Prezentare de caz

Prezentăm o fetiță în vârstă de 9 ani cu un istoric semnificativ de 8 luni de durere la încheietura mâinii stângi, care a condus în final la diagnosticul de limfom difuz cu celule mari B (DLBCL) în stadiul IV. Imagistica inițială prin tomografie cu emisie de pozitroni și tomografie computerizată (PET-CT) cu fluor 18 fluorodeoxiglucoză (FDG) a evidențiat o activitate hipermetabolică la nivelul încheieturii mâinii stângi, precum și o limfadenopatie inghinală dreaptă și axilară stângă. Pacientul a fost supus chimioterapiei și a finalizat ultimul ciclu de R-CHOP (regim de chimioterapie format din rituximab, ciclofosfamidă, hidroxidaunorubicină, vincristină , și prednison). O PET-CT FDG de urmărire pentru a determina răspunsul la tratament a relevat un răspuns complet în zonele hipermetabolice observate. Cu toate acestea, a existat o nouă zonă de activitate hipermetabolică focală centrată în apendice (Figura 1).

Ceea mai importantă constatare imagistică

Apendice hipermetabolic

Diagnosticuri diferențiale

Proces infecțios/inflamator

Neoplazie primară

Boală metastatică

Discuție

FDG PET-.CT este utilizat în mod obișnuit în evaluarea proceselor neoplazice datorită contrastului ridicat între leziune și fundal datorat activității metabolice crescute a celulelor tumorale.1,2 FDG PET-CT este, în majoritatea cazurilor, eficient pentru evaluarea leziunii primare, precum și pentru determinarea extensiei/stadiului bolii și monitorizarea tratamentului. Cu toate acestea, FDG nu este specific tumorilor, deoarece multe procese benigne și fiziologice prezintă, de asemenea, aviditate FDG.2 FDG PET-CT este, prin urmare, capabil să detecteze o gamă largă de tumori gastrointestinale și afecțiuni inflamatorii. Cu toate acestea, interpretul trebuie să rămână conștient de faptul că o zonă de aviditate poate să nu reflecte patologia legată de indicația primară.1

Neoplaziile apendiculare primare sunt rare. Ele nu au, în general, semne sau simptome caracteristice, dar pot duce la apendicită acută secundară ocluziei din cauza efectului de masă.3

Proces infecțios/inflamator

Apendicita se referă la inflamația apendicelui vermiform. Pacienții se prezintă adesea cu febră, greață, vărsături, anorexie, leucocitoză și inițial durere periumbilicală, care în cele din urmă se localizează în cadranul inferior drept pe măsură ce apendicele devine din ce în ce mai inflamat și irită peretele abdominal adiacent. Ecografia și CT sunt cele două modalități imagistice cele mai frecvente pentru suspiciunea de apendicită acută, demonstrând un apendice dilatat, plin de lichid, cu modificări inflamatorii în jur. În cazul ecografiei, lipsa radiațiilor ionizante face ca aceasta să fie metoda inițială preferată pentru evaluarea apendicitei la copii și la pacientele gravide.

În timp ce FDG PET-CT nu ar trebui să fie utilizat pentru evaluarea apendicitei acute suspectate, FDG PET-CT poate sugera ocazional diagnosticul atunci când este o constatare accidentală sau este nesuspectată, cum ar fi la pacienții cu o febră de origine necunoscută. Pe FDG PET-CT, apendicita acută se prezintă ca o activitate hipermetabolică focală suprapusă peste un apendice mărit și dilatat, cu un strat de grăsime periapendiculară.4 Tiflita, o enterocolită necrozantă care pune în pericol viața și care implică regiunea ileocecală, întâlnită cu precădere la pacienții neutropenici, poate prezenta o aviditate crescută similară a FDG în regiunea apendicelui, cu implicarea intestinului adiacent.

Boala inflamatorie intestinală, cel mai frecvent boala Crohn, poate duce, de asemenea, la o inflamație activă a apendicelui care poate fi detectată la PET-CT cu FDG. În general, FDG PET-CT este o metodă sensibilă și neinvazivă pentru detectarea și monitorizarea inflamației intestinale active. Cu toate acestea, după cum s-a menționat, aviditatea FDG nu este specifică; prin urmare, istoricul clinic va conduce interpretarea zonelor de activitate intraabdominală hipermetabolică.5

Neoplazie primară

Cistodenocarcinomul mucinos al apendicelui este unul dintre cele mai frecvente neoplazii maligne necarcinoide ale apendicelui. Este o tumoră de grad înalt care poate metastaza la ganglionii limfatici regionali, ficat și plămâni. Neoplasmele mucinoase se pot rupe, rezultând un material gelatinos care se acumulează în spațiul peritoneal, sau pseudomixom peritoneu.6 Neoplasmele de grad înalt captează în mod preferențial FDG și, astfel, sunt hipermetabolice la PET-CT cu FDG.7 Cea mai frecventă prezentare clinică a acestei tumori este apendicita acută suprapusă.

