Abstract

Finalidad: Informamos de un caso de un pterigión sintomático e inflamado tratado no quirúrgicamente con dipiridamol tópico y seguido durante 12 meses. Informe del caso: Una mujer de 35 años se presentó con un pterigión en estadio II a III, V3, C3, K2, P1 (utilizando la clasificación de Johnston, Williams & Sheppard) en su ojo derecho. Se quejaba de una sensación de cuerpo extraño, sequedad, ardor y parpadeo incontrolado persistente. Se observó una lesión elevada en la conjuntiva nasal de 1,5 mm de tamaño. Se extendía ligeramente hacia la córnea nasal. La lesión presentaba una vascularización moderada que ocultaba los vasos esclerales subyacentes. Se detectó una hiperemia conjuntival moderada en el pterigión y en su parte medial. Por lo demás, la córnea, la cámara anterior y la anatomía externa no presentaban ninguna anomalía. El ojo fue tratado inicialmente dos veces al día con una aplicación tópica de dipiridamol en una solución salina normal, que posteriormente se redujo a una vez al día. Resultados: El pterigión y los síntomas de la paciente mejoraron notablemente. El tejido retrocedió de la región limbal de la córnea, había disminuido su longitud de 1,5 a 1,0 mm y su altura de aproximadamente 1,0 a aproximadamente 0,3 mm. La hiperemia y la vascularización de la conjuntiva se resolvieron por completo, y los vasos esclerales subyacentes pudieron volver a visualizarse. A los 12 meses, el pterigión se clasificó como estadio 0 a I, V0, C2, K0, P0. Conclusiones: Hasta donde sabemos, este es el primer caso de tratamiento exitoso de un pterigión y los síntomas asociados utilizando dipiridamol tópico. Se requiere más investigación para aclarar el papel potencial del dipiridamol en el tratamiento de pterigias y pinguéculas.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introducción

Las pterigias son masas oculares externas elevadas y superficiales que suelen formarse sobre la conjuntiva perilimbal y se extienden al limbo corneal y, con frecuencia, más allá. La incidencia de los pterigiones puede llegar a ser del 30%, dependiendo de factores ambientales y de la exposición a la luz ultravioleta (UV). La presentación de los pterigiones puede variar desde lesiones quiescentes pequeñas y atróficas hasta lesiones fibrovasculares grandes, agresivas y de rápido crecimiento que pueden distorsionar la topografía corneal y, en casos avanzados, oscurecer el centro óptico de la córnea . Dependiendo del tamaño y la altura de la lesión, puede producirse una irritación de la superficie ocular, que hace que los pacientes experimenten sequedad y una sensación de cuerpo extraño. En ocasiones, los pterigiones pueden inflamarse, agravando aún más estos síntomas. Los pterigiones también crean una importante preocupación estética.

La lubricación de la superficie ocular y las gafas protectoras suelen utilizarse en las primeras fases de los pterigiones. La indometacina tópica (un antiinflamatorio no esteroideo) o los esteroides se utilizan para disminuir la inflamación aguda. Los pacientes que reciben esteroides tópicos requieren un control regular de la presión intraocular debido a un mayor riesgo de glaucoma. A medida que el pterigión aumenta de tamaño, el paciente suele experimentar más síntomas y puede presentar una disminución de la visión debido al astigmatismo irregular inducido. Para eliminar el pterigión se suele recurrir a la escisión quirúrgica, que puede ir acompañada de diversas técnicas de injerto. Sin embargo, la agresiva recidiva posquirúrgica es un problema importante. Se han utilizado terapias complementarias como la mitomicina C y la irradiación para prevenir la recidiva, con resultados dispares y posibles toxicidades (fusión y necrosis escleral, formación de cataratas sectoriales y endoftalmitis). Esto crea una importante carga clínica, y se necesitan urgentemente enfoques de tratamiento no quirúrgico.

