Palavras-chave

Peritonite; Abdómen aberto; Cirurgia de controlo de danos; Terapia de pressão negativa contínua; Relaparotomia

A abreviaturas

CNP: Pressão Negativa Contínua; MPI: Mannheimer Peritonitis Index; SSS: Septic Severity-Score; GI: Gastrointestinal; P: Ponto.

Introdução

A peritonite secundária aguda ainda tem uma morbidade e mortalidade elevadas . A base da terapia local para órgãos ocos perfurados abdominais ou insuficiência anastomótica ainda é, em relação a Kirschner et al. no início do século passado, a

– Eliminação da fonte,

– Lavagem abdominal,

– Derivação do exsudado.

– A razão para isso é a reabilitação do foco, redução mecânica dos germes e evacuação efectiva das zincokinas pró-inflamatórias do abdómen. Este tratamento requiressúrgico . No momento, o tratamento padrão é a lavagem abdominal aberta. Isto envolve relaparotomias programadas ou relaparotomias a pedido com lavagem do abdómen. Com isso é assegurada uma redução eficaz dos germes. Além disso, você pode controlar o sucesso local do tratamento e evitar o aumento intra-abdominal da pressão .

Mas a lavagem abdominal aberta está associada a uma alta morbidade. Os problemas são, entre outras coisas, lesão do intestino e retracção da fáscia que leva a uma abertura do abdómen. Muitas opções foram tentadas para reduzir a morbidade, por exemplo redes sintéticas, zíperes, tiras, mas todas elas falharam. Outra desvantagem é a evacuação descontínua do fluido peritoneal. A duração do tratamento e a alta morbidade têm uma influência relevante no sistema de saúde. Para melhorar o resultado da terapia da peritonite foram inventados sistemas de pressão negativa contínua . A sua função era drenar o líquido peritoneal e evacuar os germes e zitoquinas pró-inflamatórias de forma fiável. Eles também devem funcionar como uma barreira para o meio ambiente e evitar mais infecções. Além disso, deveriam ter um efeito positivo sobre o fechamento facial precoce .

Porque não houve estudos clínicos com um alto nível de evidência, nós mesmos testamos diferentes sistemas de terapia CNP em nosso departamento . Mas ainda existem muitas perguntas sobre o manejo ideal da peritonite secundária aguda.

Método

No departamento de cirurgia do Charité Campus Mitte Campus Virchow indicamos exploração, evacuação da fonte e lavagem do abdômen em combinação com antibióticos e tratamento de terapia intensiva se suspeitarmos de peritonite secundária. A avaliação da situação intra-abdominal está dentro da experiência do cirurgião. Depende dos achados clínicos macroscópicos (pus, fezes, líquido biliar no abdômen, feto), bem como dos achados laboratoriais e microbiológicos (elevação dos parâmetros de infecção, swab positivo no abdômen) e dos aspectos selecionados pelo paciente (parâmetros vitais, imunossupressão). Se vemos peritonite em mais de um quadrante, usamos a terapia com CNP.

Gostaríamos de descrever nossa própria abordagem terapêutica e discuti-la com a literatura atual.

Discussão

Em pacientes com peritonite secundária aguda, o tratamento do abdômen aberto é freqüentemente necessário. Mas mesmo com o tratamento ideal ainda há uma alta mortalidade de cerca de 50-80% . Retração da fáscia (até 82%), sangramento intestinal (18-24%) e fístula (15-29%) são complicações comuns desta terapia, que são descritas com incidência variável .

Existem várias opções de abdômen aberto e lavagem. Todas têm em comum que a eliminação da fonte deve ocorrer o mais rápido possível, pois isto pode levar a uma redução da mortalidade .

