Abstract

Combinația dublă de antidepresive pentru depresia rezistentă la tratament este o strategie bine susținută de literatură și acceptată în practica clinică. Mai degrabă, utilitatea asocierii a mai mult de două antidepresive este controversată. Acest lucru poate fi legat de posibilitatea unei poveri mai mari de efecte secundare și de îndoielile privind eficacitatea sa farmacologică și avantajul terapeutic în comparație cu alte opțiuni de tratament standard. Noi raportăm o recidivă a simptomelor depresive moderate spre severe cu insomnie care s-a remis cu succes după adăugarea trazodonei la o combinație dublă de paroxetină și mirtazapină (în doze eficiente standard) la un pacient cu depresie rezistentă la tratament. De asemenea, trecem în revistă literatura de specialitate și discutăm despre utilitatea combinației triple de antidepresive în depresia rezistentă la tratament. Acest caz clinic evidențiază utilitatea combinării trazodonei ca al treilea antidepresiv pentru recidiva simptomelor depresive după eșecul unei combinații duble de antidepresive. Trazodona poate fi avantajoasă la pacienții care prezintă recurență a simptomelor depresive moderate spre severe care includ probleme de somn și/sau insomnie și poate fi deosebit de utilă atunci când benzodiazepinele nu sunt recomandate. Deși utilizarea sa poate fi controversată și asociată cu un risc mai mare de efecte secundare, sunt necesare mai multe investigații pentru a determina eficacitatea și siguranța combinațiilor triple de antidepresive ca strategii fiabile pentru depresia rezistentă la tratament în practica clinică.

1. Introducere

Turbarea depresivă majoră este asociată cu o povară clinică, morbiditate și dizabilitate ridicată . Numărul de episoade anterioare și simptomele reziduale subclinice au fost identificate ca fiind principalii factori predictivi ai recurenței . La rândul lor, episoadele recurente au fost implicate ipotetic în neurodegenerare și, de asemenea, cu disfuncții cognitive . Un tratament adecvat pentru tulburarea depresivă majoră și reducerea poverii acesteia sunt, prin urmare, aspecte terapeutice cheie actuale importante. Cu toate acestea, depresia rezistentă la tratament sau depresia refractară la tratament poate reprezenta în practica clinică o adevărată provocare și poate avea, de asemenea, o definiție largă: aceasta poate fi prezentată, de obicei, ca un eșec de a răspunde la un antidepresiv sau la două încercări cu antidepresive din diferite clase farmacologice în cure adecvate (în doză maximă pentru o durată de cel puțin 6 săptămâni), la două antidepresive în combinație sau la terapia electroconvulsivă (ECT) sau poate fi prezentată, de asemenea, atunci când există o intoleranță la tratament sau există o recidivă după răspunsul inițial la tratament .

Ghidurile clinice și de consens actuale recomandă, într-o manieră etapizată, schimbarea antidepresivului inițial după eșecul dozei maxime, augmentarea (adăugarea de hormoni tiroidieni, doze mici de antipsihotice atipice sau stabilizatori ai dispoziției) și asocierea de antidepresive (polifarmacie antidepresivă) . În ceea ce privește această ultimă strategie, deși combinarea a două antidepresive cu acțiuni farmacologice complementare este bine acceptată, combinația triplă de antidepresive este, dimpotrivă, mai puțin descrisă și mai controversată . Aici, prezentăm o recidivă a simptomelor depresive moderate spre severe la un pacient cu depresie rezistentă la tratament, care a fost tratată eficient după adăugarea trazodonei la o combinație dublă de antidepresive formată din paroxetină și mirtazapină (în doze standard); de asemenea, discutăm avantajele și dezavantajele combinării a trei antidepresive ca strategie în managementul depresiei rezistente la tratament.