Informe de un caso

Una paciente caucásica de 35 años se presentó con un pterigión en su ojo derecho. Comenzó a notarlo aproximadamente 6 semanas antes de su visita, y rápidamente se volvió cada vez más sintomático. Se quejaba de una sensación de cuerpo extraño, ardor y sequedad, acompañados de un parpadeo constante e incontrolado.

En las figuras se muestran tres vistas del ojo de la paciente en su estado previo al tratamiento. Había una zona de 1,5 mm de tejido conjuntival elevado que se extendía ligeramente sobre la córnea nasal obstruyendo el limbo. El tejido estaba elevado aproximadamente 1 mm. La lesión presentaba una vascularización moderada y los vasos esclerales subyacentes estaban ocultos. Se observaba una hiperemia conjuntival moderada tanto en el pterigión como en su parte medial. Parecía haber algo de pigmentación en el borde anterior de la córnea del pterigión. El oftalmólogo que realizó la exploración observó que la lesión invadía la córnea. Por lo demás, la córnea estaba limpia y el iris no presentaba ninguna anomalía. La cámara anterior era clara y tranquila. Los párpados y las pestañas no tenían nada que destacar. Utilizando el sistema de clasificación integral de pterigiones de Johnston, Williams & Sheppard, se clasificó como un pterigión de estadio II a III, V3, C3, K2, P1.

Se recomendó el tratamiento con esteroides tópicos, pero el paciente lo rechazó. En su lugar, se inició el tratamiento con dipiridamol aplicado tópicamente (1,68 × 10-4M en solución salina normal), comenzando con 1 gota dos veces al día en la zona afectada. Inmediatamente después de la aplicación se sintió un ligero escozor transitorio. La paciente informó de una reducción significativa de la sequedad y el ardor a los pocos días de iniciar el tratamiento. Continuó aplicando las gotas y, a medida que sus síntomas mejoraban, redujo la aplicación a una vez al día. Siguió aplicando las gotas durante 12 meses con descansos intermitentes de varias semanas cuando se sentía asintomática. La paciente notó que los síntomas de sequedad reaparecían a las pocas semanas, pero la lesión no aumentaba de tamaño. Cada vez que aparecían los síntomas, reanudaba la terapia. Al final de este periodo, se volvió a evaluar el ojo. El pterigión había mejorado notablemente. El tejido había retrocedido desde la región limbal de la córnea, había disminuido su longitud de 1,5 a 1,0 mm y su altura de 1,0 a aproximadamente 0,3 mm. La hiperemia conjuntival y la vascularización se habían resuelto por completo, y ahora podían visualizarse los vasos esclerales subyacentes. A los 12 meses, el pterigión se clasificó como estadio 0 a I, V0, C2, K0, P0 . En el momento de este informe, la lesión sigue presente, pero permanece en el mismo estadio muy leve que se observó en la evaluación de los 12 meses.

Discusión

A pesar de los avances en la comprensión, todavía no hay consenso sobre el origen y la histopatogenia de la pterigia. La condición expresa características tanto de un trastorno degenerativo como proliferativo. Su caracterización como trastorno degenerativo está relacionada con la elastina anormal creada por la exposición crónica a la radiación UV. La elastina no es descompuesta por la elastasa y da lugar al desarrollo de una pinguécula. Un proceso inflamatorio adicional también genera vasos sanguíneos en el espacio subconjuntival que contribuyen a la formación de un crecimiento fibrovascular que se extiende hacia la córnea y con frecuencia se convierte en un pterigión. Como revisaron Chui et al. en 2011, este proceso va acompañado de la disolución de la capa de Bowman, la transición epitelial-mesenquimal y un estroma fibroblástico activado con inflamación, neovascularización y remodelación de la matriz. Esto está mediado por las acciones concertadas de citoquinas, factores de crecimiento y metaloproteinasas de la matriz.

