Craniotomia trează este o tehnică importantă utilizată pentru excizia tumorilor cerebrale din cortexul elocvent, chirurgia epilepsiei și chirurgia de stimulare cerebrală profundă. A fost utilizată, mai puțin frecvent, în gestionarea anevrismelor micotice și a malformațiilor arterio-venoase din apropierea zonelor critice ale creierului.

Se consideră că beneficiile sunt legate de o mai mare îndepărtare a leziunilor, cu dovezi din ce în ce mai numeroase de îmbunătățire a beneficiilor în materie de supraviețuire,1 minimizând în același timp leziunile cortexului elocvent și disfuncțiile neurologice postoperatorii rezultate. Alte avantaje includ un timp de spitalizare mai scurt, prin urmare un cost redus al îngrijirii și o incidență redusă a complicațiilor postoperatorii, cum ar fi greața și vărsăturile.

Conceptul de craniotomie trează este anterior existenței anesteziei, iar în antichitate, trefuirea craniului era folosită pentru a scăpa de „aerul rău”.2 Este o procedură care a câștigat în popularitate datorită progreselor în diagnosticare, a tehnologiei neurochirurgicale funcționale intraoperatorii, a evoluției agenților anestezici și a monitorizării, precum și a așteptărilor pacientului.

Expresia „craniotomie trează” este înșelătoare, deoarece pacientul nu este complet treaz pe toată durata procedurii. Părțile mai stimulative din punct de vedere chirurgical ale procedurii necesită diferite niveluri de sedare, sau anestezie. Pacientul este complet treaz în timpul procedurii de cartografiere, în timpul căreia are loc rezecția leziunii.

Tehnicile anestezice utilizate în mod obișnuit sunt doar sedarea sau anestezia generală și trezirea pacientului pentru cartografierea și rezecția corticală, cu opțiunea de reanesteziere pentru închidere. Pacientului i se introduce un bloc al scalpului pentru ameliorarea durerii, de obicei pentru toate abordările anestezice. Ocazional, se utilizează tehnica anestezică de trezire doar cu blocarea scalpului, aceasta putând fi utilă la pacienții vârstnici.

Considerațiile anestezice pentru o craniotomie trează o pot face dificilă, iar acest articol va lua în considerare aspectele implicate.

Preoperator

Una dintre cele mai importante considerații este selecția atentă a pacientului. Există condiții prealabile atât fizice, cât și psihologice pentru a evita eșecul intraoperator. Toți pacienții ar trebui să aibă consultații cu neurochirurgul și anestezistul.

Aceste consultații permit evaluarea adecvării pacientului (a se vedea tabelul 1 pentru contraindicații absolute și relative), și pregătirea pacientului pentru procedură. Aceasta implică o evaluare completă a comorbidităților pacientului, care ar trebui să fie optimizate înainte de operație, pentru a diminua eșecul intraoperator al tehnicii treaz. De asemenea, este important să se cunoască modul în care este afectată problema pe care o prezintă pacientul pentru operație, de exemplu, tipul și frecvența convulsiilor sau prezența unor deficite neurologice preoperatorii.

Pregătirea preoperatorie include furnizarea de informații detaliate pacientului. Pacientul trebuie să știe la ce să se aștepte și care sunt riscurile anestezice implicate. Aceasta include, de obicei, informații verbale și scrise. Ocazional, pacientul este ajutat prin vizitarea sălii de operație și vizualizarea mediului și a echipamentului implicat.

Pacienții pot fi văzuți de neuropsiholog înainte de operație dacă leziunea implică centrele de vorbire și limbaj, iar răspunsurile lor de bază la cartonașe cu imagini sunt evaluate și înregistrate.3 În unele centre neurochirurgicale, neuroanestezistul îndeplinește rolul de evaluare funcțională în sala de operație.

Aceste vizite preoperatorii oferă o oportunitate neprețuită pentru echipa multidisciplinară de a crea o relație cu pacientul și, prin urmare, de a încuraja încrederea și familiaritatea.

Pregătirea pentru sala de operație

Este vital ca comunicarea dintre anestezist și chirurg să fie eficientă și acest lucru este adesea ajutat de asigurarea familiarității și de discutarea în detaliu a planului operator. Este imperativ ca planul de anestezie și de intervenție chirurgicală să fie bine comunicat tuturor membrilor echipei din sala de operație.

