Chirurgia cataractei fără suturi a crescut în popularitate în ultimul deceniu. Această tehnică are multe avantaje atât pentru pacienți, cât și pentru chirurgi. Pacienții obțin o recuperare vizuală rapidă după facoemulsificare, iar aceștia prezintă mai puțină inflamație și practic nu au senzația de corp străin. Chirurgii preferă această tehnică din cauza timpului chirurgical redus și a recuperării rapide a vederii pacienților lor.
Unul dezavantaj al inciziilor corneene clare este asocierea lor aparentă cu un risc crescut de endoftalmită. Deși sunt menite să fie autosigilante, cel puțin unele incizii corneene transparente prezintă scurgeri. Problema este că, în loc ca lichidul să se scurgă din camera anterioară în exteriorul ochiului, există un „efect de aspirație” în camera anterioară, permițând lichidului extraocular să aibă acces în camera anterioară.
Incidență crescută a endoftalmitei
Incidența endoftalmitei postoperatorii este în creștere, iar tipul de incizie chirurgicală pare să fie un factor de risc. O meta-analiză a studiilor efectuate între 1979 și 1991 a constatat o rată de incidență a endoftalmitei acute postoperatorii după extracția cataractei de 0,13 la sută.1 Acest lucru s-a întâmplat înainte de introducerea inciziilor fără suturi.
Un alt studiu a examinat înregistrările pacienților din 1992 până în 1996 și a constatat o rată de incidență a endoftalmitei după extracția cataractei cu incizii corneene clare fără suturi de 0,29 la sută și o rată de incidență a endoftalmitei după extracția cataractei cu incizii de tunel scleral de 0,02 la sută.2 În 2003, s-a raportat un risc statistic crescut de endoftalmită în cazul inciziilor corneene clare în comparație cu inciziile sclerocorneale.3
Un alt studiu din 2003 a examinat posibila asociere între inciziile corneene clare cu sau fără plasarea unui fir de sutură în timpul extracției cataractei și endoftalmita postoperatorie.4 Acest studiu retrospectiv, caz-controlat, a inclus 38 de pacienți tratați pentru endoftalmită acută post-chirurgie de cataractă cu cultură pozitivă și 371 de pacienți de control selectați aleatoriu care au fost supuși unei operații de cataractă necomplicate. Dintre cei 38 de pacienți cu endoftalmită, 17 au avut incizii corneene clare și 21 au avut o incizie în tunel scleral. La 371 de controale, 76 de pacienți au avut incizii corneene clare și 295 au avut incizii de tunel sclerale. Incizia corneană clară a fost asociată cu un risc de trei ori mai mare de endoftalmită decât incizia tunelului scleral.
Unul dintre motivele riscului crescut de endoftalmită după operația de cataractă cu incizii corneene clare este faptul că aceste incizii nu sunt întotdeauna autosigilante. În 2003, un studiu a examinat modificările dinamice in vitro ale inciziilor corneene clare de cataractă necicatrizate, care ar putea afecta negativ riscul de infecție intraoculară.5 În acest studiu, au fost create incizii corneene clare autosigilante în ochi cadaverici umani și de iepure. Presiunea intraoculară a fost controlată cu o canulă de perfuzie, iar tomografia în coerență optică a fost utilizată pentru a vizualiza inciziile în timp real, pe măsură ce PIO a crescut și a scăzut. Utilizând o cameră anterioară artificială, s-a aplicat cerneală de India pe suprafața corneei umane cadaverice cu incizii corneene clare pentru a detecta posibila curgere a lichidului de suprafață de-a lungul inciziei. PIO a fost modificată prin ridicarea și coborârea flaconului de perfuzie, astfel încât să se simuleze variația PIO care ar avea loc la clipitul succesiv.
Figura 1. Incizia clară a corneei pentru o operație standard de cataractă prin facoemulsificare la un pacient. Linia punctată reprezintă tunelul intrastromal al inciziei, în configurație arectangulară (mai puțină stabilitate).
