Cenário

Efusões pericárdicas são geralmente um achado incidental no ecocardiograma à beira do leito – a menos que um paciente mostre sinais clínicos de fisiologia de tamponamento e choque obstrutivo. O ecocardiograma é sensível e específico para detectar derrames pericárdicos.1 Embora existam muitas causas de derrames pericárdicos, as causas mais comuns de derrames sintomáticos no mundo ocidental são devidas à neoplasia, pericardite, patologia traumática ou etiologia idiopática. Nos países em desenvolvimento, entretanto, os derrames pericárdicos são predominantemente devidos à tuberculose em uma área onde ela é endêmica.2,3 O tamanho do derrame é classificado com base nas medidas de uma bolsa de líquido durante a diástole. O derrame leve é definido como menor que 10 mm; derrame moderado, 10 a 20 mm; e derrame grande, maior que 20 mm.3

É importante notar que o espaço pericárdico contém até 50 mL de líquido fisiológico que pode ser visto no ecocardiograma durante a sístole. Pequenos derrames geralmente contêm menos de 100 mL de líquido; derrames moderados contêm de 100 a 500 mL de líquido; e derrames grandes, mais de 500 mL de líquido. O fluido de derrames menores tipicamente se reveste posteriormente, enquanto o fluido de alguns derrames moderados e a maioria dos grandes podem ser vistos circunferencialmente.

Sinais e Sintomas Clínicos

Patientes com derrames crônicos grandes são freqüentemente assintomáticos, e os sintomas clínicos geralmente se correlacionam com a acuidade do acúmulo de pericárdio. Pacientes com derrames sintomáticos apresentam dispnéia aos esforços, seguida de ortopnéia, dor torácica e, às vezes, disfagia, rouquidão ou soluços devido à irritação das estruturas circunvizinhas até apresentarem fisiologia tamponada que leva à hipotensão secundária ao choque obstrutivo. Os sinais mais reconhecidos da fisiologia do tamponamento no ecocardiograma à beira do leito são o colapso diastólico precoce do átrio e ventrículo direitos, bem como a interdependência ventricular.4

Técnica de Imaging

Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco podem ser detectados em qualquer uma das vistas ecocardiográficas padrão, com o fluido geralmente aparecendo como uma faixa anecóica. O fluido aparecerá primeiro na porção dependente do espaço pericárdico, mas pode tornar-se circunferencial à medida que cresce (Figura 1).

Figure 1.

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Figure 2.

Após determinar primeiro a presença de um derrame, o átrio direito e o ventrículo direito são então avaliados para sinais de colapso diastólico (Figura 2). O colapso diastólico às vezes pode ser difícil de ser visualizado. Nesses casos, o modo de modulação do movimento (modo M) pode auxiliar na visualização da presença de um colapso diastólico (Figura 3).

Figure 3.

Figure 4.

O outro sinal de derrame pericárdico é a interdependência ventricular (Figura 4), que ocorre quando um aumento de volume de um ventrículo causa uma diminuição de volume no outro. Isto é melhor visto em uma visão apical de quatro câmaras e é secundário à constrição da câmara causada pelo derrame. Durante a inspiração, a pressão intratorácica negativa leva a um aumento do enchimento do átrio e ventrículo direitos. Devido à constrição causada pelo derrame, o ventrículo direito só pode se expandir contra o septo, causando uma acentuada curvatura contra o ventrículo esquerdo. Durante a expiração, o aumento da pressão intratorácica e o derrame levam à diminuição do enchimento do ventrículo direito, causando o efeito inverso.

Após avaliação para sinais de tamponamento ao exame, o próximo passo é avaliar a veia cava inferior (VCI). Uma maneira simples de identificar a VCI no ecocardiograma é visualizar o coração na visão subxifóide e, em seguida, girar a sonda de modo que o marcador esteja apontando para a cabeça do paciente. Como demonstrado na Figura 5, a VCI deve ser vista entrando no átrio direito; se o paciente estiver realmente em choque obstrutivo, a VCI deve ser pletórica com mínima variação respiratória.

Figure 5.