La caracterización de un pterigión como trastorno proliferativo se relaciona con la proliferación anormal e incontrolada de células madre epiteliales basales alteradas en el lecho limbal que invaden el tejido conjuntival. Los pterigiones también imitan ciertos comportamientos tumorales: atacan al tejido sano de la conjuntiva a través del crecimiento fibrovascular, tienen una alta tasa de recurrencia después de la resección quirúrgica y pueden ocurrir simultáneamente con lesiones secundarias premalignas . Debido a la posible evolución a precursores del melanoma ocular maligno y del carcinoma de células escamosas, el tratamiento precoz y completo es ideal para evitar la progresión no deseada hacia una expresión más grave de la enfermedad.

Además de la abundancia de pruebas de que la radiación UV crónica es un factor causal en el desarrollo y la progresión de la pterigia, también se ha implicado la actividad viral . Se han descrito los mismos tipos de virus del papiloma humano (VPH) en los papilomas y en los pterigiones, y se ha teorizado que la reaparición de los pterigiones tras la escisión puede ser el resultado de la persistencia del VPH conjuntival.

El dipiridamol (Persantin®, Cardoxin®) se introdujo originalmente en 1959 como medicamento antianginoso y posteriormente se descubrió que inhibía la agregación plaquetaria. Tiene un largo historial de uso seguro. Los estudios a largo plazo con dosis elevadas en ratones han demostrado que no es cancerígeno ni mutagénico. La dosis diaria típica por vía oral en humanos oscila entre 225 y 400 mg. La dosis diaria administrada a la superficie ocular en nuestro paciente era del orden de 1/25.000 a 1/50.000 de la dosis oral diaria típica. En comparación, el antibiótico moxifloxacino HCL en solución ocular (Vigamox®) se administra a 1/700 de la dosis oral diaria típica de moxifloxacino y el inmunosupresor ciclosporina (Restasis®) se administra a 1/400 de la dosis oral diaria típica de ciclosporina.

También se ha demostrado que el dipiridamol posee efectos que son potencialmente muy relevantes para la pterigia. Uno de esos efectos es la actividad antiinflamatoria . Un estudio reciente atribuyó sus efectos antiinflamatorios a la supresión de la expresión de MMP-9 mediada por TNF-α y PMA y a la interferencia con la señalización NF-β y la activación de p38 MAPK . Además, posee propiedades antineoplásicas y, además, se ha descubierto que posee propiedades antivirales que podrían abordar la teórica asociación entre el VPH conjuntival y la pterigia.

La experimentación con animales mediante la administración intravítrea de dipiridamol ha demostrado que regula el flujo sanguíneo ocular . En la investigación en humanos, un estudio de pacientes con neuropatía óptica isquémica anterior, síndrome vasoespástico, glaucoma u oclusión de la vena central de la retina utilizando dipiridamol oral (75 mg TID) demostró un aumento significativo de las velocidades del flujo sanguíneo para todos los vasos medidos . El dipiridamol también se ha estudiado en animales para reducir la presión intraocular. Se observó que la administración sistémica de dipiridamol en conejos contrarrestaba las elevaciones de la presión intraocular y de la proteína del humor acuoso de la cámara anterior producidas por la aplicación tópica de prostaglandina E2.

Las propiedades antiinflamatorias, antivirales, antiproliferativas y (a dosis bajas) antioxidantes del dipiridamol lo convierten en un nuevo candidato prospectivo para abordar la aparente etiología multifacética de la pterigia.

Conclusión

Este informe representa el primer caso de manejo exitoso de un pterigio inflamado y su regresión parcial con tratamiento no quirúrgico utilizando dipiridamol tópico. El uso de dipiridamol tópico necesita ser investigado más a fondo para aclarar su papel potencial en el tratamiento de la pterigia (y de las pinguéculas, debido a su similitud histológica), especialmente cuando se asocia con complicaciones de la inflamación y el ojo seco.

Declaración de divulgación

Moshe Rogosnitzky tiene patentes pendientes para el dipiridamol en el tratamiento del ojo seco, las úlceras corneales, la pterigia y las pinguéculas.

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