2. Descrierea cazului

O pacientă de sex feminin în vârstă de 42 de ani a fost trimisă în ambulatoriul nostru de către medicul său de familie din cauza simptomelor recurente de tulburare depresivă majoră care nu răspundeau la tratamentul cu paroxetină 20 mg/zi timp de 2 luni. Cu doi ani înainte, aceasta suferise un episod de tulburare depresivă majoră, moderată spre severă, comorbid cu tulburare de panică, care a fost tratat cu succes cu paroxetină 20 mg/zi pe o perioadă de 9 luni. Pacienta a obținut o remisiune completă după 2 luni și a finalizat alte 6 luni de tratament. După reducerea treptată a paroxetinei pe parcursul unei luni, a rămas eutimică în următoarele 12 luni. Mai recent, pacienta a prezentat o recurență a simptomelor depresive cu o evoluție de 3 luni caracterizată prin tristețe, anxietate, anhedonie, apatie, insomnie, dificultăți în desfășurarea activităților profesionale din cauza atenției și concentrării scăzute, scăderea libidoului sexual și a apetitului, oboseală și astenie și sentimente de disperare și neajutorare. Pacienta a reluat tratamentul cu paroxetină 20 mg/zi în ultimele 8 săptămâni de către medicul de familie. Din cauza absenței răspunsului la tratament, pacienta a fost orientată în ambulatoriul nostru.

La prima consultație, a venit cu soțul ei și a spus că este căsătorită de 20 de ani și are doi copii de 17 și 11 ani. În ultimii 10 ani a lucrat ca angajată a unei fabrici de confecții. Soțul ei și-a exprimat îngrijorarea și grijile cu privire la starea ei depresivă și a spus că acasă „se plângea mereu de orice”. Nu au asociat starea ei clinică cu existența unor evenimente de viață remarcabile recente, cum ar fi probleme personale, familiale sau de muncă. Cu toate acestea, pacienta lipsea zile de muncă la locul ei de muncă.

Am efectuat o evaluare clinică amănunțită. La examinarea stării mentale, pacienta era orientată în timp, loc și persoană. Ea prezenta o dispoziție depresivă fără ideație suicidară. Era prezentă întârzierea psihomotorie. Nu a fost detectată nicio activitate halucinatorie și nicio tulburare de gândire formală sau de conținut. Insight-ul pentru starea ei morbidă era păstrat. Examinările fizice și neurologice au fost neremarcabile. Au fost efectuate, de asemenea, evaluări de rutină ale sângelui, inclusiv hemograma completă (FBC), glucoza plasmatică și ureea și electroliții (U&E), testele funcției hepatice (LFT), testele funcției tiroidiene (TFT), investigația de bază a urinei, depistarea drogurilor ilicite, electroencefalograma și o tomografie computerizată cerebrală, iar rezultatele au fost în limite normale. Nu au existat antecedente medicale sau familiale remarcabile și nici antecedente personale de abuz de substanțe. De asemenea, nu existau antecedente personale anterioare sau actuale de simptome maniacale sau hipomaniacale și nici boli psihiatrice în antecedentele familiale.

A fost diagnosticată o tulburare depresivă majoră, episod recurent, moderată spre severă . Pacientul a fost instruit să crească paroxetina la 40 mg/zi (20 mg bd) și să combine mirtazapina 15 mg la culcare. A participat la întâlniri regulate programate lunar sau bilunar pentru monitorizare și pentru a efectua, de asemenea, o scurtă psihoterapie cognitiv-comportamentală. După o lună, deși s-a înregistrat o ușoară ameliorare a stării clinice, pacienta a menținut o dispoziție depresivă moderată cu insomnie intermediară și finală. În consecință, mirtazapina a fost crescută la 30 mg și după 4-6 săptămâni de optimizare a acestui tratament s-a verificat remisiunea clinică a acesteia și pacienta a revenit la locul de muncă.

