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COMENTÁRIO

> Ano : 2015 | Volume : 63 | Edição : 6 | Página : 933-939

Tratamento de vertigens em desordens neurológicas
Ivana I Berisavac, Aleksandra M Pavlović, Jasna J. Zidverc Trajković, Nadezda M. čovičković Šternić, Ljiljana G. Beslać Bumbaširević
Escola de Medicina, Universidade de Belgrado; Clínica de Neurologia, Centro Clínico da Sérvia, Belgrado, Sérvia

Endereço de correspondência:
Ivana I Berisavac
Tomaša Jeza No. 5, FN 211648, Belgrado
Sérvia

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Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

DOI: 10.4103/0028-3886.170097

Vertigem é um sintoma comum na prática clínica diária. O tratamento depende da etiologia específica. A vertigem pode ser secundária à patologia do ouvido interno, ou qualquer lesão do tronco cerebral ou cerebelar existente, mas também pode ser psicogénica. A vertigem central é uma consequência de uma lesão do sistema nervoso central. Está frequentemente associada a um défice neurológico focal. A vertigem periférica é secundária à disfunção do sistema vestibular periférico e é geralmente caracterizada por uma vertigem aguda com perda de equilíbrio, sensação de girar no espaço ou em torno de si, e é exagerada com alterações da posição da cabeça e do corpo; não há nenhum outro déficit neurológico presente. Alguns medicamentos também podem causar vertigens. Dependendo da causa da vertigem, drogas com diferentes mecanismos de ação, fisioterapia, psicoterapia e cirurgia podem ser usadas para combater esta doença incapacitante. O tratamento sintomático tem um papel particularmente importante, independentemente da etiologia da vertigem. Revisamos os medicamentos atuais recomendados para pacientes com vertigem, seus mecanismos de ação e seus efeitos colaterais mais frequentes.

Keywords: Vertigem central; vertigem periférica; tratamento

Como citar este artigo:
Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. Tratamento da vertigem em distúrbios neurológicos. Neurol Índia 2015;63:933-9

Como citar este URL:
Berisavac II, Pavlović AM, Trajković JJ, Šternić NM, Bumbaširević LG. Tratamento de vertigens em desordens neurológicas. Neurol Índia 2015 ;63:933-9. Disponível em: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/6/933/170097

” Introdução

Vertigem é um sintoma comum que pode ser uma manifestação de várias etiologias subjacentes e pode ser causado por danos dentro do ouvido interno, por aflições do tronco cerebral e do cerebelo, ou pode até ser de origem psicogénica.., Após a dor de cabeça, a vertigem é o segundo sintoma mais comum encontrado em pacientes em ambulatórios neurológicos em todo o mundo.

Uma vertigem de início agudo com náuseas e vómitos geralmente reflecte danos no sistema vestibular. A própria vertigem pode ser do tipo periférico ou central. As causas mais frequentes incluem neurite vestibular, labirintite, esclerose múltipla ou acidente vascular cerebral na região do tronco cerebral ou do cerebelo. A vertigem do tipo central é causada por lesões do sistema nervoso central e está freqüentemente associada a déficits neurológicos focais, como hemiparesia, perda hemisensorial, distúrbios da fala, ataxia ou paralisia do olhar, A vertigem aguda espontânea que está associada à perda de equilíbrio, é acompanhada por uma sensação de rotação do meio envolvente ou auto, é agravada com a mudança de posição da cabeça e do corpo, com a ausência de déficits neurológicos associados, é a principal manifestação da vertigem periférica, que ocorre como consequência de lesões do sistema vestibular periférico. Até 93% dos pacientes com vertigem atendidos por um médico de cuidados primários sofrem de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), neurite vestibular aguda, ou doença de Ménière. As diferenças na apresentação clínica de ambas as síndromes são mostradas em . O uso de medicamentos como um grupo seleto de anticonvulsivos, antidepressivos, antihipertensivos, diuréticos e barbitúricos também podem causar vertigens As doenças vestibulares podem ser tratadas, dependendo de sua etiologia, com medicamentos, fisioterapia, psicoterapia ou por intervenção cirúrgica,

