Over-treat Your Blood Pressure and You Could Die Sooner

John McDougall, MDwww.drmcdougall.com

Se tiver tensão arterial alta, o seu médico pode insistir que a sua tensão arterial deve baixar até ao “normal” (110/70 mmHg* ou menos) – mas ele está completamente errado. E não importa o quanto as empresas farmacêuticas protestem com seus bilhões de dólares de marketing para pesquisa e publicidade, o tratamento excessivo de sua hipertensão aumenta seu risco de ataques cardíacos, derrames e morte prematura.

(*mmHg significa “milímetros de mercúrio” e é o meio de expressar a pressão arterial)

Não confunda esta discussão com a baixa pressão arterial que ocorre naturalmente. Sem medicamentos, uma pressão arterial normal é 110/70 mmHg ou menos – e esse nível está associado a grande saúde.

Deitado com Statistics

O seu médico pode dizer-lhe que, ao tratar a sua pressão arterial elevada com medicamentos, irá reduzir o risco de um AVC quase para metade. Você pensa: “Eu seria um idiota se corresse esse risco. Se eu não tomar os comprimidos certamente terei um AVC e a medicação é inquestionavelmente benéfica”

A verdade é esta:

Se tiver uma hipertensão leve (diastólica – número mais baixo – de 90 a 110 mmHg) o seu risco de um AVC nos próximos 5 anos é de 15 hipóteses em cada 1000 pacientes não tratados (ou 1,5 em 100).1

Se você tomar medicação, então seu risco de um acidente vascular cerebral é de 9 chances de cada 1000 pacientes tratados nos próximos 5 anos.

Agora isso é uma redução de risco relativo de 40% (15 – 9 / 15)1 – E se alguém lhe dissesse que você poderia reduzir seu risco de ter um acidente vascular cerebral em 40%, você poderia pular na oportunidade.

Mas na vida real (números absolutos) isso não é tão impressionante. Considere que se você tratar 1000 pessoas com drogas por cinco anos, o benefício é apenas seis acidentes vasculares cerebrais a menos (15 vs. 9). Em outras palavras, gastando milhares de dólares e sofrendo os efeitos colaterais (que podem incluir impotência, fraqueza, ou pior) você pode reduzir seu risco absoluto de ter um AVC nos próximos cinco anos em menos de 1%. (Na verdade, a redução é de 0,6 em cem durante cinco anos, o que calcula para cerca de um em mil acidentes vasculares cerebrais a menos por ano de tratamento.)

Você merece melhor que a terapia com medicamentos pode oferecer

Diante destes números, você pode pensar novamente. Ou melhor ainda, você pode decidir que uma mudança na dieta e no estilo de vida, que não custa nada, sem efeitos colaterais e com benefícios muito maiores, pode valer bem a pena todos os seus esforços (especialmente porque você agora percebe que não será salvo pela indústria farmacêutica).2

O tratamento da pressão arterial elevada com medicamentos tem alguns benefícios; mas, o tratamento agressivo não traz riscos nem mesmo próximos do normal. Por exemplo, durante um período de 3 anos, verificou-se que homens (40 a 59 anos) tinham um risco de 21% de morte por acidente vascular cerebral e um risco de 20% de morte por infarto do miocárdio, apesar de sua pressão ter sido reduzida de 183/114 mmHg para um nível de 149/91 mmHg com medicamentos.3 Isto se compara a um risco de 1% de morte por qualquer uma das doenças para pessoas sem hipertensão (133/80 mmHg) durante este mesmo período de ensaio de 3 anos. A conclusão óbvia é que você quer ser uma pessoa sem hipertensão arterial e atingir essa meta de graça, seguindo uma dieta e estilo de vida saudáveis.

A Curva J da Mortalidade

Muitos estudos de pessoas tratadas por hipertensão arterial com medicamentos têm mostrado que quando a pressão arterial é reduzida abaixo de um certo nível, o risco de problemas graves (infartos, derrames e mortes) aumentará.4-15 Essa relação é referida como uma curva em “J”. Significado: baixar a pressão até um certo ponto é benéfico (que é a primeira parte da forma “J”), mas além desse ponto, o paciente é prejudicado (a segunda parte da forma “J”) quando a pressão é baixada ainda mais em direção ao “normal”. Este fenômeno é encontrado tanto com mudanças de pressão sistólica (número superior) quanto diastólica (número inferior).