Tractul gastrointestinal este cea mai frecventă localizare a limfomului extranodal, deși limfomul primar al apendicelui este rar. Limfomul se poate prezenta clinic similar cu apendicita acută, dar mai frecvent demonstrează un debut insidios. Limfomul primar al apendicelui este aproape întotdeauna un limfom non-Hodgkin, care prezintă o aviditate variabilă la FDG.8

Tumoarea carcinoidă, un neoplasm neuroendocrin și cea mai frecventă tumoră a apendicelui, este de obicei detectată întâmplător la apendicectomie.9 Acestea sunt de obicei tumori mici (< 1 cm), ceea ce limitează detectarea lor pe imagistica anatomică.9 Multe dintre ele au metastaze ganglionare și la distanță, în mod clasic hipervasculare pe CT cu substanță de contrast, în momentul diagnosticului. FDG PET-CT este adesea limitată, deoarece multe tumori carcinoide sunt de grad scăzut, cu rate glicolitice scăzute, dar aviditatea FDG indică adesea un prognostic mai prost.9

Boala metastatică

Cele mai frecvente metastaze la nivelul apendicelui provin de la neoplasme ale sânului, colonului și organelor reproductive feminine.10 Metastazele la nivelul apendicelui se pot prezenta ca apendicită acută din cauza obstrucției luminale. Boala metastatică prezintă o variabilitate similară a captării FDG pe baza tipului de tumoră primară și a gradului de diferențiere a metastazelor.

Diagnostic

Apendicita acută supurativă transmurală

Suspendarea pacientului

Constatările PET-CT cu FDG au fost foarte suspecte pentru apendicita acută chiar și la acest pacient cu DLBCL în stadiul IV cunoscut. În momentul interpretării, furnizorul ordonator a fost contactat și informat cu privire la aceste constatări. Pacienta a fost apoi trimisă la departamentul local de urgență, unde s-a constatat că avea un abdomen acut la examenul fizic și ulterior a fost supusă unei apendicectomii laparoscopice fără complicații, care a evidențiat apendicită transmurală supurativă acută la examinarea anatomopatologică.

Rezumat

FDG PET-CT este utilizat în mod obișnuit în evaluarea proceselor neoplazice; cu toate acestea, aviditatea FDG nu este specifică tumorilor, deoarece o multitudine de procese infecțioase și inflamatorii pot prezenta, de asemenea, o activitate metabolică crescută. Acest caz de apendicită acută ilustrează faptul că interpretul imaginilor PET-CT trebuie să ia în considerare faptul că activitatea FDG poate reflecta o patologie care nu are legătură cu indicația primară a examenului.

1. Kamel EM, Thumshirn M, Truninger K, et al. Significance of incidental 18F-FDG accumulations in the gastrointestinal tract in PET/CT: correlation with endoscopic and histopathologic results. J Nucl Med 2004;45(11):1804-1810.
2. Israel O, Yefremov N, Bar-Shalom R, et al. PET/CT detection of unexpected gastrointestinal foci of 18F-FDG uptake: incidence, localization patterns, and clinical significance. J Nucl Med 2005;46(5):758-762.
3. Park HL, Yoo IeR, Choi EK, et al. Apendicită acută secundară cancerului pulmonar metastatic cu celule mici găsit întâmplător pe F-18 FDG PET/CT. Clin Nucl Med 2012;37(1):e19-21.
4. Moghadam-Kia S, Nawaz A, Newberg A, et al. Utility of 18F-FDG-PET/CT imaging in the diagnosis of appendicitis. Hell J Nucl Med 2009;12(3):281-282.
5. Perlman SB, Hall BS, Reichelderfer M. PET/CT imaging of inflammatory bowel disease. Semin Nucl Med 2013;43(6):420-426.
6. Pickhardt PF, Levy AD, Rohrmann CA, et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation. RadioGraphics 2003;23:645-662.
7. Passot G, Glehen O, Pellet O, et al. Pseudomyxoma peritonei: rolul 18F-FDG PET în evaluarea preoperatorie a gradului patologic și a potențialului de citoreducere completă. Eur J Surg Oncol 2010;36(3):315-323.
8. Tsukamoto N, Kojima M, Hasegawa M, et al. The usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography ((18)F-FDG-PET) and a comparison of (18)F-FDG-PET with (67)gallium scintigraphy in the evaluation of lymphoma: relation to histologic subtypes based on the World Health Organization classification. Cancer 2007;110(3):652-659.
9. Ganeshan D, Bhosale P, Yang T, Kundra V. Imaging features of carcinoid tumors of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol 2013;201(4):773-786.
10. Kim HC, Yang DM, Jin W, Kim GY, Choi SI. Metastaze în apendice de la un carcinom hepatocelular care se manifestă ca apendicită acută: Constatări CT. Br J Radiol 2008;81(967):e194-196.

Disclaimer: Opiniile exprimate în acest articol aparțin autorului și nu reflectă neapărat politica sau poziția oficială a Departamentului Marinei, a Departamentului Apărării sau a Guvernului SUA.

Back To Top