Tabela 1: Sintomas que diferenciam o tipo de vertigem periférica da central Clique aqui para ver

” Tratamento da Vertigem Periférica

Vertigem posicional paroxística benigna
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) ocorre secundária ao acúmulo de cálcio nos canais semicirculares (canalitíase).A vertigem é caracterizada pela vertigem durante movimentos bruscos da cabeça, descrita pelo paciente, como a sensação de rotação do ambiente. Desenvolve-se mais frequentemente pela manhã, com mudança de posição da cabeça ao sair do leito. Náuseas e às vezes vómitos acompanham-na durante alguns segundos até 1 min. Ocasionalmente, os pacientes relatam a sensação de instabilidade transitória após a ocorrência de vertigens. O exame revela nistagmo vertical-rotatório, dirigido para cima ou para baixo, mais pronunciado no lado do ouvido afetado. A manobra de Dix- Hallpike, que provoca um nistagmo característico, é usada para confirmar o diagnóstico.
BPPV geralmente se resolve espontaneamente em poucas semanas. É importante aconselhar os pacientes com VPPB a sair lentamente da cama e evitar atividades que exijam movimentos bruscos da cabeça ou olhar para cima. Em pacientes com náuseas e vômitos pronunciados, metoclopramida 10 mg pode ser recomendada através de uma injeção intramuscular, dose intravenosa de bolus ou dentro de uma infusão intravenosa de soro fisiológico normal. O medicamento pode ser repetido a cada 6-8 h durante os primeiros 3 dias. Outro medicamento antiemético que pode ser aconselhado é a prometazina 12,5-50 mg a cada 4-6 h. Este é um fraco medicamento antipsicótico mas um poderoso sedativo com efeitos antieméticos e anticolinérgicos. Os efeitos secundários mais comuns destes medicamentos são devido ao seu efeito nos receptores de dopamina que podem precipitar a discinesia tardive e a acatisia; ou, o seu efeito nos receptores colinérgicos que podem causar boca seca, irritabilidade, desorientação e obstipação. As crises epilépticas e a síndrome neuroléptica maligna são efeitos colaterais extremamente raros. O uso de prometazina não é recomendado para crianças menores de 6 anos de idade devido ao risco de depressão respiratória e apnéia do sono, assim como em pacientes idosos, devido aos efeitos anticolinérgicos do medicamento,