Ca în toate cazurile chirurgicale, echipamentul trebuie verificat, iar scanările pacientului trebuie să fie disponibile înainte de a începe. Masa de operație trebuie să fie făcută cât mai confortabilă posibil, deoarece pacientul poate sta întins într-o singură poziție timp de mai multe ore. Temperatura din sala de operație trebuie să fie confortabilă pentru pacient, iar numărul de personal trebuie redus la minimum pentru a atenua zgomotul inutil și anxietatea pacientului.

Considerarea trebuie să se acorde atenție amenajării sălii de operație și poziției pacientului. Capacitatea de a comunica cu pacientul trebuie menținută în orice moment și la fel de important este accesul la pacient în timpul incidentelor adverse.4

Poziția pacientului este dictată de localizarea leziunii. Aceasta este de obicei o poziție laterală sau în decubit dorsal, dar în cazul leziunilor occipitale și al testării cortexului vizual, se poate folosi o poziție așezată. În orice poziție, este important ca, atunci când pacientul este complet treaz în timpul cartografierii, să fie capabil să vadă și să comunice cu anestezistul sau neuropsihologul. Pânzele sterile utilizate nu trebuie să încurce fața pacientului, deoarece acest lucru poate provoca claustrofobie la pacient și dificultăți de comunicare.

O configurație tipică a sălii de operație este prezentată în figura 1.

Principii generale de anestezie

Premedicația nu este frecventă, dar trebuie să se ia în considerare profilaxia refluxului acid, iar pacienții trebuie să își ia medicația steroidiană, antiepileptică sau antihipertensivă obișnuită. Unele centre neurochirurgicale pot încărca pacientul cu anticonvulsivante în ziua intervenției chirurgicale sau pot verifica nivelurile plasmatice terapeutice ale anticonvulsivantelor dacă pacienții le iau deja.

Se aplică monitorizarea anestezică standard conform ghidurilor Asociației Anesteziștilor din Marea Britanie și Irlanda. Se obține un acces intravenos cu orificiu mare și majoritatea anesteziștilor introduc o linie arterială, de obicei sedat sau adormit.

Utilizarea altor forme de monitorizare este variabilă. Monitoarele de monitorizare a profunzimii anesteziei, de exemplu monitorizarea indicelui bispectral (BIS™), sunt uneori utilizate și există unele sugestii conform cărora utilizarea acestora reduce cantitatea de agenți anestezici administrați și, prin urmare, timpul necesar pentru emergența pacientului și cooperarea pentru cartografierea corticală.5

Cateterizarea urinară poate provoca disconfort și intoleranță la procedură; unele centre utilizează convenții urinare.6 Atunci când nu se utilizează cateterizarea urinară, trebuie avută în vedere utilizarea judicioasă a fluidelor.

Capnografia în timpul anesteziei generale este considerată monitorizare de bază, dar monitorizarea dioxidului de carbon pentru pacienții care sunt sedați sau treji în timpul cartografierii este, de asemenea, o practică obișnuită. Deși nivelurile de dioxid de carbon pot fi inexacte, aceasta este utilizată pentru a confirma ventilația.

Alegerea medicamentelor anestezice chiar și în cadrul unei tehnici anestezice preferate variază, dar principiile generale sunt comune tuturor; necesitatea de a maximiza confortul pacientului, prevenirea grețurilor și a vărsăturilor care pot crește presiunea intracraniană, nevoia de stabilitate hemodinamică și utilizarea medicamentelor cu acțiune scurtă care permit controlul acut al nivelului de conștiință al pacientului.3

Toți pacienții vor primi antibiotice profilactice înainte de incizie și, de obicei, unul sau mai multe antiemetice. Cele mai frecvente alegeri sunt ondansetronul, cicizina și dexametazona.6 Dexametazona poate fi, de asemenea, utilizată pentru a ajuta starea creierului intraoperator. Intraoperator se utilizează paracetamol și rareori antiinflamatoare nesteroidiene pentru analgezie.6

Metoda anestezică

Nu există un consens recunoscut cu privire la cea mai bună abordare anestezică pentru o craniotomie în stare de veghe.7 Acest lucru se datorează adesea faptului că anestezistul variază tehnica în funcție de chirurg, patologie, durata operației și factorii pacientului. Unele centre neurochirurgicale au dezvoltat căi de practică locală care permit ca pacienților selectați să li se facă o craniotomie trează ca operație de zi.