Se vemos a indicação para exploração devido a uma possível peritonite secundária aguda, a avaliação da situação intra-abdominal está dentro da experiência do operador. Devido à gravidade da doença, estas operações são normalmente realizadas por um médico sénior. Sua atuação depende de achados clínicos macroscópicos (pus, fezes, líquido biliar no abdômen, foetor), bem como de achados laboratoriais e microbiológicos (elevação dos parâmetros de infecção, swab positivo no abdômen) e aspectos selecionados pelo paciente (parâmetros vitais, imunossupressão). Por razões prognósticas utilizamos o Mannheimer Peritonitis-Index (MPI). Este é um escore para avaliar o prognóstico dos nossos pacientes. Para a existência de certos fatores de risco e achados intra-abdominais há vários pontos a distribuir (Tabela 1).

Tabela 1: Índice de peritonite de Mannheimer usado para o prognóstico do paciente. MPI<20P=mortalidade quase 0%; MPI>29P=mortalidade>50%.

O MPI é a soma de todos os pontos. É o MPI ≤ 20, a mortalidade é esperada em torno de 0%. Com um MPI>29, há uma mortalidade de mais de 50%. O MPI é baseado na análise dos cursos de doenças de pacientes com peritonite em Mannheim e Frankfurt/Main. Mais tarde o escore poderia ser validado em outras clínicas. Existem outros escores que podem ser usados como o escore APACHE-II que usamos em nossa unidade de terapia intensiva e o escore Septic-Severity-Score (SSS). A mortalidade aumentou significativamente com o aumento dos escores (<20, 20 a 30, e >30 pontos) para o IPM de 0% a 28% a 81%, para o APACHE-II dia 1 de 20% a 46% a 100%, e para o SSMA dia 1 de 10% a 37% a 71% .

Após a eliminação da fonte (sutura, procedimento de Hartmanns, cirurgia de controle de danos) lavamos o abdômen com solução de 10 L de Ringers e se observarmos peritonite em mais de um quadrante, utilizamos a terapia de CNP com uma pressão negativa muito baixa de -50 mmHg e programamos uma relaparotomia planejada após 48 h.

A eliminação da fonte depende da fonte de infecção. Podem ocorrer vazamentos anastomóticos em todas as partes do trato gastrointestinal, no remanescente gástrico ou no esôfago, no intestino delgado ou no cólon e no reto. Os problemas nestes locais requerem uma abordagem personalizada por parte de um cirurgião experiente. Para problemas de IG superiores como a esofago-jejunostomia ou a gastrojejunostomia ou problemas com o coto duodenal, é mais provável que façamos uma costura excessiva ou criemos uma nova anastomose. Para problemas com o cólon ou anastomose retal, é mais provável que façamos uma operação de desvio. Para os vazamentos anastomóticos após o gastrointestinal superior, houve uma grande mudança de paradigma no tratamento cirúrgico para abordagens conservadoras e endoscópicas como opções de tratamento de primeira linha. Hummel et al. afirmaram que a operação ainda é indicada em pacientes selecionados, dependendo da gravidade dos sintomas, da condição do paciente e do fracasso do tratamento inicial. Kähler et al. descreveram a endoprótese, o recorte, a aplicação de cola e a terapia de endoscopia como opções de tratamento promissoras . Outros estudos são necessários.

Blumetti et al. descreveram o problema das operações de desvio após anastomoses colorrectais ou coloanais deixando o paciente possivelmente com um estoma permanente . Se já houver um estoma de desvio presente no momento do vazamento, há várias opções de tratamento diferentes, como a drenagem percutânea guiada por TC para vazamentos pélvicos, ou a drenagem transanal com stent, ou a clipagem endoscópica. Também utilizamos, por vezes, uma endosponge. Trata-se de um dispositivo de vácuo colocado endoscopicamente, que pode ser inserido por um cirurgião ou por um endoscopista. A esponja deve ser trocada a cada 48-72 h. Weidenhagen et al. descreveram a primeira série em 2008 . Consistiu em 29 pacientes que foram submetidos a um tratamento com endosponge sobre uma mediana de 34 d, sendo que 28 tiveram a cicatrização da anastomose. Mais estudos são necessários para avaliar a importância destas terapias.

