Anevrismele intracraniene saculare, neîntrerupte (AIS) sunt dilatări slabe la nivelul arterelor cerebrale bifurcate majore și au o prevalență de ≈3% în populația de vârstă mijlocie, ceea ce înseamnă că ≈168 000 000 de persoane adăpostesc un AIS la nivel mondial.1 UIA sunt o afecțiune necongenitală, deci degenerativă și un exemplu tipic al așa-numitelor boli complexe în care factorii de risc idiopatici, genetici și de mediu, cum ar fi fumatul și hipertensiunea arterială, joacă un rol și se pot chiar întări reciproc în timpul patogenezei.2 Anevrismele pot rămâne clinic silențioase pentru perioade lungi de timp sau se pot rupe, ceea ce este adesea precedat de creșterea anevrismului. Ruptura anevrismului are ca rezultat hemoragia subarahnoidă (SAH) – un tip de accident vascular cerebral cu prognostic slab: 35% mor, iar majoritatea supraviețuitorilor au dizabilități pe termen lung sau tulburări cognitive.3 Prognosticul nefavorabil al SAH nu are implicații doar asupra pacientului individual, ci și la nivel socio-economic, deoarece SAH afectează cu precădere persoanele tinere (vârste maxime între 50 și 60 de ani), ceea ce duce la o pierdere timpurie de ani de viață productivă.3 Cu toate acestea, având în vedere incidența SAH la nivel mondial de ≈700 000 de persoane-an și prevalența UIA de 3%, trebuie să se presupună că doar ≈0,3% din toate UIA se rup anual. Astfel, majoritatea UIA-urilor sunt detectate întâmplător și din ce în ce mai mult datorită calității îmbunătățite și frecvenței mai mari a neuroimagisticii pentru simptome nespecifice, cum ar fi cefaleea și vertijul.4 Pentru acești pacienți, există 2 opțiuni de management: repararea preventivă a anevrismului sau observarea cu imagistică de urmărire.

Repararea preventivă a anevrismului este o opțiune eficientă pentru a elimina riscul de ruptură a anevrismului, dar implică un risc de ≈6% până la 10% pentru un rezultat neurologic slab, care – pentru majoritatea UIA – este net superior riscului de ruptură (risc mediu de 5 ani, 3.4%; IC 95%, 2,9-4,0).5-7 Un grup multidisciplinar de medici care consiliază pacienții cu UIA este necesar pentru a estima riscul de ruptură pe termen scurt sau lung al unui anevrism individual și pentru a pune în balanță acest risc cu riscul presupus de reparare preventivă a anevrismului. Cu toate acestea, o astfel de estimare este adesea dificilă, deoarece există numeroși factori de risc de ruptură sugerați, legați de pacient sau de anevrism, dar numai date solide limitate privind factorii de risc specifici pacientului sau anevrismului pentru complicații după repararea preventivă.8 Acest lucru este complicat și mai mult de diferitele niveluri de evidență ale acestor date sau de validitatea lor limitată din cauza selecției geografice a pacienților.

Această analiză discută datele clinice actuale privind factorii de risc pentru ruptura anevrismului și complicațiile tratamentului, în raport cu modalitatea de tratament, precum și mecanismele actuale pentru o consiliere sistematică a pacienților cu UIA în practica clinică. În plus, evidențiem noile opțiuni de management și incertitudinile rămase. În acest scop, am efectuat o căutare sistematică a literaturii de specialitate până în martie 2018, utilizând cuvintele cheie Unruptured intracranial aneurysms și am încrucișat această căutare cu baza de date personală a autorului principal (N.E.).