Alívio significativo dos sintomas precipitados pela VPPB é obtido pela aplicação da manobra Epley, que é eficaz em 50-90% dos pacientes., Outras intervenções, como a manobra Semont e o teste de posicionamento para o canal semicircular horizontal também podem ser utilizados. Estas manobras não devem ser aplicadas em pacientes com doenças coexistentes do pescoço e coluna vertebral, estenose significativa da artéria carótida ou doenças cardíacas graves, Em pacientes em que estas manobras estão contra-indicadas, a reabilitação deve ser feita inicialmente sob a supervisão estrita de um especialista, Posteriormente, recomenda-se o treino do paciente no uso de exercícios auto-aplicáveis (exercícios Brandt – Daroff).
Nevrite vertebular
Inicio agudo da vertigem, que é descrita pelos pacientes como uma ilusão de movimento ou uma sensação de rotação de objetos em torno do paciente ou a sensação de rotação do próprio paciente no espaço, pode ser devido à neurite vestibular (neuronite, labirintite, neurolabirintite ou vestibulopatia unilateral). A doença dura geralmente algumas horas, dias ou semanas, seguida de náuseas pronunciadas, vómitos e instabilidade da marcha. Na maioria das vezes, a doença está associada ao vírus do herpes simples tipo 1 que afeta o gânglio vestibular e leva à perda da função do labirinto vestibular.
O exame neurológico revela nistagmo horizontal com um componente rotatório, mais pronunciado no lado do nervo vestibular intacto. O exame neurológico é normal. O exame de Romberg é positivo, e o paciente cai para o lado da lesão. Testes úteis para o diagnóstico rápido desta doença são o teste de agitação da cabeça, que direciona a fase lenta do nistagmo para a orelha danificada e sua fase rápida para a orelha não danificada. O Teste de Impulso da Cabeça mostra que movimentos rápidos de fixação ocular são perdidos no lado da orelha danificada enquanto podem ser observadas sacadas.
Além dos danos unilaterais geralmente ocorridos que produzem as manifestações acima mencionadas, danos bilaterais ao nervo vestibular também podem ocorrer, sendo geralmente secundários ao efeito de drogas ototóxicas como a gentamicina. O dano bilateral também pode ser observado em degeneração cerebelar, meningite, doença auto-imune, neuropatias, tumores, neurite vestibular e várias doenças otológicas.
O tratamento da neurite vestibular pode ser sintomático e específico. A terapia sintomática é dirigida ao tratamento de vertigens, náuseas e vômitos durante os primeiros 3 dias, quando os sintomas são mais pronunciados. Com vômitos graves, a terapia parenteral pode precisar ser instituída .

Tabela 2: Medicamentos utilizados para o tratamento sintomático da vertigem Clique aqui para ver

Anti-histamínicos são preferidos por terem efeitos sedativos, assim como efeitos agonistas ou antagônicos nos receptores H1, H2, H3, e atuam sobre os componentes centrais do sistema vestibular. A dose recomendada de cloropiramina é de 20 mg. Esta medicação pode ser repetida 2-3 vezes ao dia. Promethazina 25 mg pode ser administrada por via intramuscular a cada 6 h ou pode ser administrada oralmente em comprimidos ou xarope. Os comprimidos de meclizina de 50 mg podem ser tomados antes do início da náusea, normalmente de manhã cedo, em uma a duas doses por dia, e a dose pode ser repetida a intervalos de 6 h. O efeito secundário mais importante desta classe de medicamentos é a sedação, que é mais significativa com a prometazina. Os pacientes devem, portanto, ser avisados para evitar atividades complexas, como dirigir um veículo motor enquanto tomam este medicamento.
Anti-colinérgicos agindo sobre receptores muscarínicos como a escopolamina aumentam a tolerância do paciente ao movimento e, portanto, desempenham um papel importante no tratamento da vertigem. Devido a este efeito, (são frequentemente utilizados para tratar o enjoo de movimento (incluindo o enjoo do mar, quando podem ser aplicados sob a forma de manchas fixadas sobre a orelha). São frequentemente utilizados por mergulhadores também sob esta forma. Os efeitos colaterais são raros, ocorrendo em <1% dos pacientes e são causados por efeitos anticolinérgicos do medicamento. Estes incluem boca seca, midríase, distúrbios do suor, taquicardia seguida de bradicardia, retenção urinária e constipação. Pacientes idosos podem desenvolver desorientação, confusão e até mesmo uma síndrome alucinógena com agitação. Esses medicamentos podem provocar convulsões e são contra-indicados em pacientes com epilepsia. Reações de hipersensibilidade são possíveis. Seu uso está contra-indicado em doenças renais ou hepáticas graves, hipertrofia prostática, íleo, retenção urinária, arritmia cardíaca e glaucoma. Seu uso não é recomendado durante a gravidez e lactação.
Benzodiazepinas, além de seu efeito sedativo, também inibem a resposta vestibular, potencializando a ação do ácido gama-aminobutírico. Os medicamentos recomendados para este grupo são diazepam 10 mg parenteral ou oral, que podem ser repetidos a cada 6 h, lorazepam 1 mg intravenoso ou 2,5 mg como dose oral, ou clonazepam 0,5 mg intravenoso ou 2 mg na forma de comprimidos. As formas orais destes medicamentos podem ser administradas em pacientes com vómitos menos pronunciados. Estes são geralmente administrados 2-3 vezes/dia com um aumento gradual da sua dose. Devido ao seu efeito sedativo, é necessário ter cuidado com a população idosa. Com a administração intravenosa, pode ocorrer hipotensão e depressão respiratória,