Figura 2. Incizia clară a corneei la un ochi de iepure. Linia punctată arată limitele tunelului intrastromal, într-o configurație de formă pătrată (mai multă stabilitate).
Într-un al doilea studiu, același grup a evaluat efectul PIO, locația inciziei și unghiul inciziilor de cataractă asupra apoziției și sigilării plăgii în globii post-mortem.6 Această investigație de laborator ex vivo a inclus 20 de ochi de iepure și 14 ochi umani. Au fost create incizii transparente autosigilante la nivelul corneei, limbale și sclerale, iar PIO a fost controlată cu ajutorul unei canule de perfuzie. Inciziile au fost făcute la o varietate de unghiuri, iar OCT a fost utilizat pentru a vizualiza inciziile în timp real, în timp ce PIO a fost modificată prin ridicarea și coborârea flaconului de perfuzie. Acest lucru a fost făcut pentru a simula variația PIO care ar avea loc la clipitul sau la stoarcerea ochiului.
Cu fiecare tip de incizie, OCT a demonstrat natura dinamică a morfologiei plăgii cataractei pe măsură ce PIO fluctua. În general, PIO mai mari au fost asociate cu răni mai bine închise decât PIO mai mici, dar acest lucru a variat în funcție de locația și unghiul inciziilor. Inciziile mai perpendiculare, în raport cu tangenta la suprafață, au sigilat mai puțin bine decât inciziile create la unghiuri mai mici la niveluri mai ridicate de PIO. La PIO mai scăzute, s-a observat opusul, în sensul că inciziile mai perpendiculare sigilau mai bine decât unghiurile de incizie mai mici.
Autorii au concluzionat că modificările PIO pot duce la o apunere variabilă și uneori slabă a plăgii în inciziile de cataractă fără sutură. Tipul de incizie și unghiul inciziei pot afecta probabilitatea de inoculare a umorii apoase cu bacterii potențial patogene. Pentru fiecare tip de incizie, poate exista un unghi critic la care incizia rezistă mai bine la fluctuațiile PIO.
Testarea sigiliului
În 2004, eu și colegii mei am publicat un studiu care a evaluat proprietățile de autosigilare ale inciziilor standard de cataractă corneană clară în timpul aplicării unei presiuni externe mecanice și în timpul fluctuației controlate a PIO.7 Studiul a inclus opt globuri de donator uman proaspăt, care au fost pregătite pentru microscopia video Miyake. A fost creată o incizie corneană transparentă standard, în două planuri de 3 mm, iar pe suprafața plăgii a fost plasat un burete de 3 mm pe 3 mm îmbibat cu cerneală indiană. Un glob cu o rană corneană suturată a servit drept martor. S-a introdus o canulă transclerică și s-a conectat la o sticlă de soluție salină. PIO a fost modificată prin schimbarea înălțimii sticlei. Presiunea externă a fost aplicată prin contact manual pe diferite regiuni ale corneei.
Figura 3. Vedere Miyake a corneei posterioare. Aspectul intern al plăgii (linie) și urma de cerneală indiană care curge în interiorul ochiului (săgeți) după stimularea mecanică din vecinătatea inciziei.
Reducerea riscului de endoftalmită
Până în prezent, nicio configurație a unei incizii corneene transparente nu s-a dovedit a fi complet sigură. Cu toate acestea, au fost propuse modificări ale tehnicii și ar trebui să fie luate în considerare în studiile clinice.
Una astfel de modificare include adăugarea unui pas simplu pentru a închide sigur inciziile. Această metodă a fost dezvoltată de Michael Y. Wong, MD, și el numește metoda hidratarea stromală a unui buzunar supraincisional sau „Wong Way. „8
Primul pas este crearea buzunarului. Chiar în partea centrală sau anterioară față de locul de incizie normală a corneei transparente sau a limbului, chirurgul face una sau două înțepături în stroma anterioară cu un keratome. Scopul este de a crea un buzunar triunghiular cu vârful spre pupilă. Apoi, chirurgul efectuează o keratectomie standard cu punctul de plecare chiar la periferie, iar pasul direct sub buzunar. La finalizarea unei proceduri standard de cataractă, chirurgul reformează camera anterioară și hidratează vârful și marginile buzunarului stromal triunghiular, supraincisional, cu o soluție salină echilibrată până când stroma se albește. Această tehnică a fost concepută pentru a preveni microinfiltrațiile; cu toate acestea, eficacitatea sa nu a fost încă confirmată în modelele experimentale.