Risc de ruptură a anevrismului

O analiză combinată privind riscul de ruptură bazată pe 6 studii prospective de cohortă privind UIA a inclus date despre 8382 de pacienți și 10 272 de UIA din Europa (inclusiv Finlanda), America de Nord și Japonia. Riscul mediu observat de ruptură la 1 an în această metaanaliză a fost de 1,4% (IC 95%, 1,1-1,6), riscul de ruptură la 5 ani de 3,4% (IC 95%, 2,9-4,0) și au putut fi stabiliți 6 factori predictivi independenți pentru ruptură: (1) populația, (2) hipertensiunea arterială, (3) vârsta pacientului, (4) dimensiunea anevrismului, (5) HSA anterioară provocată de un alt anevrism și (6) localizarea anevrismului (PHASES).7 Studiul PHASES constituie în prezent cel mai mare și mai cuprinzător set de date grupate privind riscul de ruptură de anevrism și, prin urmare, cel mai înalt nivel de dovezi în această privință. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că alți factori de risc importanți pentru ruptura anevrismului nu au putut fi incluși în studiul PHASES, din cauza lipsei de date sau a definițiilor eterogene ale acestor date în studiile de bază. Mai mult, selecția pacienților din cauza vârstei, a reparării preventive a UIA sau a localizării geografice în studiile de cohortă privind riscul de ruptură contestă întregul concept al așa-numitei istorii naturale a UIA și subliniază faptul că aceasta rămâne incomplet înțeleasă.9-12

În acest caz, studiile bazate pe populație sau cele de tip caz-control au identificat date suplimentare, care pot fi utilizate pentru a estima în continuare riscul relativ de ruptură (Tabelul; Figura). Cu toate acestea, deoarece aceste date sunt, de asemenea, adesea derivate din populații selectate (de exemplu, finlandeze sau japoneze), ele nu pot fi aplicate la populația generală de pacienți cu anevrism.23 Cu toate acestea, acești factori de risc pot fi clasificați ca fiind legați de pacient și de anevrism.

Factori de risc modificabili legați de pacienți – pe lângă hipertensiunea arterială, stabilită în PHASES – sunt fumatul curent și consumul mare de alcool.14,15 În ceea ce privește fumatul de țigări, s-a raportat recent un efect dăunător dependent de doză: un studiu caz-control care a inclus 4701 pacienți cu 6411 UIA a evidențiat faptul că intensitatea și durata fumatului sunt asociate cu incidența SAH.24 Cu toate acestea, efectul dăunător al alcoolului, inclusiv un prag de doză specific pentru un astfel de efect, nu a fost reprodus în mai multe studii. Mai mult, rămâne neclar în ce interval de timp scade riscul de ruptură de anevrism la pacienții cu AISU după normalizarea tensiunii arteriale, renunțarea la fumat sau consumul intens de alcool.

S-a sugerat că stimulanții, de exemplu cocaina, sunt factori de risc pentru ruptură, dar, de asemenea, rămâne incomplet înțeles dacă acești factori de risc sunt cu adevărat independenți, deoarece stimulanții duc la episoade de creștere a tensiunii arteriale sau sunt adesea consumați concomitent la fumători.25

Cei mai importanți factori de risc nemodificabili, legați de pacient, pentru ruptura anevrismului – în plus față de cei identificați în studiul PHASES (SAH anterioară de la un alt anevrism, vârsta pacientului și localizarea geografică) – sunt istoricul familial pentru SAH sau UIA (definit ca ≥2 rude de gradul întâi cu SAH sau UIA), precum și sexul feminin și prezența anevrismelor multiple. Studiul FIA (Familial Intracranial Aneurysm) a depistat și urmărit rudele de gradul întâi ale pacienților cu anevrisme intracraniene care aveau fie antecedente de fumat, fie de hipertensiune arterială. Riscul de ruptură la pacienții cu FIA pentru un AIS <6 mm în diametru a fost de 17 ori mai mare, în comparație cu ratele de ruptură pentru anevrisme similare din cadrul Studiului internațional privind anevrismele intracraniene neîntrerupte.17 În ciuda riscului crescut de ruptură la pacienții cu FIA, nicio genă specifică nu a fost încă asociată cu acest risc crescut: o meta-analiză a studiilor de asociere genetică sau de asociere la nivel de genom, incluzând date privind 32 887 de anevrisme sporadice și 83 683 de controale, a identificat 3 polimorfisme cu un singur nucleotid asociate cu prezența anevrismelor intracraniene. Polimorfismele mononucleotidice au fost localizate în cadrul genei CDKN2B-AS1 de pe cromozomul 9, pe cromozomul 8, în apropierea genei regulatorului de transcripție SOX17, și pe cromozomul 4, în apropierea genei receptorului de endotelină31. Toate aceste variante au rezidat în loci care codifică polimorfisme legate de o incidență crescută a deficiențelor structurale și a bolilor cardiovasculare, dar nu se știe dacă aceste polimorfisme sunt, de asemenea, asociate cu un risc crescut de ruptură.26 Sexul feminin și multiplicitatea anevrismelor sunt factori de risc presupuși, dar nu stabiliți, pentru ruptură, și sunt necesare mai multe date de la populații non-japoneze pentru a estima în continuare efectul lor.10,13,16 Există date contradictorii cu privire la implicarea vârstei pacienților. Două studii prospective de cohortă (din Finlanda și Japonia) au evidențiat o regresie inversă a vârstei pentru riscul de ruptură, în special un risc crescut de ruptură pe termen lung la pacienții cu vârsta <50 de ani, în timp ce PHASES a indicat un risc crescut de ruptură la pacienții cu vârsta >70 de ani.10,15 Astfel, vârsta pacientului are implicații pentru riscul la 5 ani, dar și pentru riscul de ruptură pe termen lung, adică numărul de ani de viață scurși în condițiile prezenței anevrismului versus un risc cumulat ridicat pe termen lung din cauza speranței de viață lungi. În plus, localizarea geografică în Japonia sau Finlanda a fost atribuită unui risc crescut de ruptură și rămâne neclar dacă riscul crescut este cu adevărat derivat din etnie sau mai degrabă din expunerea la factori de risc de mediu din cauza localizării geografice. Această din urmă ipoteză este susținută de date recente privind un declin dramatic al incidenței SAH, adică o măsură indirectă pentru riscul de ruptură, în paralel cu un declin al prevalenței fumatului în Finlanda.27