Em casos de neurite do nervo vestibular, a vitamina B é freqüentemente administrada, já que a deficiência de vitamina B pode levar à ocorrência de náuseas e vômitos (especificamente devido à deficiência de vitamina B6) e ao zumbido no ouvido (especificamente devido à deficiência de vitamina B3, B6 e B12). O complexo de vitamina B pode ser administrado oralmente ou como infusão intravenosa (esta última em casos com vômitos frequentes) e pode ser repetida 2-3 vezes ao dia. Não têm outros efeitos adversos a curto prazo, com excepção de uma reacção de hipersensibilidade ocasional. mostra as opções de tratamento específico a utilizar em casos com neurite vestibular.

Tabela 3: Medicamentos utilizados no tratamento específico da neurite vestibular Clique aqui para ver

Corticosteróides têm um efeito anti-inflamatório e antiedema. Recomenda-se o uso de metilprednisolona 100 mg diariamente numa infusão intravenosa durante os primeiros 3 dias de doença, com a sua dose a afinar todos os 3 dias em 20 mg até que o medicamento seja interrompido. A prednisona também pode ser administrada por via oral ou como terapia intravenosa e oral combinada. Os corticosteróides devem ser sempre utilizados com drogas gastro-protetoras e os níveis de potássio dos pacientes devem ser constantemente monitorizados. Os esteróides estão contra-indicados em pacientes que sofrem de hipertensão descontrolada ou diabetes mellitus, úlcera péptica, osteoporose, infecções, tuberculose e disfunção hepática,
Betahistine actua como agonista do receptor H1 (aumentando a circulação coclear e cerebral) bem como antagonista do receptor H3 (inibindo a libertação de histamina e, portanto, suprimindo a função dos núcleos vestibulares). Pode ser administrado por via oral, 2-3 vezes ao dia e sua dose deve ser titulada de acordo com um paciente individual. É mais eficaz em doses mais elevadas. Os efeitos secundários mais comuns são dores de cabeça e distúrbios gástricos, sendo o medicamento contra-indicado em pacientes com feocromocitoma. As reacções de hipersensibilidade também são descritas. A sua administração tem de ser cuidadosamente monitorizada se o paciente tiver asma brônquica. Não é recomendado para uso na gravidez e em mães lactantes, nem em crianças.,
Anticolisantes de canal de cálcio como flunarizina 5 mg administrada oralmente uma vez por dia, ou cinarizina 75 mg administrada oralmente 2-3 vezes/dia, são recomendados quando os anti-histamínicos e antieméticos não tiveram efeito. O efeito da supressão das respostas vestibulares é alcançado usando estes medicamentos por um período mais longo de 6-8 semanas. Os efeitos secundários mais comuns desta classe de medicamentos são sonolência (que põe em perigo a realização de tarefas motoras complexas, tais como conduzir um carro) e também o ganho de peso. Os distúrbios gástricos e a depressão são menos comuns. Estes medicamentos não são recomendados durante a gravidez.