Proiectarea inciziei corneei transparente este importantă pentru crearea unei incizii bine etanșate. Factorii importanți includ un tunel relativ lung în comparație cu lungimea corzii. Un tunel mai lung asigură o mai mare apunere a plăgii. Cu cât este mai lungă incizia, cu atât este mai probabil să existe un efect de etanșare la capătul inciziei.
Câțiva chirurgi au sugerat utilizarea de medicamente antibacteriene pre-, intra- sau postoperator pentru a reduce riscul de endoftalmită. Această abordare ar putea fi valoroasă dacă menține nivelurile terapeutice ale medicamentului în mediul apos suficient de mult timp pentru a permite ca rana să se „sigileze” ca urmare a închiderii epiteliale și poate și a unei anumite vindecări stromale.
Punerea unei suturi în rană, am demonstrat că împiedică pătrunderea cernelii de India în modelul nostru de laborator.9 Așadar, aceasta este o opțiune. Cu toate acestea, utilizarea unei suturi ar putea induce un cilindru cornean, provoca senzația de corp străin și necesită îndepărtare, astfel încât această soluție nu este ideală.
Noi alternative?
O alternativă la suturi este un adeziv. Utilizarea unui adeziv biodegradabil pentru a sigila rana ar elimina problema necesității de a îndepărta sutura. Adezivii sunt studiați în prezent pentru a fi utilizați în cazul rănilor corneene, deși nu au fost încă folosiți în acest scop specific.
O problemă cu adezivii este că aceștia ar adăuga timp la procedură. Unii adezivi necesită două substanțe. O substanță este adezivul, iar cealaltă substanță este folosită pentru a-l activa. Alternativ, unii alții sunt activați de lumina unui laser. Acest lucru face ca procesul să fie un pic mai complicat și să consume mai mult timp.
Este nevoie de un număr mare de persoane pentru studii
Evaluarea efectului medicamentelor sau al modificărilor de tehnică asupra ratelor de endoftalmită este dificilă. Endoftalmita este foarte rară și este nevoie de un număr mare de pacienți pentru a detecta o modificare a ratelor de incidență.
Merită, totuși, să continuăm să căutăm configurația perfectă a inciziei sau să găsim alternative pentru a face ca inciziile actuale să fie etanșe. Endoftalmita, atunci când apare, este dificil de tratat, iar rezultatul potențial este orbirea.
Dr. Behrens este chirurg de cornee/cataractă și cercetător la Wilmer Ophthalmological Institute, Johns Hopkins University School of Medicine. Contactați-l la (410) 502-0461 sau [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Schein OD, Gieser SC. Sinteza literaturii de specialitate privind acuitatea vizuală și complicațiile după extracția cataractei cu implantarea de lentile intraoculare. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endoftalmita: Tunelul scleral vs. incizia corneală clară. În Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds): The Blue Line Incision and Refractive Phacoemulsification. Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Endoftalmită bacteriană după operația de cataractă cu incizie mică: Efectul plasării inciziei și al tipului de lentilă intraoculară. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Studiu de caz-control al endoftalmitei după operația de cataractă comparând tunelul scleral și rănile corneale clare. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Morfologia dinamică a inciziilor corneene clare de cataractă. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Morfologia dinamică a rănilor de cataractă fără sutură-Efectul unghiului de incizie și al locației. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Influxul fluidului de suprafață oculară prin inciziile clare ale cataractei corneene: Un model de laborator. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Securizarea inciziilor corneene clare. Cataract Refract Surg Today 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Intrarea cernelii de India în camera anterioară prin răni de cataractă cu cornee clară fără sutură. Arch Ophthalmol (în curs de publicare).