Cei mai importanți factori de risc de ruptură legați de anevrism (în plus față de dimensiunea și localizarea UIA identificate în PHASES) sunt neregularitatea/morfologia UIA, creșterea UIA și inflamația peretelui anevrismului (Figura). Un număr tot mai mare de studii, inclusiv 2 meta-analize ale unor studii prospective de cohortă de înaltă calitate, au evidențiat relevanța neregularității anevrismului ca factor de risc independent pentru ruptura anevrismului.13,18 Morfologia anevrismului, de exemplu, măsurată cu ajutorul raportului de mărime (cel mai mare diametru al anevrismului împărțit la diametrul arterei mamă) sau al raportului de aspect (înălțimea anevrismului împărțită la lățimea gâtului perpendicular pe înălțime), este asociată cu un risc crescut de ruptură în studiile anterioare de tip caz-control, dar acești indicatori rămân să fie validați în cohorte prospective mai mari de UIA.21,22 Creșterea UIA apare la ≈12% până la 18% dintre pacienții cu UIA în timpul urmăririi de 2,2 până la 2,7 ani sau ≈45% dintre UIA pe parcursul a 19 ani și este un surogat stabilit pentru ruptura UIA.19,28,29 O analiză combinată a datelor din 10 cohorte prospective și 1507 pacienți și 1909 UIA-uri urmărite pe parcursul unui total de 5782 pacienți-ani (mediana, 2,5 ani; interval, 0,5-14,3 ani) a identificat SAH mai devreme, localizarea anevrismului, vârsta >60 de ani, populația, dimensiunea și forma anevrismului (ELAPSS) ca predictori independenți pentru creșterea UIA. Scorul ELAPSS este util pentru a estima riscul de creștere și, prin urmare, are implicații pentru programarea imagisticii de urmărire a UIA (a se vedea mai jos).30 O altă analiză grupată a demonstrat că scorurile PHASES mai mari (deci un risc mai mare de ruptură a anevrismului) sunt asociate cu un risc crescut de creștere a anevrismului la imagistica serială și a stabilit creșterea UIA ca fiind un surogat pentru ruptură.28 Mai mult, un studiu retrospectiv care a inclus 165 de pacienți cu 258 de anevrisme a evidențiat evenimentele de ruptură de anevrism la incidentele de creștere a UIA și a constatat un risc de ruptură de 12 ori mai mare în cazul anevrismelor în creștere.19

În sfârșit, un număr din ce în ce mai mare de studii caz-control indică importanța inflamației peretelui anevrismului sau – echivalentul său radiologic presupus – a intensificării peretelui anevrismului în imagistica prin rezonanță magnetică cu substanță de contrast asupra instabilității anevrismului definită ca creștere sau ruptură20,31 (Figura). Este important faptul că inflamația peretelui anevrismului pare să fie prezentă indiferent de dimensiunea sau localizarea anevrismului și poate avea implicații pentru noi strategii de tratament32,33 (a se vedea mai jos). Trebuie subliniat faptul că se presupune că intensificarea peretelui anevrismului corespunde inflamației peretelui anevrismului, dar nu se știe dacă acest lucru este întotdeauna așa sau dacă intensificarea peretelui anevrismului ar putea corespunde și altor structuri, de exemplu, intensificarea pia din jurul anevrismului.