Patientes que não melhoram com tratamento não cirúrgico ou que têm sepse grave precisam ser submetidos a tratamento cirúrgico. Até lá, não realizamos tratamento minimamente invasivo para estes pacientes. Esta é uma área activa de estudo. Lee et al. mostraram em uma análise retrospectiva de 77 pacientes com vazamento anastomótico após cirurgia colorretal laparoscópica. A reintervenção laparoscópica foi associada a uma menor permanência hospitalar, menos complicações pós-operatórias e uma maior taxa de fechamento do estoma do que a cirurgia aberta. Portanto, eles dizem que é viável e seguro.

Realizamos laparotomias planejadas após 48 h. Na literatura não há benefício mostrado na respectiva laparotomia sob demanda versus laparotomia planejada . Após a lavagem do abdómen com solução de 10 L Ringers colocamos um dispositivo de pressão negativa contínua, se virmos peritonite em mais do que um quadrante. Utilizamos o dispositivo ABThera® da KCI Medizinprodukte GmbH ou o Suprasorb® CNP Drainagefolie de Lohmann & Rauscher GmbH. Usamos uma pressão negativa muito baixa de -50 mmHg. Fizemos um estudo próprio com pacientes com peritonite secundária aguda tratados com terapia de pressão negativa abdominal dos dois dispositivos diferentes. Não houve diferenças quanto às características dos pacientes, duração da terapia de vácuo abdominal, possibilidade de fechamento fascial direto ou morbidade e mortalidade com os dois diferentes sistemas utilizados. A duração média do tratamento é dada com 5-26 dias na literatura . Os nossos resultados estão em conformidade com isso. O que foi muito incomum e notável em nosso estudo foi que tivemos uma taxa de fístula intestinal de 0%. Na literatura internacional existem taxas de fístulas para tratamento de abdômen aberto de 4-35%. Sugerimos que isto se deva à baixa pressão negativa que estamos usando. Optamos por utilizar esta pressão devido a muitos anos de experiência e à recomendação de uma revisão atual sobre esta terapia. Não encontramos diferenças em relação à quantidade e à solução (Ringer, Solução Salina, Salina e Na Bicarbonato, Taurolidina) utilizada para a lavagem .

Se suspeitarmos de peritonite secundária aguda, começamos com antibióticos de largo espectro com cobertura grama negativa e anaeróbica. Na maioria das vezes temos que lidar com uma mistura de patógenos da cavidade abdominal estéril com patógenos da flora intestinal natural. Existem enterobactérias gram-negativas, clebsielas, cocos gram-positivos como enterococo e anaeróbicos. A levedura também é um problema. Tomamos esfregaços durante a reoperação do paciente para a desescalada dos antibióticos em relação ao patógeno e à resistência. Também fazemos uma biópsia peritoneal para testar a presença de fungos. A terapia perioperatória do paciente é de extrema importância. Tratamos o paciente interdisciplinarmente em uma unidade de terapia intensiva.

O fechamento da cavidade abdominal é realizado no momento em que os sinais intra-abdominais de infecção clinicamente (cobertura de fibrina do intestino, pus, líquido pouco claro) não são mais detectáveis. Se a fáscia parecer estável e houver a possibilidade de um fechamento sem tensão, realizamos um fechamento direto com uma sutura absorvível de monofil (Figura 1). Se isto não for possível, uma malha absorvível é implantada. Se houver mais condicionamento da ferida necessária, usamos a terapia subcutânea de pressão negativa.

Conclusão

A peritonite secundária aguda ainda está associada a uma alta morbidade e mortalidade. A ação rápida para a eliminação da fonte, lavagem abdominal, derivação do exsudato e tratamento interdisciplinar com antibióticos em uma unidade de terapia intensiva ainda é o tratamento de escolha. Tratamento intervencionista e diferentes opções de lavagem precisam ser mais estudadas.

Conflito de interesse

Dr. V. Müller e Dr. W. Raue realizaram trabalho de consultoria para Lohmann & Rauscher GmbH & Co. KG na área de terapia de pressão negativa contínua e receberam honorários de Lohmann & Rauscher.

Contribuição dos autores

Dr. Koplin e Dr. Strauchmann fizeram contribuições iguais ao artigo, e ambos são considerados como primeiros autores.

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