenberg S, Fleckenstein M,Helb HM, et al. Invivoimaging of foveal sparring in geographic atrophy secondary to age-relatedmacular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:3915-3921.
26. SunnessJS, Gonzalez-Baron J, Applegate CA, et al. Enlargement of atrophy and visualacuity loss in the geographic atrophy form of age-related macular degeneration.Ophthalmology 1999;106:1768-1779.
27. TheAge-Related Eye Disease Study Research Group: A randomized, placebo-controlledclinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and betacarotene for age-related cataractă și pierderea vederii: Raportul AREDS nr. 9. ArchOphthalmol 2001;119(10):1439-1452
28. Kandaswamy R, Wickremasinghe S, Guymer R. New Treatment Modalities for Geographic Atrophy. Asia Pac J Ophthalmol 2017;6(6):508-513.
29. Sunneset al. Extinderea atrofiei și pierderea acuității vizuale în forma de atrofie geografică a degenerării maculare legate de vârstă. Ophthalmology. 1999; 106:1768-1779.
30. SunnesJS, Margalit E, Srikumaran D, Applegate CA, Tian Y, Perry D, Hawkins B,Bressler NM. The Long-term Natural History of Geographic Atrophy fromAge-Related Macular Degeneration : Enlargement of Atrophy and Implications forInterventional Clinical Trials. Ophthalmology 2007;114(2):271-277.