Risc de reparare preventivă a anevrismului

Ar trebui subliniat faptul că datele din studiile controlate randomizate privind rezultatele după repararea anevrismelor rupte, cum ar fi ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) sau BRAT (Barrow Ruptured Intracranial Aneurysm Trial), nu pot fi aplicate la populația de UIA. Acest lucru derivă, în principal, din rezultatele neurologice în general mai puțin favorabile la pacienții cu SAH, dar și din tratamentul microchirurgical mai dificil al anevrismelor intracraniene rupte în cadrul SAH, de exemplu, din cauza vizualizării limitate a anatomiei cerebrovasculare din cauza cheagului de sânge subarahnoidian, a umflăturii cerebrale, a fragilității mai mari a anevrismului și, prin urmare, a rupturii intraoperatorii a anevrismelor etc. În ciuda numeroaselor studii monocentrice sau retrospective privind dispozitive endovasculare specifice, care sunt adesea sponsorizate de partenerii industriali, până în prezent, există doar un singur studiu controlat randomizat privind rezultatele după repararea preventivă chirurgicală versus endovasculară în cadrul UIA. Studiul CURES (Canadian Unruptured Endovascular Versus Surgery) a fost conceput ca un studiu pragmatic, care investighează rezultatele clinice și radiologice ale pacienților, repartizați aleatoriu între clipare chirurgicală sau orice tratament endovascular (coiling simplu, asistat cu balon sau asistat de stent) în funcție de practica locală a centrului de tratament.34 Rezultatele intermediare ale acestui studiu în curs de desfășurare au fost publicate recent. Rezultatul primar a fost un compozit de eșec inițial al tratamentului anevrismului, hemoragie intracraniană sau anevrism rezidual la 1 an de urmărire, evaluat de un neuroradiolog independent, dar nu orbit. Principalele rezultate secundare au inclus morbiditatea generală (scorul Scalei Rankin modificate, >2) și mortalitatea la 1 an, noi deficite neurologice perioperatorii la 30 de zile după repararea anevrismului și spitalizarea peritratamentului care a durat >5 zile. Rezultatul primar a fost atins la 5 din 48 de pacienți repartizați la clipping față de 10 din 56 de pacienți repartizați la coiling endovascular (odds ratio, 0,54; 95% CI, 0,13-1,9). Au fost mai frecvente noile deficite neurologice (odds ratio, 3,12; 95% CI, 1,05-10,57) și spitalizări >5 zile (odds ratio, 8,85; 95% CI, 3,22-28,59) la pacienții supuși clipajului, dar nu a existat nicio diferență în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea la orice moment între grupuri. Până la finalizarea studiului și până când rezultatele finale vor fi disponibile, cea mai sigură și mai eficientă modalitate de tratament pentru repararea preventivă a UIA rămâne incertă.

În plus, o metaanaliză care a inclus date (un total de 71 de studii și doar 4 dintre acestea au fost considerate ca raportând date de înaltă calitate) privind 5044 de pacienți și 5771 de UIA supuse reparației prin tratament endovascular a raportat un rezultat nefavorabil, inclusiv deces de 4,8% (IC 99%, 3,9-6,0) și o mortalitate de 2,0% (IC 99%, 1,5-2,6).6 În 38 de studii care au raportat ratele de obliterare a anevrismului (22 de studii cu rezultate de urmărire), obliterarea completă a fost obținută inițial în 86,1%, cu rate de recanalizare cuprinse între 24,4% și 34,6%, cu o rată de retratament de 9,1% (IC 99%, 6,2-13,1).6 Analizele subgrupurilor nu au demonstrat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatul neurologic la pacienții tratați cu coiling asistat cu balon sau cu stent în comparație cu coilingul simplu, dar frecvența rezultatelor nefavorabile a fost de 11,5% (IC 99%, 4,9-24,6) la pacienții tratați cu stenturi de deviere a fluxului.35 O altă metaanaliză a arătat un risc semnificativ mai mare de mortalitate și tromboză din cauza coilingului asistat de stent în comparație cu coilingul simplu.36