Além do tratamento farmacológico, a psicoterapia e a fisioterapia também podem ser utilizados no tratamento da vertigem crónica.
Doença de Ménière
Doença crónica caracterizada por episódios intermitentes de vertigens que duram minutos ou horas, e está associada ao zumbido e à perda de audição. A doença pode evoluir para surdez devido a distúrbios de microcirculação no labirinto. Assume-se que a causa da doença de Ménière é a hidropisia endolinfática, mas a patogénese é geralmente multifactorial, com a participação de factores imunológicos, metabólicos, virais, traumáticos e alérgicos. A predisposição genética de um paciente também pode ter um papel importante. Ela pode ocorrer em qualquer idade, mas geralmente se manifesta entre 40 e 60 anos de idade, e ocorre com maior freqüência nas mulheres. O diagnóstico é baseado na história, apresentação clínica, exame neurológico e testes audiológicos. No início da doença, o exame e a investigação tipicamente mostram perda auditiva em frequências baixas e, posteriormente, também em frequências altas. Além disso, podem ser administrados beta-bloqueadores e diuréticos tiazídicos (para reduzir o líquido do ouvido danificado). Na doença de Meniere, vasodilatadores como o betahistine são usados em doses muito maiores de até 192 mg/dia, e durante um período de tempo mais longo que pode se estender até um ano. A beta-histina tomada oralmente libera histamina, aumenta o fluxo coclear e causa vasodilatação na estria vascular, o que ajuda a reduzir a pressão endolinfática. Quando a terapia médica não tem efeito, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. Os pacientes são recomendados a descansar no leito e aconselhados a evitar movimentos. Também é pedido que parem o uso de álcool e tabaco, e que provoquem uma modificação em sua dieta (para evitar o sal, a fim de reduzir a retenção de líquidos no corpo).
Vertigens posturais fóbicas
Os processos patológicos subjacentes a esta condição são diferentes transtornos mentais, depressão e ansiedade. De acordo com alguns dados, a vertigem fóbica postural é o segundo diagnóstico mais comum em um paciente com vertigem. Os pacientes frequentemente queixam-se de vertigens posturais, que descrevem como vertigem e oscilação postural, deriva ou instabilidade da marcha. Todas estas manifestações aumentam ou diminuem em diferentes situações provocatórias. As pessoas afetadas frequentemente caem e este sintoma geralmente se manifesta na frente de outras pessoas. Um paciente com uma personalidade obsessivo-compulsiva e uma tendência para a introspecção, ou um paciente deprimido, é propenso a esta condição. O exame neurológico é sempre normal. Em 25% dos pacientes com vertigem fóbica, um distúrbio vestibular bem definido precede de fato esta condição.

Após testes diagnósticos detalhados terem descartado outras causas de vertigem, os médicos devem explicar ao paciente que nenhuma doença orgânica foi encontrada; o tratamento é então direcionado para enfrentar o medo do paciente. A terapia psico-educativa e uma entrevista com um psicólogo ou psiquiatra geralmente leva a bons resultados. Se for necessária farmacoherapia para a depressão, recomenda-se a utilização de inibidores selectivos de recaptação de serotonina, que são administrados uma vez por dia, pela manhã. Estes incluem fluoxetina 20 mg, paroxetina 10 mg, sertralina 50 mg ou antidepressivos tricíclicos, como a imipramina 25 mg dividida em três doses diárias ou amitriptilina 10 mg (à hora de deitar). Os efeitos secundários desta classe de medicamentos são ansiedade, insónia, distúrbios gastrointestinais, diminuição da libido e disfunção sexual. O uso de paroxetina não é recomendado durante a gravidez devido ao seu potencial teratogénico. Uma síndrome de serotonina potencialmente fatal, secundária ao excesso de serotonina no corpo, pode ocorrer enquanto esta classe de medicamentos está sendo administrada. O risco é aumentado quando uma nova combinação de medicamentos é administrada, ambos os quais afectam os níveis de serotonina. Também pode ocorrer quando a dosagem de uma droga existente que afecta os níveis de serotonina é adicionalmente aumentada. Portanto, os inibidores da monoamina oxidase ou triptanos não devem ser usados com inibidores seletivos de recaptação de serotonina. É aconselhável evitar material alimentar que contenha tiramina, por exemplo, queijo envelhecido ou vinho tinto. No entanto, os efeitos secundários são raros e significativamente menos pronunciados do que os encontrados quando são utilizados antidepressivos tricíclicos. Os antidepressivos tricíclicos podem causar sonolência ou insónia, tremores, efeitos antimuscarínicos, como visão turva, obstipação e retenção urinária, hipotensão e arritmia cardíaca, desorientação e convulsões. Estes medicamentos frequentemente levam ao aumento de peso e disfunção sexual. A terapia antidepressiva tricíclica deve ser iniciada em dose baixa, especialmente em pacientes idosos, e as doses devem ser aumentadas gradualmente,
Para o tratamento da ansiedade, são recomendados benzodiazepínicos. Estes incluem diazepam, bromazepam e lorazepam administrados oralmente em baixas doses, 2 a 3 vezes ao dia.