Cu toate acestea, după trei luni de asociere duală paroxetină 40 mg/zi și mirtazapină 30 mg/zi (după 6 săptămâni de remisiune a simptomatologiei depresive), s-a verificat din nou o recidivă moderată spre severă a simptomatologiei depresive, însoțită de insomnie. Recidiva este de obicei, prin definiție, revenirea simptomelor depresive înainte de remisiunea completă sau în primele luni după ce s-a obținut remisiunea. Conform DSM-5, trebuie să existe un interval de cel puțin două luni consecutive de remisiune completă între un episod anterior și un nou episod pentru a fi considerată o recidivă . În acest caz particular, a existat o revenire a simptomelor depresive înainte ca remisiunea completă să atingă o durată de două luni și, prin urmare, trebuie considerată o recidivă a episodului depresiv anterior.

Pacienta și familia sa au fost informate cu privire la alternativele posibile pentru gestionarea recidivei simptomatologiei, inclusiv creșterea în continuare a dozei de paroxetină sau mirtazapină; strategii de augmentare (inclusiv hormoni tiroidieni și stabilizatori ai dispoziției sau antipsihotice în doze mai mici); adăugarea unui al treilea antidepresiv care are proprietăți sedative și un profil de efecte secundare relativ bine tolerat, cum ar fi trazodona; sau, alternativ, ECT. Din cauza posibilei necesități de administrare concomitentă a unei benzodiazepine hipnotice hipnotice sau a unui inductor de somn la primele alternative, pacienta a ales împreună cu soțul ei adăugarea de trazodonă pentru gestionarea recidivei moderate spre severe a simptomatologiei depresive însoțită de insomnie. Această opțiune a fost preferată și în detrimentul ECT. În consecință, pacienta a fost instruită să crească lent doza de trazodonă (50 mg la fiecare trei zile la culcare) până la atingerea a 150 mg/zi. De asemenea, i s-a spus să fie conștientă de posibilele efecte secundare de avertizare și să întrerupă trazodona în cazul în care sunt observate simptome colaterale grave. În schimb, adaosul de trazodonă a fost bine tolerat și s-a verificat o ameliorare remarcabilă a simptomelor somnului după atingerea dozei de 150 mg/zi. Remisiunea simptomelor depresive rămase a fost, de asemenea, obținută după 6 săptămâni, iar pacienta și-a recăpătat stima de sine. Monitorizarea regulată, inclusiv evaluarea greutății și a tensiunii arteriale și a electrocardiogramei, precum și evaluările repetate ale sângelui de bază (glicemie plasmatică, hemogramă, U&E și LFT) și ale urinei au fost efectuate înainte de inițierea trazodonei și în urma adaosului de trazodonă. Valorile au fost în limite normale și nu au fost detectate sau raportate, de asemenea, efecte secundare. După 6 luni, trazodona a fost redusă treptat (50 mg pe lună) și întreruptă. Pacientul a rămas asimptomatic și euthimic efectuând paroxetină și mirtazapină în doze de întreținere timp de încă 12 luni și nu a necesitat alte ajustări medicamentoase.

3. Discuție

Acest caz ilustrează o recidivă a simptomatologiei depresive însoțită de insomnie la un pacient cu depresie rezistentă la tratament care efectua deja o combinație dublă de paroxetină și mirtazapină (în doze standard) care a fost tratată cu succes prin adăugarea trazodonei (ca al treilea antidepresiv). În paralel cu optimizarea sau augmentarea, combinația de antidepresive reprezintă una dintre strategiile recomandate în depresia rezistentă la tratament . Cu toate acestea, există încă lacune importante în ceea ce privește raportul cost-eficacitate, beneficiile pe termen lung și, de asemenea, strategiile clinice care trebuie utilizate atunci când aceste opțiuni eșuează . Combinația dublă a unor antidepresive are un sprijin larg în literatura de specialitate: inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) sau venlafaxină (inhibitor al recaptării serotoninei/noradrenalinei, SNRI) + mirtazapină (antidepresiv noradrenergic și serotoninergic specific, NaSSA) sau mianserină (antidepresiv tetraciclic, TeCA); și SSRI plus bupropion (inhibitor al recaptării norepinefrinei și dopaminei, NDRI) . Alte combinații, cum ar fi inhibitorii de monoaminooxidază (IMAO) + antidepresive triciclice (TCA) sau SSRI + TCA, au mai puțin sprijin, dar au fost, de asemenea, utilizate pe scară largă în trecut și acceptate în practica clinică . Mai controversată, combinația a mai mult de două antidepresive este mai puțin studiată și raportată . Acest lucru poate fi asociat cu posibilitatea unei sarcini mai mari de efecte secundare (inclusiv sindromul serotoninergic și sindromul de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic, SIADH) și cu interacțiuni medicamentoase semnificative din punct de vedere clinic mai mari, secundare polifarmaciei . În plus, există, de asemenea, îndoieli cu privire la avantajul său farmacologic în comparație cu alte strategii standard. În pofida acestui fapt, au fost raportate recent câteva cazuri de depresie rezistentă la tratament sau recurentă care au fost tratate cu succes cu o combinație triplă de antidepresive și care pot atrage atenția asupra posibilității de a constitui o opțiune terapeutică disponibilă și fezabilă (Tabelul 1) .