Cea mai mare metaanaliză privind repararea chirurgicală (clipare, bypass și înfășurare) a UIA, care a inclus date din 60 de studii (dintre care 9 au fost studii de înaltă calitate) cu 9845 de pacienți și 10 845 de UIA, a constatat o mortalitate generală de 1,7% (IC 99%, 0,9-3,0) și un rezultat nefavorabil, inclusiv decesul, de 6,7% (IC 99%, 4,9-9,0). Datele privind ratele de obliterare au fost disponibile pentru 32% din studii, în care ocluzia completă a UIA a fost raportată pentru 91,8% (IC 99%, 90,0-93,2) din cazuri.5

Pe baza datelor din aceste 2 meta-analize, factorii de risc presupuși, dar nedefiniți, pentru repararea preventivă a UIA – indiferent de modalitatea de reparare – sunt dimensiunea anevrismului, UIA de circulație posterioară și vârsta pacientului. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe date pentru a stabili acești factori și riscul lor relativ de complicații. Cu toate acestea, sunt necesare date solide cu privire la mai mulți factori individuali legați de anevrism pentru a permite o estimare a riscului de tratament al anevrismelor în funcție de complexitatea acestuia.

Important este faptul că utilizarea dispozitivelor intrasaculare pentru întreruperea fluxului endovascular este o alternativă emergentă și promițătoare pentru coilingul asistat de stent sau pentru devierea fluxului pentru repararea anevrismelor cu gât larg, predominant pentru că aceste dispozitive nu necesită niciun tratament cu inhibitori plachetarieni, spre deosebire de stenturile aplicate intraluminal. Cel mai mare registru multicentric din prezent, care include date de la 168 de pacienți și 169 de UIA privind siguranța și eficacitatea întreruperii fluxului cu ajutorul unui dispozitiv intrasaccular (Woven EndoBridge ), a raportat ocluzie completă a anevrismului de numai 52,9% la un an de urmărire și rate de retratament de 6,9% cu sfaturi adjuvante precum spirale, stenturi sau dispozitive de deviere a fluxului.37 Cu toate acestea, datele preliminare ale dispozitivelor WEB de ultimă generație indică rate de ocluzie net superioare.

Managementul UIA-urilor

Decizia de a lua sau nu în considerare repararea preventivă (endovasculară sau chirurgicală) a unui UIA trebuie luată în cadrul unei echipe cerebrovasculare multidisciplinare și dedicate și trebuie să includă toți factorii de risc relevanți legați de anevrism și de pacient pentru ruptura anevrismului și repararea preventivă.8 Din cauza numărului mare de date derivate din diferite niveluri de dovezi în acest sens, astfel de decizii pot fi adesea o provocare. În acest caz, diferite studii, pe lângă ghidurile actuale ale American Heart Association/American Stroke Association privind managementul UIA, pot oferi îndrumări.38

Scorul PHASES menționat anterior permite estimarea riscului absolut de ruptură de anevrism la 5 ani pe baza a 6 predictori independenți.7 Un studiu prospectiv recent, bazat pe populație, a arătat că un prag al unui scor PHASES absolut de 3 până la 4 a fost capabil să facă distincția între UIA cu risc scăzut și înalt de ruptură într-o cohortă de 841 de pacienți cu anevrisme nerezolvate și rupte. În acest studiu, pacienții cu scoruri PHASES <3 au fost urmăriți în cea mai mare parte cu imagistică serială, în timp ce pacienții cu scoruri PHASES >4 au avut mai multe șanse de a fi tratați.39 Scorul de tratament al UIA, derivat din consensul unui grup interdisciplinar mare de specialiști în UIA, poate servi ca un mecanism cuprinzător pentru a echilibra factorii de risc legați de pacient, de anevrism și de tratament în luarea deciziei pentru sau împotriva reparației preventive. Simplificat, sistemul UIATS este format din 2 coloane care conțin toți factorii relevanți pentru sau împotriva reparării UIA. Suma acestor scoruri individuale ale fiecărei coloane are ca rezultat o proporție a scorurilor de fiecare parte: dacă această diferență a constituit ≥3 puncte de o parte sau de alta, coloana cu scorul cel mai mare ar furniza recomandarea pentru managementul individual al pacientului. Dacă diferența de scor ar fi ≤2 puncte, recomandarea nu ar fi definitivă și trebuie luați în considerare și alți factori individuali.40