Într-un sondaj recent din Marea Britanie, 35% dintre anesteziști au raportat că abordarea lor anestezică preferată este „adormit-trezit”, 35% au preferat „adormit-trezit-adormit”, iar restul de 30%; au folosit o abordare „trează pe tot parcursul”.6

Sedare numai „treaz pe tot parcursul operației”

Obiectivul acestei tehnici este acela de a varia nivelurile de sedare în funcție de stadiul intervenției chirurgicale, menținând în același timp ventilația spontană fără niciun dispozitiv pentru căile respiratorii. Sedarea este intensificată în timpul aplicării acelor Mayfield, a inciziei cutanate, a îndepărtării lambourilor osoase și a dura mater. Ea este apoi diminuată sau oprită pentru testarea neurocognitivă și cartografierea pentru rezecția leziunii. Sedarea poate fi apoi din nou crescută pentru închidere.

Dacă nivelul de sedare nu este titrat corect, există riscuri de obstrucție a căilor respiratorii care pot duce la hipercapnie, hipoxie și presiune intracraniană crescută cu un creier „strâns” sau, dimpotrivă, un pacient care nu este sedat în mod adecvat va fi inconfortabil și anxios.

Avantajele acestei tehnici sunt evitarea manipulării căilor respiratorii și a riscurilor sale inerente. Unele studii afirmă că nivelul de sedare în timpul etapei cruciale a cartografierii corticale intraoperatorii este mai mic, iar altele au arătat avantajele evitării unui anestezic general, de exemplu, diminuarea grețurilor și a vărsăturilor.4

În prezent, în Marea Britanie, cele mai frecvent utilizate medicamente în acest context sunt propofolul și remifentanilul perfuzii cu țintă controlată. Există, de asemenea, o anumită utilizare a perfuziilor de clonidină.6 Alți agenți care sunt utilizați includ benzodiazepine, droperidol și alte opioide cu acțiune scurtă, cum ar fi fentanilul.8

Recent, dexmedetomidina a devenit disponibilă pentru utilizare în Marea Britanie și este utilizată în mod curent în instituția noastră. Este un agonist extrem de selectiv al receptorilor α2 și este unic prin faptul că asigură anxioliză și analgezie, pe lângă sedare, fără a provoca depresie respiratorie, chiar și la niveluri foarte ridicate. Are proprietăți de economisire a anestezicului și nu are niciun efect asupra presiunii intracraniene.3 Pacienții sunt ușor de trezit în ciuda sedării. Cu toate acestea, poate provoca hipotensiune și bradicardie, care sunt dependente de doză.3

Dexmedetomidina este de obicei utilizată ca agent unic și administrată intravenos. Multe studii documentează utilizarea avantajoasă a dexmedetomidinei pentru craniotomiile în stare de veghe. O doză de încărcare de 0,5-1,0 µg kg-1 pe parcursul a 20 de minute este apoi urmată de o rată de perfuzie de 0,2-0,7 µg kg-1 h-1 în funcție de nivelul de sedare necesar.9

Anestezie generală „adormit/vegheat±somn”

Această tehnică implică inducerea anesteziei generale și controlul căilor respiratorii fie cu un dispozitiv supraglotic, fie prin intubație. Atunci când trebuie să înceapă testarea neurocognitivă și cartografierea intraoperatorie, medicamentele anestezice sunt fie reduse, fie oprite, iar dispozitivul pentru căile respiratorii este îndepărtat, atunci când pacientul și-a recăpătat reflexele căilor respiratorii superioare și este sigur de a face acest lucru. Odată ce rezecția leziunii este completă, se poate reintroduce anestezia generală și cu reintroducerea dispozitivului pentru căile respiratorii.