Dados apresentados na reunião anual de 2004 do American College of Cardiology reafirmaram a curva em “J “16. Um estudo com 22.576 pacientes tratados por hipertensão mostrou que a taxa de mortalidade caiu até atingir um nadir (ponto mais baixo) a uma pressão diastólica de 84 mmHg. Quando a pressão diastólica caiu abaixo de 84 mmHg, então as mortes e ataques cardíacos dos pacientes subiram novamente. Por exemplo, aqueles com pressão diastólica de 70 mmHg tinham risco 20% maior, com 65 mmHg o risco era 80% maior, e com 55 mmHg o risco era quatro vezes maior do que com 84 mmHg.

Pessoas tratadas por hipertensão sistólica isolada (caso em que a pressão sistólica é alta, mas a diastólica é normal ou baixa) são particularmente vulneráveis aos danos causados pelo excesso de tratamento.17,18 Seu médico bem intencionado foi ensinado pelas empresas farmacêuticas que é o dever de todo bom médico fazer a pressão arterial dos pacientes normal a todo custo, mesmo quando o número superior é o único fora de alcance. Dois estudos demonstraram que a curva J se aplica à hipertensão sistólica isolada e ao risco de AVC também. O estudo Hipertensão Sistólica no Programa de Idosos encontrou um aumento de 14% na pressão arterial diastólica naqueles cuja pressão diastólica foi reduzida em apenas 5 mmHg com medicamentos (média inicial de 177/77 mmHg).19 Em geral, a pesquisa sugere que o maior benefício para a prevenção de AVC é reduzir a pressão arterial diastólica não inferior a 85 mmHg.17

Por que a PA baixa mata

O motivo pelo qual o tratamento demasiado agressivo da hipertensão arterial com medicamentos causa sérios danos é porque a pressão arterial artificialmente reduzida prejudica o fluxo de sangue para os tecidos do coração e do cérebro.5,15 Os pequenos vasos sanguíneos que fornecem esses tecidos vulneráveis são os mais afetados. O fluxo de sangue para esses órgãos vitais pode tornar-se suficientemente baixo para causar a morte dos tecidos, resultando em um infarto do miocárdio ou derrame. Mesmo antes do ponto de causar a morte do músculo cardíaco, um fornecimento inadequado de sangue pode causar batimentos cardíacos irregulares (arritmias) do coração, que muitas vezes são fatais. Portanto, grande cuidado deve ser tomado a fim de evitar baixar muito a pressão arterial quando medicamentos são usados.

Dumber You Will Be Too with Over-Treatment of BP

Em linha com os recentes achados de que medicamentos para pressão arterial comprometem a circulação aos tecidos vitais, um estudo recente descobriu que a pressão arterial baixa tratada estava associada a mau raciocínio, e a hipertensão leve estava associada a melhor raciocínio.20 Por redução excessivamente agressiva da pressão arterial com a função medicamentosa do cérebro em idosos foi descoberto que estava prejudicada. A melhor função cerebral estava associada a uma pressão arterial de cerca de 159/85 mm Hg (um nível consistente com o menor risco de AVC, infarto do miocárdio e mortes). Esta perda de inteligência pode ser permanente em alguns casos. Acabam de ser publicados na revista Stroke os achados de pacientes cuja pressão arterial sistólica (o número máximo) caiu 15 mmHg ou mais em seis anos ou menos tiveram o triplo do risco de doença de Alzheimer, ou outras formas de demência.21 Seus achados indicam que o mau fluxo sanguíneo para o cérebro, resultante de uma queda na pressão arterial, em alguns casos de tratamento excessivo com medicamentos anti-hipertensivos, promove a perda permanente da função cerebral – demência.