Dacă se ia decizia de a observa o UIA, fie din cauza riscului scăzut de ruptură, fie din cauza riscului ridicat de tratament, este important să se urmărească anevrismul cu ajutorul imagisticii seriale, în special pentru a detecta creșterea UIA sau formarea de novo. Scorul ELAPSS menționat anterior este util pentru a identifica UIA cu risc crescut de creștere și, prin urmare, pentru programarea intervalelor de urmărire, deoarece permite estimarea riscului de creștere a anevrismului la 3 și 5 ani.30 Datele unui studiu comparativ de eficacitate privind managementul UIA cu o dimensiune <3 mm în diametru au demonstrat că, la acești pacienți, lipsa tratamentului și lipsa imagisticii de urmărire au cel mai mare beneficiu pentru sănătate din perspectiva societății.41 Dintre strategiile de urmărire, imagistica prin rezonanță magnetică la fiecare 5 ani a cuprins cea mai eficientă strategie de management.41 Cu toate acestea, intervalele individuale de urmărire ar trebui probabil adaptate în funcție de scorul ELAPSS, în special în cazul UIA >3 mm în diametru.

În cazul în care este necesară o reparație preventivă, modalitatea de tratament cea mai puțin riscantă și cea mai eficientă ar trebui discutată în cadrul unei echipe multidisciplinare, în special ținând cont de riscul de ruptură a anevrismului, de vârsta pacientului și de bolile comorbide, precum și de factorii de risc de complicații legate de anevrism, cum ar fi dimensiunea, localizarea și forma, inclusiv calcificările. Conform literaturii de specialitate actuale, coilingul simplu este tehnica preferată pentru repararea endovasculară a UIA și clippingul pentru repararea chirurgicală a UIA. Morbiditatea perioperatorie mai mare la pacienții mai în vârstă sau la pacienții cu boli comorbide sugerează coilingul endovascular ca strategie de primă linie la acești pacienți, în timp ce ratele mai mari de ocluzie și durabilitatea clipajului chirurgical, în special în cazul anevrismelor cu gât larg, ar putea fi un argument în favoarea reparației chirurgicale la pacienții mai tineri. În general, UIA din circulația posterioară ar trebui să fie reparate de preferință cu ajutorul coilingului endovascular sau al coilingului asistat de stent, din cauza morbidității și mortalității disproporționat de mari în cazul reparației chirurgicale a acestor anevrisme.

Managementul medical al UIA

Majoritatea UIA cu diametrul de <5 mm rămân de obicei netratate deoarece, la acești pacienți, riscul de reparare preventivă adesea nu depășește riscul, în general scăzut, de ruptură (risc mediu de ruptură la 5 ani, <2%).7 Cu toate acestea, doar imagistica de urmărire la acești pacienți îi expune la un risc mic, dar sigur, de ruptură, dacă factorii de risc modificabili la acești pacienți nu sunt tratați. Hipertensiunea arterială, inflamația peretelui anevrismului și fumatul sunt factori de risc modificabili importanți, iar încetarea sau scăderea acestor factori de risc ar putea duce la o reducere a riscului de ruptură sau creștere a anevrismului.