Avantajele acestei tehnici includ capacitatea de a controla ventilația și, prin urmare, de a controla concentrațiile de dioxid de carbon și de a preveni obstrucția căilor respiratorii și hipoventilația. De asemenea, facilitează o mai mare profunzime a anesteziei în timpul părților dureroase ale intervenției chirurgicale.3,7

Medicamentele anestezice utilizate pentru această tehnică sunt variate, dar adesea sunt aceleași cu cele utilizate în tehnica „treaz pe tot parcursul”. În Marea Britanie, propofol și remifentanil TCI sunt cele mai frecvente, urmate de utilizarea unui anestezic volatil și a unei perfuzii de remifentanil.6 Au fost raportate unele utilizări ale dexmedetomidinei în această tehnică, dar, de obicei, pentru etapa trează a operației și pentru închidere.

Dispozitivul pentru căile respiratorii cel mai des utilizat este masca laringiană standard (LMA); cu toate acestea, alții caută avantajul accesului gastric și al sigiliului de înaltă presiune al Proseal LMA™ sau al blocării integrale a mușcăturii de la Supreme LMA™ sau al rigidității iGel™.3 O minoritate, aproximativ 10%, dintre anesteziștii chestionați în Marea Britanie, optează pentru intubarea pacientului.6

Ventilația controlată este cel mai frecvent utilizată după introducerea dispozitivului de intubație, având avantajul de a preveni hipoventilația și hipercapnia. Pot fi utilizați agenți de blocare neuromusculară.6

Blocarea scalpului

Toleranța pacientului la o craniotomie cu pacientul treaz se bazează pe o analgezie eficientă a câmpului chirurgical și nu se poate baza doar pe sedare sau anestezie, mai ales că acestea sunt la un nivel minim în timpul testării neurocognitive și al cartografierii intraoperatorii. Blocul scalpului asigură, de asemenea, stabilitate hemodinamică și diminuează răspunsul de stres la stimuli dureroși.

Ocazional, atunci când nu se utilizează sedarea sau anestezia generală, blocul scalpului este utilizat ca unică tehnică.

Majoritatea anesteziștilor vor introduce un bloc scalpului bilateral înainte de fixarea capului în pini Mayfield. Ocazional, nu se introduce un bloc al scalpului și se apelează la infiltrarea anestezicului local de către chirurg.

Totalitatea anestezicului local disponibil pentru a fi utilizat cu și fără epinefrină trebuie calculată pentru fiecare pacient în parte. Studiile au arătat că creșterea nivelului de anestezic local al levobupivicainei și al ropivicainei este rapidă în comparație cu alte blocuri regionale și similară la toți pacienții. În ciuda creșterii rapide a nivelurilor plasmatice, nu au existat semne de toxicitate cardiovasculară sau a sistemului nervos central.10

Cantitatea și tipul de anestezic local trebuie înregistrate și comunicate cu chirurgul, deoarece acesta va completa adesea blocul scalpului cu o infiltrare suplimentară a pielii, a fasciei temporale și a dura mater. Țesutul cerebral nu este dureros la stimuli.

Bupivacaina, levobupivacaina și ropivacaina de diferite concentrații cu și fără epinefrină au fost descrise pentru a fi utilizate în blocajul scalpului. Adăugarea de epinefrină, de obicei 1:200 000, mărește cantitatea totală de anestezic local care poate fi utilizată, scade sângerarea localizată și maximizează durata. Cu toate acestea, absorbția sistemică poate provoca tahicardie și hipertensiune și este posibilă injectarea intraarterială în artera temporală superficială atunci când se blochează nervul auriculotemporal.

Tehnica de blocare a scalpului include infiltrarea anestezicului local la șapte nervi de o parte și de alta. Acesta este un bloc anatomic, și nu doar un bloc inelar. Un bloc inelar va necesita volume mari de anestezic local, crește riscul de toxicitate și nu va asigura o anestezie în profunzime până la fascia temporală.4 La sfârșitul blocului scalpului; se poate infiltra local anestezic local suplimentar în locurile de pin.

O abordare a blocului scalpului3,4 (Fig. 2)

Acest bloc poate fi introdus cu pacientul sedat sau după inducerea anesteziei. Pielea este curățată folosind fie clorhexidină, fie betadină. Cantitatea inserată în fiecare loc va depinde de concentrația și de anestezicul local utilizat și dacă acesta este amestecat cu epinefrină. Folosind mănuși sterile și un ac de calibru 23, anestezicul local se infiltrează în următoarele locuri:

Nervul supraorbital, o ramură a nervului trigemen, distribuția V1