Como eu trato a hipertensão arterial

Quando eu encontro um paciente com uma leitura de pressão arterial elevada no meu consultório, minha abordagem é recomendar o seguinte ao paciente:*

1. Não entre em pânico; sua pressão arterial elevada pode ser secundária à excitação, estresse, dor ou outra reação completamente alheia à saúde de suas artérias; e é provável que ela se normalize por si só.
2. Begin tomar a sua pressão arterial em casa e registar os resultados para que possamos discuti-los mais tarde. As pressões sanguíneas obtidas num consultório são notoriamente imprecisas, devido à “síndrome da pelagem branca “22
3. Obter outras informações que possam ajudar a estabelecer o seu nível de risco para problemas de saúde futuros – estes são chamados de “factores de risco” e são medidas tão conhecidas como o peso corporal e o colesterol, triglicéridos e açúcar.23 A história e o exame físico de um paciente também são muito úteis na determinação da urgência do tratamento. A decisão de tratar é um julgamento (melhor palpite) que é feito pelo médico, e deve ser feita com a participação total do paciente nesta decisão – afinal, isto é normalmente um compromisso vitalício.
4. Doctors normalmente dizem que uma vez que você esteja tomando medicamentos para a pressão sanguínea você estará com eles para toda a vida. Isto só é verdade se você não entender três coisas importantes: 1) os verdadeiros benefícios e riscos destes medicamentos; 2) o facto de uma dieta saudável baixar a tensão arterial para o normal na maioria dos casos e os medicamentos poderem ser interrompidos; e 3) o exercício e a perda de peso associada são também ferramentas poderosas para reduzir a tensão arterial e melhorar a saúde em geral. Portanto, eu recomendo fortemente uma dieta saudável (pobre em gordura, à base de plantas e baixo teor de sódio), exercícios moderados (como caminhar) e parar o café e o chá (ver artigo acima sobre café, julho de 2004, McDougall Newsletter).
5. Se após vários meses (pelo menos 3 a 6 meses) de registro de pressão arterial de 160/100 mmHg ou maior (em média) eu posso recomendar a terapia medicamentosa.23,24 Não responder à recomendação quatro (4) acima pode ser porque o paciente não cumprirá a recomendação de mudar sua dieta e exercício, ou ocasionalmente porque todos os esforços ainda são insuficientes para atingir a meta de uma pressão arterial abaixo de 160/100 mmHg (em média).
6. Os meus medicamentos de escolha são diuréticos e beta-bloqueadores honrados pelo tempo, baratos e bem tolerados.23,25 Raramente uso os medicamentos de alta tecnologia e caros como os inibidores da ECA. Nunca uso “bloqueadores dos canais de cálcio” porque esses medicamentos aumentam o risco de morte e doença (mais doenças cardíacas, câncer, sangramento e suicídio) e os tornam mais estúpidos (diminuição da função cognitiva).26,27
7. Meu objetivo é reduzir a pressão arterial diastólica para não inferior a 85 a 90 mmHg. Uma pressão arterial sistólica de cerca de 140 mmHg faz as pessoas felizes também – no entanto, eu não abaixo rotineiramente a pressão arterial sistólica, independentemente do nível original, com medicamentos, se isso significa também reduzir a pressão diastólica abaixo de 80 mmHg – os riscos são muito grandes para mais AVC e infarto do miocárdio. (Lembre-se, sem medicamentos, uma pressão arterial de 110/70 mmHg ou inferior é ideal.)
8. Utilizo frequentemente outros medicamentos que baixam os factores de risco como o colesterol – “estatinas” são uma classe de medicamentos para baixar o colesterol que costumo prescrever depois de ter apertado todos os benefícios possíveis de uma dieta saudável. Meu objetivo é ter o colesterol total abaixo de 150 mg/dl (colesterol LDL abaixo de 80 mg/dl). (Ver o meu artigo na Newsletter de Junho de 2003: “Cleaning out Your Arteries,” em www.drmcdougall.com.)
9. Blood pressure is a number – George e Martha são pessoas. Os médicos devem primeiro, por último, e por todo o meio, estar focados no paciente e nunca fazer mal tratando os números às custas do paciente. Em outras palavras, um médico nunca deve se gabar de que seu paciente teve uma pressão sanguínea normal com terapia medicamentosa intensiva durante os muitos meses anteriores ao seu AVC ou ataque cardíaco.

*Estas são diretrizes gerais que eu uso e eu individualizo os cuidados de cada paciente com base em outros aspectos da saúde e necessidades gerais. Você deve trabalhar com seu médico pessoal sobre seus problemas de saúde, e se você vai usar esta informação, por favor, faça-o no contexto desta valiosa relação médico-paciente.

1) Cook RJ, Sackett DL. O número necessário para tratar: uma medida clinicamente útil do efeito do tratamento. BMJ. 1995 Fev 18;310(6977):452-4.