În mod interesant, combinarea antidepresivelor poate spori eficacitatea antidepresivă globală prin mecanisme farmacologice complementare și suplimentare. Acest lucru poate constitui un argument teoretic valabil care oferă, de asemenea, sprijin pentru utilitatea acestei strategii în practica clinică . Individual, proprietățile antidepresive ale paroxetinei depind în principal de inhibarea transportorului de serotonină (SERT), dar și de inhibarea minimă a transportorului de noradrenalină (NET); de asemenea, are efecte anticolinergice minime datorită antagonismului receptorilor muscarinici de tip 1 (M1) . Rolul antidepresiv al mirtazapinei depinde de antagonismul receptorilor de serotonină de tip 2A, 2C și 3 (5-HT2A/2C/3) și de antagonismul receptorilor adrenergici alfa2; exercită, de asemenea, antagonism al receptorilor histaminergici de tip 1 (H1) (sedare și creștere în greutate), antagonism al receptorilor adrenergici alfa1 (hipotensiune ortostatică) și antagonism M1 (efecte anticolinergice) . Trazodona (antagonist al serotoninei/inhibitor al recaptării, SARI) își exercită efectele antidepresive prin inhibarea SERT, antagonismul 5-HT2A/2C și antagonismul receptorilor adrenergici alfa2; prezintă, de asemenea, antagonism al receptorilor adrenergici alfa1 (hipotensiune ortostatică), antagonism H1 (sedare și creștere în greutate) și efecte anticolinergice minime . Mai mult, efectele farmacologice ale trazodonei pot depinde, de asemenea, de metabolitul său activ, meta-clorofenilpiperazina (mCPP), care are afinitate (în principal ca agonist) la mai multe subtipuri de receptori 5-HT (inclusiv 5HT2C, 5HT3, 5HT2A, 5HT1B, 5HT1A și 5HT1D) . În mod interesant, acțiunile agoniste ale mCCP asupra receptorilor 5-HT2A și 5-HT2C s-ar putea opune acțiunilor antagoniste ale trazodonei la aceiași receptori și, ipotetic, ar putea compromite efectul antidepresiv al acesteia. Cu toate acestea, se pare că nivelurile plasmatice și cerebrale in vivo ale mCCP sunt mai mici de 10% din cele ale trazodonei și, prin urmare, sunt probabil blocate de compusul mamă .

