Introducción

El linfoma folicular (FL) es la forma más común de linfoma no Hodgkin indolente en los Estados Unidos. Aunque se trata de una sola enfermedad, la histología, el pronóstico y la respuesta al tratamiento del LF son bastante heterogéneos. Grandes estudios prospectivos recientes, como el estudio BRIGHT (Flinn et al.) y otro de Rummell et al., han establecido que Bendamustina-Rituximab (BR) es el régimen óptimo de primera línea en los pacientes con LF de grado 1-2. Sin embargo, el mejor tratamiento del LF de grado 3A sigue siendo una controversia, ya que los pacientes con este diagnóstico fueron excluidos de estos dos importantes estudios. Muchos clínicos han extrapolado los datos de estos grandes ensayos prospectivos y están administrando quimioterapia BR de primera línea para el grado 3A, mientras que otros lo abordan como un linfoma agresivo y lo tratan con regímenes basados en antraciclinas. En este estudio, evaluamos los resultados clínicos de los pts con FL de Grado 3A en el momento del diagnóstico mediante terapia de primera línea.

Métodos

Realizamos un análisis retrospectivo, en un solo centro, de todos los pacientes adultos (pts) con un nuevo diagnóstico de FL de Grado 3A desde 2004. Se excluyeron del análisis los pts con Grado 1-2, Grado 3B, y/o linfoma transformado concurrente. Se utilizaron estadísticas descriptivas para medir las características basales. El análisis comparativo se realizó mediante la prueba exacta de Fischer para las variables categóricas y ANOVA para las variables continuas. Nuestro criterio de valoración principal fue el tiempo hasta la progresión (TTP) después del tratamiento de primera línea, que se estimó desde la fecha del primer tratamiento (Tx) hasta la fecha de progresión o del último seguimiento. Los resultados secundarios incluyeron la supervivencia global (SG) y las tasas de transformación a linfoma agresivo. El tratamiento de primera línea se clasificó en 4 grupos: antraciclina, bendamustina, rituximab solo y otros regímenes. El estadio en el momento del diagnóstico se estratificó como 1-2 frente a 3-4 y el FLIPI como 0-2 frente a 3-5.

Resultados

Se identificó un total de 80 pts con FL de grado 3A utilizando las bases de datos clínicas y patológicas. No había suficiente información de seguimiento de 22 pts y, por tanto, sólo se analizaron 58 para los resultados clínicos, incluyendo el TTP, la SG y la transformación de células grandes. Entre los cuatro grupos, no hubo diferencias en cuanto a la edad media, el sexo, el estadio en el momento del diagnóstico, la presencia de síntomas «B», la enfermedad voluminosa o la afectación de la médula ósea (tabla 1). Calculamos retrospectivamente el FLIPI para todos los pacientes con datos evaluables (N=41) y no hubo diferencias entre los dos grupos (p=0,41). El 57% de los pacientes recibió quimioterapia basada en antraciclinas, mientras que sólo una minoría recibió quimioterapia con bendamustina (17%). Es interesante observar que el 21% (7/33) de los pacientes tratados con quimioterapia con antraciclina recibieron rituximab de mantenimiento, mientras que el 60% (6/10) de los pacientes que fueron tratados con bendamustina por adelantado recibieron rituximab de mantenimiento (p=0,07). Esto es coherente con la variación de la práctica a lo largo del tiempo, ya que la bendamustina es un agente más contemporáneo. El 12% (N=7) de los pacientes con FL de grado 3A desarrollaron en su curso una transformación de células grandes. La curva de Kaplan-Meier (KM) de la Figura 1 muestra el TTP y la SG según los cuatro grupos de Tx. Hubo una tendencia hacia la significación estadística a favor del tratamiento con antraciclinas (prueba de rango logarítmico, p=0,07), pero estos resultados están limitados por la diferencia en la mediana de seguimiento entre los cuatro grupos. Con respecto a la SG, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los regímenes (prueba de rango logarítmico, p=0,58).

Conclusiones

El tratamiento óptimo del FL de grado 3A sigue sin estar claro. La cuestión de si debe tratarse como una enfermedad agresiva con regímenes similares a las antraciclinas o como un linfoma indolente con bendamustina es una pregunta sin respuesta. Histológicamente, el FL de grado 3A tiene un mayor número de centrocitos y, en general, mayores tasas de proliferación, lo que teóricamente lo hace más quimiosensible y quizás más sensible a regímenes de mayor intensidad. Nuestro estudio demuestra una señal que favorece a la antraciclina sobre otras modalidades de Tx en la prolongación del TTP, pero está limitado por el bajo número de pts que recibieron tratamiento basado en bendamustina, ya que sólo recientemente se ha convertido en una terapia de primera línea favorecida. La SG no fue diferente, como se esperaba, debido a los múltiples regímenes de segunda línea disponibles para los pacientes en recaída. Están indicados futuros estudios para determinar la mejor opción de primera línea para el FL de grado 3A.

Fenske:Celgene: Honorarios; Millennium/Takeda: Financiación de la investigación; Pharmacyclics: Honorarios; Seatle Genetics: Honorarios. Hamadani:Janssen: Consultoría; Celgene: honorarios, financiación de la investigación; Takeda Pharmaceuticals: Financiación de la investigación. Shah:Oncosec: Participación en el capital; Exelixis: Participación en el capital; Geron: Participación en el capital social.