Actualele orientări ale Asociației Americane a Inimii pentru pacienții cu UIA recomandă o tensiune arterială sistolică <140 mm Hg. Cu toate acestea, rămâne incert dacă acest prag al tensiunii arteriale este adecvat: date recente privind pacienții care se confruntă cu boli cardiovasculare indică faptul că reducerea intensivă a tensiunii arteriale (tensiune arterială sistolică, <120 mm Hg) este asociată cu o incidență mai mică a evenimentelor cardiovasculare, cum ar fi infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral sau decesul.42 Deoarece hipertensiunea arterială este, de asemenea, un factor de risc major pentru creșterea și ruperea anevrismelor intracraniene, există un raționament științific pentru a investiga dacă reducerea tensiunii arteriale la pacienții cu UIA ar putea reduce incidența creșterii sau ruperii anevrismului (a se vedea mai jos).2,14 Diferite studii au sugerat că acidul acetilsalicilic (AAS) scade inflamația peretelui anevrismului prin inhibarea neselectivă a ciclooxigenazei 2 și, prin urmare, exercită un efect protector asupra ruperii anevrismului. În cadrul unui studiu de control cazuistic imbricate cu 1 691 de pacienți cu UIA, pacienții tratați cu AAS pentru alte indicații au avut o probabilitate mai mică de ruptură a UIA în analiza multivariabilă (raportul de probabilitate, 0,27; IC 95%, 0,11-0,67).43 Un mic studiu de fază IIa de validare a conceptului, în care pacienții au fost repartizați aleatoriu la 81 mg de AAS zilnic sau la tratamentul obișnuit, a arătat că pacienții repartizați aleatoriu la tratamentul cu AAS au avut o reducere a semnelor radiologice și histologice de inflamație a peretelui anevrismului, ca surogate pentru ruptură.44 Un studiu recent bazat pe populație, în care 199 079 de utilizatori de AAS în doze mici au fost împerecheați 1:1 cu neutilizatorii, a demonstrat în continuare că utilizarea AAS >1 an a fost asociată cu o scădere a riscului de SAH (risc relativ, 0,69; 95% CI, 0,50-0,94).45

Studiul recent inițiat PROTECT-U (Prospective Randomized Open-Label Trial to Evaluate Risk Factor Management in Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms; clinicaltrials.gov ID: NCT03063541) investighează dacă o intervenție cu un aport zilnic de 100 mg de AAS în combinație cu un tratament intensiv al tensiunii arteriale (tensiune arterială sistolică țintită, <120 mm Hg) reduce riscul de rupere sau creștere a anevrismului (rezultatul primar) în comparație cu tratamentul standard (tensiune arterială sistolică țintită, <140 mm Hg).46 Studiul recrutează în prezent pacienți în Germania și Olanda. Alte grupuri științifice din întreaga lume urmăresc, de asemenea, strategii antiinflamatorii similare la pacienții cu UIA, fie pe baza unui tratament exclusiv cu AAS, fie folosind inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2).

Deși este dificil să se testeze eficacitatea renunțării la fumat ca intervenție în cadrul unui studiu randomizat, controlat, pacienților cu UIA ar trebui să li se recomande cu tărie să se lase de fumat sau – dacă acest lucru nu este fezabil – cel puțin să reducă substanțial numărul absolut de țigări pe zi.24 Același lucru este valabil și pentru consumul excesiv de alcool.

Întrebări științifice deschise

În ciuda datelor preclinice și clinice abundente și noi privind patogeneza formării, progresiei și ruperii anevrismelor intracraniene, rămân multe incertitudini.

Riscul real de rupere a anevrismului va rămâne incomplet înțeles, în special pentru că studiile de cohortă UIA neselectate nu vor fi probabil niciodată finalizate. Astfel, este posibil ca riscul real de ruptură pentru un anevrism individual să nu poată fi estimat cu precizie și sunt necesari noi surogate radiologice pentru ruptură. În timp ce modalitățile imagistice existente pot ilustra doar lumenul unui anevrism sau al arterei mamă, componentele moleculare ale anevrismului sau ale peretelui vasului nu sunt vizualizate prin mijloacele radiologice actuale. Imagistica moleculară ar putea ajuta potențial la diferențierea între UIA stabile sau instabile pe baza gradului de schimbare structurală sau a inflamației peretelui anevrismului. În plus, lipsesc date de înaltă calitate privind factorii de risc legați de pacient și de anevrism pentru rezultatul după repararea preventivă a anevrismului în raport cu modalitatea de tratament. Există o nevoie stringentă de studii imparțiale și inițiate de investigatori, cu evaluare orbită a rezultatelor, pentru a compara rezultatele neurologice și radiologice pe termen lung după repararea preventivă și, de asemenea, pentru a evalua costurile subsecvente din cauza reabilitării, a imagisticii de urmărire și a retratamentului la nivel socio-economic. În cele din urmă, ar trebui să se stabilească dezvoltarea în continuare a strategiilor cu risc scăzut de stabilizare a UIA, inclusiv a strategiilor farmaceutice, pentru a depăși dezechilibrul dintre riscul în general scăzut de ruptură al majorității anevrismelor și riscul de obicei mai mare al reparației preventive a anevrismului.

Notele de subsol

.