În mod cert, adăugarea mirtazapinei la paroxetină mărește inhibiția SERT a paroxetinei (și inhibiția NET minimă) prin antagonismul 5HT2A/5HT2C/5HT3/alpha2 al mirtazapinei. A treia adăugare de trazodonă poate spori inhibiția SERT și antagonismul 5HT2A/5HT2C și alfa2 contribuind la maximizarea în continuare a acestei combinații duble. De asemenea, aceasta poate reprezenta o strategie avantajoasă în detrimentul creșterii dozei primului sau celui de-al doilea antidepresiv în doze maxime sau supramaximale. Prin urmare, combinația triplă de paroxetină + mirtazapină + trazodonă poate avea la nivel global următoarele efecte antidepresive complementare individuale: inhibiția SERT (atât paroxetina, cât și trazodona); inhibiția NET (paroxetina); antagonismul 5HT3 (mirtazapina); și antagonismul 5HT2A/5HT2C și alfa2 (atât mirtazapina, cât și trazodona). Deși trazodona poate fi asociată cu anumite efecte secundare rare, cum ar fi priapismul sau enurezisul nocturn , aceasta este în general bine tolerată, reduce simptomele depresiei și nu este asociată cu creșterea în greutate sau disfuncții sexuale . Este important faptul că asocierea sa cu alte antidepresive, în special cu SSRI și SNRI, a fost utilizată pentru a minimiza efectele secundare și pentru a rezolva unele probleme de tolerabilitate, cum ar fi anxietatea sau disfuncția sexuală și, de asemenea, pentru a viza simptomele reziduale care nu sunt bine tratate doar prin inhibarea SERT . Efectele sedative complementare ale trazodonei prin antagonismul H1 sunt, de asemenea, utilizate pentru îmbunătățirea calității somnului și a insomniei, ceea ce favorizează o utilizare minoră a benzodiazepinelor . Această caracteristică este utilă în anumite situații clinice în care utilizarea benzodiazepinelor și a inductorilor de somn poate fi descurajată (cum ar fi astmul, boala pulmonară obstructivă cronică și apneea obstructivă a somnului) .

În acest caz clinic particular, alegerea trazodonei a fost, prin urmare, influențată datorită unui efect imediat asupra somnului și, în consecință, a abordării simptomelor de insomnie ale pacientului și, de asemenea, în gestionarea altor simptomatologii depresive. De fapt, capacitatea trazodonei de a îmbunătăți somnul a fost considerată un mecanism important de augmentare a eficacității altor antidepresive . Alternativele de creștere a dozei de paroxetină sau mirtazapină ar putea, de asemenea, să rezolve simptomele depresive, dar necesită prescrierea unei benzodiazepine hipnotice suplimentare sau a unui inductor de somn (cel puțin în faza inițială). Mai mult decât atât, există dovezi care demonstrează că efectele sedative ale mirtazapinei sau trazodonei ar putea să nu crească odată cu doze mai mari , dar este posibil ca o modalitate de potențare a efectului lor sedativ să fie combinarea acestora. Mai mult, mirtazapina ar putea fi, de asemenea, întreruptă atunci când a fost începută trazodona, deoarece ambele pot avea efecte antidepresive identice (antagonismul 5HT2A/5HT2C/alpha2) . În pofida acestui fapt, mirtazapina poate avea, de asemenea, un efect antidepresiv suplimentar prin antagonismul 5HT3 , contribuind astfel prin acest mod la maximizarea triplei combinații antidepresive de paroxetină, mirtazapină și trazodonă.

Trazodona a fost crescută treptat în funcție de toleranța pacientului, însoțită de o monitorizare clinică adecvată și de o atenție deosebită la povara efectelor secundare. După 6 luni de tratament cu succes și remisiune clinică, trazodona a fost redusă și oprită treptat, conform recomandărilor ghidurilor NICE care consideră că agentul de augmentare trebuie oprit în primă instanță.