2) Erlinger TP, Vollmer WM, Svetkey LP, Appel LJ. The potential impact of nonpharmacologic population-wide blood pressure reduction on coronary heart disease events: pronunciados benefícios em afro-americanos e hipertensos. Med. Prev. 2003 Out;37(4):327-33.

3) Hansson L. Tratamento anti-hipertensivo: a curva J existe? Drogas Cardiovasculares Ter. 2000 ago;14(4):367-72.

4) Alderman M. Treatmen-induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infarction. JAMA. 262:920, 1989.

5) Cruickshank, J. Benefícios e danos potenciais da redução da pressão arterial. Lanceta. 1:581-4, 1987.

6) Farnett L. O fenómeno da curva J e o tratamento da hipertensão. Há algum ponto além do qual a redução da pressão é perigosa? JAMA. 265:489, 1991.

7) Cruickshank J. Reserva de fluxo coronário e a relação da curva J entre a pressão arterial diastólica e o enfarte do miocárdio. Br Med J. 297:1227, 1988.

8) Kuller L. Efeitos inesperados do tratamento da hipertensão arterial em homens com anormalidades eletrocardiográficas: Uma análise crítica. Circulação. 73:114, 1986.

9) Cooper S. A relação entre grau de redução da pressão arterial e mortalidade entre hipertensos no Programa de Detecção e Acompanhamento de Hipertensão. Am J Epidemiol. 127:387, 1988.

10) Berglund G. Objetivos da terapia anti-hipertensiva. Há algum ponto além do qual a redução da pressão é perigosa? Am J Hipertensos. 2:586, 1989.

11) McCloskey L. Nível de pressão arterial e risco de infarto do miocárdio entre pacientes hipertensos tratados. Arco Interno Med. 152:513, 1992.

12) Smith B. Editorial: Não fazer mal. Terapia anti-hipertensiva e a curva “J”. Arch Intern Med. 152:473, 1992.

13) Samuelsson O. A relação em forma de J entre a doença coronariana e a pressão arterial alcançada na hipertensão arterial tratada: análise adicional de 12 anos de acompanhamento de hipertensos tratados no Estudo de Prevenção Primária em Gothenberg, Suécia. J Hypertens. 8:547, 1990.

14) Lindblad U. Controlo da tensão arterial e risco de primeiro enfarte agudo do miocárdio: Projecto Skaraborg hipertensivo. Br Med J. 308:681, 1994.

15) Strandgaard S. Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral em pacientes hipertensos. A influência modificadora do tratamento anti-hipertensivo prolongado na tolerância à hipotensão aguda, induzida por drogas. Circulação. 1976;53:720-7.

16) Curva Zoler M. J. confirmada para PA diastólica, risco cardíaco. Intrn Med News. 2004; 37:2.

17) Kaplan NM. Qual é a meta para o tratamento da hipertensão arterial?

Arch Intern Med. 2001 Jun 25;161(12):1480-2.

18) Voko Z. Relação em forma de J entre pressão arterial e AVC em hipertensos tratados. Hipertensão arterial. 1999 Dez;34(6):1181-5.

19) Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. O papel da pressão arterial diastólica no tratamento da hipertensão sistólica isolada. Arch Intern Med. 1999 Set 27;159(17):2004-9.

20) Paran E. Pressão arterial e funcionamento cognitivo entre idosos independentes. Am J Hypertens. 2003 Out;16(10):818-26.

21) http://www.reuters.co.uk/newsArticle.jhtml?type=healthNews&storyID=5568855&section=news

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23) Ramsay LE, Wallis EJ, Yeo WW, Jackson PR. A razão para as diferentes recomendações nacionais para o tratamento da hipertensão. Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 2):79S-88S.

24) British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004 Mar 13;328(7440):634-40.

25) Nenhum Autor. Principais eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos randomizados para doxazosina vs clortalidona: o tratamento anti-hipertensivo e lipídico para prevenir o ensaio de ataque cardíaco (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000 Abr 19;283(15):1967-75.

26) Cheng JW, Behar L. Bloqueadores dos canais de cálcio: associação com infarto do miocárdio, mortalidade e câncer. Clin Ther. 1997 Nov-Dez;19(6):1255-68.

27) Maxwell CJ, Hogan DB, Ebly EM. Bloqueadores dos canais de cálcio e função cognitiva em idosos: resultados do Estudo Canadense sobre Saúde e Envelhecimento. CMAJ. 1999 Set 7;161(5):501-6.