Los trastornos sexuales como la eyaculación precoz, la disfunción eréctil (DE) y la baja libido reducen la calidad de vida de los pacientes con depresión, ansiedad y otras enfermedades psiquiátricas. Además, la disfunción sexual es un efecto secundario de muchos fármacos utilizados para tratar los trastornos psiquiátricos.1
La psiquiatría -con su modelo biopsicosocial- puede asumir fácilmente la evaluación y el tratamiento de los trastornos sexuales. Para informar su práctica, este artículo proporciona una actualización sobre la farmacoterapia para los 3 trastornos sexuales más comunes. Su énfasis en el tratamiento biológico no pretende minimizar la importancia de las intervenciones psicológicas.
Eyaculación prematura
La eyaculación prematura es una de las quejas sexuales masculinas más comunes. En algunas encuestas, aproximadamente el 30% de los hombres expresan su preocupación por eyacular demasiado rápido.2 La terapia conductual suele ser eficaz (Recuadro 1), pero en mi experiencia la mayoría de los pacientes masculinos prefieren un enfoque farmacológico para los problemas sexuales.
Cremas anestésicas. Las cremas anestésicas de aplicación local -como la prilocaína, las mezclas de lidocaína y las cremas a base de hierbas naturales- pueden aumentar la latencia eyaculatoria en aproximadamente 7 a 10 minutos. El principal efecto secundario de estos preparados es la hipoanestesia del pene. Además, el hombre debe utilizar un preservativo o lavarse la crema antes de la penetración vaginal para minimizar la absorción vaginal.3
Caja 1
- Con el varón tumbado de espaldas, la pareja acaricia el pene hasta que el varón señala que la eyaculación se producirá con la estimulación continuada†
- Se detienen las caricias y se deja que la erección disminuya, entonces se reanudan las caricias
- Repite los pasos 1 y 2 cuatro veces, 2 veces/semana
- La latencia eyaculatoria aumentará
- La pareja adopta la posición femenina-superior y se mueve hacia arriba y hacia abajo hasta que el hombre indique que la eyaculación es inminente
* Terapia conductual para parejas heterosexuales. La estimulación oral-genital puede utilizarse entre los pasos 4 y 5
† La técnica de apretar el frenillo es similar, salvo que la pareja aprieta el frenillo del pene ante el signo de excitación masculina
Medicamentos de acción central. Ningún medicamento está aprobado por la FDA para la eyaculación precoz, pero hay informes de casos que describen el uso no autorizado de inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos.4 Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) paroxetina, sertralina y fluoxetina también retrasan la eyaculación, como se ha demostrado en estudios controlados a doble ciego.
Entre los ISRS, la paroxetina parece tener el mayor efecto sobre la latencia eyaculatoria (Tabla 1).5 En la mayoría de los ensayos se ha observado que la dosis necesaria para retrasar la eyaculación es similar a la dosis necesaria para tratar los trastornos depresivos.
La clomipramina, un antidepresivo tricíclico con una fuerte actividad serotoninérgica, ha demostrado en ensayos doblemente ciegos ser eficaz en el tratamiento de la eyaculación rápida en función de las necesidades. En cambio, los ISRS parecen requerir una dosis crónica para ser eficaces. La clomipramina suele tomarse de 4 a 6 horas antes del coito en dosis de 25 a 50 mg. El lorazepam en dosis bajas (de 0,5 a 1 mg) tomado 30 minutos antes del coito también puede ser eficaz en algunos hombres.2
Algunos informes de casos sugieren que los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (inhibidores de la PDE-5) pueden ayudar a retrasar la eyaculación, pero este efecto no se ha confirmado en estudios doble ciego.6
Tabla 1
Opciones de tratamiento farmacológico para la eyaculación precoz
| Fármaco | Dosificación | Efectos secundarios frecuentes |
|---|---|---|
| Paroxetina | 20 a 40 mg/d | Náuseas, dolor de cabeza |
| Clomipramina | 25 a 50 mg 4 a 6 horas antes de la actividad sexual | Náuseas, fatiga |
| Lorazepam | 0.5 a 1 mg 30 minutos antes de la actividad sexual | Sedación |
| Fuente: Referencia 5 | ||
Recomendación. La mayoría de los psiquiatras pueden proporcionar fácilmente la farmacoterapia para la eyaculación precoz porque usamos comúnmente los medicamentos en la práctica clínica. Como tratamiento inicial, recomiendo probar con clomipramina, 25 a 50 mg 4 a 6 horas antes del coito. Otros autores prefieren un ensayo con paroxetina, 20 mg diarios.
Disfunción eréctil
Los hombres con trastorno depresivo mayor, trastornos de ansiedad y trastornos psicóticos tienen tasas más altas de DE, en comparación con la población masculina general. La disfunción eréctil también puede ser un efecto secundario de la terapia antidepresiva y antipsicótica, y afectar negativamente a su cumplimiento.7 El restablecimiento de la función eréctil puede afectar positivamente a la autoestima y al sentido de la eficacia personal de los pacientes y puede facilitar la recuperación de la depresión.8
Inhibidores de la PDE-5. La liberación de óxido nítrico desencadena la producción de monofosfato de guanosina cíclico, que conduce a la disminución del calcio intracelular, la relajación del músculo liso y la erección del pene. Todos los inhibidores de la PDE-5 disponibles actúan inhibiendo la degradación de la guanosina monofosfato cíclica. Son muy específicos, varían un poco en cuanto a la selectividad para otros tipos de enzimas fosfodiesterasas y difieren en cuanto a la duración de la acción (Tabla 2).
Los efectos secundarios más comunes son dispepsia, congestión nasal y dolor de cabeza. El uso de inhibidores de la PDE-5 con nitratos está contraindicado debido al riesgo de hipotensión grave. Utilice los inhibidores de la PDE-5 con precaución:
- con alfabloqueantes debido al riesgo de hipotensión
- en hombres con estenosis aórtica, infarto de miocardio reciente, angina inestable, insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermedad degenerativa de la retina o hipertensión mal controlada.9
Advierta también a los pacientes sobre la rara posibilidad de priapismo y que acudan inmediatamente al servicio de urgencias más cercano si la erección dura >4 horas sin estimulación sexual.