În ciuda avantajului teoretic prezumtiv al combinării a trei antidepresive diferite cu profiluri farmacologice complementare, utilizarea sa în practica clinică poate fi mai degrabă influențată de mai mulți factori, inclusiv de prezentarea clinică în sine, de practicile personale de prescriere ale medicului și, nu în ultimul rând, de alegerea unui pacient clar informat cu privire la posibilele alternative de tratament disponibile. În mod interesant, atitudinea psihiatrilor cu privire la practicile de prescriere a antidepresivelor în mediul clinic este o chestiune care nu a fost în întregime bine studiată. Cu toate acestea, o cunoaștere convenabilă a farmacologiei generale ar trebui să fie prezentă atunci când se ia o decizie privind polifarmacia. În consecință, riscul mai mare de interacțiuni medicamentoase semnificative din punct de vedere clinic asociate cu polifarmacia cu antidepresive poate rezulta din inhibarea și inducerea enzimelor hepatice citocrom P450 (CYP), care pot duce la toxicitate antidepresivă sau, respectiv, la un efect subterapeutic. În special, inhibarea de către paroxetină a enzimelor CYP1A2 și CYP3A poate avea ca rezultat niveluri plasmatice mai ridicate de mirtazapină; în plus, paroxetina inhibă, de asemenea, CYP2D6 care poate duce la niveluri plasmatice mai ridicate de trazodonă. Împreună, aceste efecte suplimentare pot suferi niveluri reciproce crescute de antidepresive și toxicitate ulterioară, cum ar fi un risc mai mare de sindrom serotoninic, deși acest lucru poate fi rar în practica clinică . Cu toate acestea, a fost, de asemenea, documentat faptul că riscul de sindrom serotoninic ar putea crește aproape exponențial odată cu utilizarea antidepresivelor care acționează cu mecanisme diferite pe aceeași cale și, prin urmare, acest risc nu ar trebui să fie neglijabil .

Pacientul, totuși, nu a prezentat niciun semn sau simptom de sindrom serotoninic și, de asemenea, interacțiunile farmacologice nu au fost, probabil, verificate la acest caz clinic datorită absenței efectelor secundare și a toxicității raportate. În general, deși aceste interacțiuni pot fi bine prezise din punct de vedere farmacologic în practica clinică, a fost recent documentat faptul că polimorfismele genetice importante asociate cu enzimele citocromilor pot duce la profile farmacocinetice variabile (metabolizatori ultrarapizi sau slabi) . Mai mult, variabilitatea intraindividuală privind rezultatele tratamentului antidepresiv poate depinde, de asemenea, de răspunsurile farmacodinamice diferite (cum ar fi genotipurile de transportor de serotonină cu funcționare ridicată) . O meta-analiză recentă a demonstrat că asocierea antidepresivelor a fost semnificativ superioară din punct de vedere statistic în comparație cu monoterapia . Cu toate acestea, procentul de abandonuri legate de evenimente adverse în cazul combinației de antidepresive a fost, de asemenea, mai mare , ceea ce, prin urmare, poate ridica îngrijorări cu privire la respectarea tratamentului. Din cauza probabilității mai mari de interacțiuni farmacocinetice și farmacodinamice atunci când se prescrie polifarmacie antidepresivă, o monitorizare mai atentă ar trebui să fie, prin urmare, o preocupare practică pentru a preveni efectele secundare neașteptate sau rare. Acest lucru este deosebit de important la anumite grupe de pacienți, cum ar fi cei cu afecțiuni renale, hepatice și cardiace, cei cu epilepsie, femeile însărcinate sau care alăptează, vârstnicii și copiii.

În plus, s-a emis ipoteza că efectele de toleranță farmacocinetică și/sau farmacodinamică rezultate din expunerea cronică la antidepresive sunt, de asemenea, legate de apariția tahifilaxiei sau toleranței la antidepresive (pierderea eficacității antidepresive atunci când se află în tratament de întreținere cu același medicament și același regim de dozare) . Nerespectarea sau neaderența la tratamentul medicamentos a fost, de asemenea, asociată cu recidiva simptomatologiei depresive și, deși aceasta nu a fost evaluată prin analiza plasmei pacientei, a fost monitorizată îndeaproape de către soțul ei și confirmată la fiecare vizită. Deși acești doi factori ar putea fi posibil să fie asociați cu recidiva depresivă inițială, la pacienta noastră aceasta a fost probabil mai mult asociată cu agravarea episodului depresiv subiacent .

4. Concluzii

Acest raport de caz ilustrează o recidivă a simptomatologiei depresive cu insomnie care a fost remisă cu succes după adăugarea trazodonei la o pacientă cu depresie rezistentă la tratament care efectua deja o combinație antidepresivă dublă anterioară de mirtazapină și paroxetină în doze standard de antidepresive. Asocierea trazodonei ca al treilea antidepresiv în acest raport de caz nu numai că a permis un control rapid al insomniei, dar a fost eficientă și pentru gestionarea altor simptome depresive și a fost bine tolerată.

Adaptarea trazodonei ca strategie de asociere triplă de antidepresive poate fi utilizată la pacienții cu depresie rezistentă la tratament sau recurentă la care opțiunile standard de tratament, inclusiv asocierea dublă de antidepresive, nu au produs un răspuns de succes. În consecință, combinarea trazodonei cu alte antidepresive cu acțiuni farmacologice complementare poate spori în mod global efectul antidepresiv. Acest lucru se poate realiza prin vizarea simptomelor reziduale care nu sunt bine tratate de un singur efect antidepresiv, cum ar fi inhibiția SERT realizată de ISRS sau prin exercitarea altor acțiuni farmacologice suplimentare. Interesant este faptul că poate rezolva, de asemenea, unele probleme de tolerabilitate prin reducerea efectelor secundare asociate SSRI sau SNRI, cum ar fi disfuncția sexuală.

În plus, combinarea trazodonei cu alte antidepresive cu acțiuni farmacologice complementare ar putea reprezenta o opțiune mai sustenabilă și mai tolerabilă față de alternativa de creștere individuală a dozei combinației duble anterioare de antidepresive sau chiar față de alte strategii care includ augmentarea antidepresivelor (hormoni tiroidieni, doze mici de stabilizatori ai dispoziției sau antipsihotice) sau ECT. În plus, poate fi, de asemenea, o opțiune de tratament deosebit de utilă în cazuri selectate de depresie rezistentă la tratament care prezintă insomnie, în care nu se recomandă prescrierea de benzodiazepine și alți inductori de somn.

Cu toate acestea, unele aspecte farmacologice importante trebuie luate în considerare atunci când se prescrie o combinație triplă de antidepresive. În consecință, polifarmacia antidepresivă justifică o supraveghere și o monitorizare clinică atentă din cauza riscului mai mare de interacțiuni medicamentoase farmacocinetice și farmacodinamice de care este esențial să fim conștienți. Acestea pot fi asociate cu efecte secundare secundare și toxicitate mai mari, inclusiv cu riscul de sindrom serotoninic. Prin urmare, înainte de adăugarea și administrarea unui al treilea antidepresiv, este esențial un control analitic (inclusiv glucoza plasmatică, hemogramă, U&E și LFT); ulterior, trebuie efectuată, de asemenea, o monitorizare clinică atentă, regulată și atentă, inclusiv reevaluări sanguine și biochimice de bază în timpul titrării celui de-al treilea antidepresiv, pentru a preveni efectele secundare.

Alte limitări majore ale acestui raport de caz sunt legate în mod intrinsec de studiul observațional pe bază naturalistă, care nu permite controlul și determinarea posibilelor variabile care pot interfera cu rezultatul tratamentului. Mai mult, aderența pacienților la tratament nu a fost evaluată în analiza plasmei, iar severitatea simptomelor depresive, precum și răspunsul clinic la tratament nu au fost evaluate cu ajutorul vreunei scale clinice.

Sunt necesare mai multe investigații pentru a defini clar locul triplei combinații antidepresive ca strategie în managementul depresiei rezistente la tratament. Prin urmare, sunt necesare studii mari, prospective și bine controlate pentru stabilirea riguroasă a raportului risc-beneficiu, precum și a aspectelor legate de eficacitate, tolerabilitate și siguranță și, de asemenea, pentru compararea directă cu alte alternative existente.

Interese în conflict de interese

Autorii nu raportează niciun conflict de interese.

Recunoștințe

Autorii îi mulțumesc lui Dulce Raposo de la Hospital do Divino Espírito Santo Facilities and Equipment Service, pentru asistența acordată la revizuirea în limba engleză.