Tabela 4: Medicamentos administrados no tratamento da vertigem fóbica Clique aqui para ver

” Tratamento da vertigem e da instabilidade causada por doenças do Sistema Nervoso Central

As causas mais comuns de vertigem central são o derrame cerebral na região do tronco cerebral ou cerebelo, enxaqueca, esclerose múltipla e tumores do nervo vestibular.,, A vertigem tem sido relatada dentro do espectro clínico do ataque de enxaqueca e é tratada de acordo com os princípios padrão de tratamento de um ataque de enxaqueca aguda. Também pode ocorrer como efeito secundário dos fármacos administrados para o tratamento da enxaqueca aguda. Estes medicamentos incluem os triptanos, assim como os usados na terapia profilática da enxaqueca, como os beta-bloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio. O tratamento depende da doença subjacente .

Tabela 5: Medicamentos usados na vertigem causada por doenças do sistema nervoso central Clique aqui para ver

No caso de AVC, institui-se o tratamento padrão de AVC agudo com medidas para a prevenção secundária do AVC. Se a vertigem ocorrer como sintoma de um acidente vascular cerebral, outros medicamentos sintomáticos com mecanismos de ação diferentes poderiam ser utilizados e . No caso de esclerose múltipla, os princípios terapêuticos padrão são aplicados. Além dos tumores do nervo vestibular, a vertigem também pode ser devida a cistos aracnoidais na fossa posterior ou malformação Arnold- Chiari Mais Detalhes Mais Detalhes; nestes casos, além da terapia sintomática, a intervenção cirúrgica também pode ser considerada. Em casos raros de ataxia episódica tipo 2, causada por uma mutação autossômica dominante no gene CACNA1A resultando na disfunção dos canais de cálcio dependentes de tensão, recomenda-se o uso de 4-aminopiridina (bloqueador de canais de potássio) e acetazolamida. Os efeitos colaterais desses dois medicamentos são parestesias distais; a aminopiridina pode predispor a crises epilépticas e arritmias, enquanto a acetazolamida pode estar associada a alterações no sabor, bem como náuseas, vômitos, diarréia, poliúria e sonolência ou confusão (esta última devido à desidratação). O uso da acetazolamida pode precipitar o desenvolvimento de cálculos renais, portanto os pacientes devem ser aconselhados a beber muitos líquidos enquanto estiverem tomando este medicamento,
Para pacientes com vertigem central de etiologia vascular, especialmente na população geriátrica, o uso de nicergolina, uma derivada dos alcalóides do ergot, pode ser recomendado. Esta droga é um antagonista potente e seletivo dos receptores alfa-1A adrenérgicos com efeito primário de elevar o fluxo sanguíneo pelo seu mecanismo vasodilatador. A droga também inibe a agregação plaquetária, aumenta a transmissão colinérgica e catecolaminérgica e tem propriedades neurotróficas e antioxidantes. As doses recomendadas são de 5-10 mg, 3 vezes ao dia. Os efeitos secundários incluem náuseas, afrontamentos, distúrbios gástricos ligeiros e hipotensão. Doses altas da droga podem causar bradicardia, aumento do apetite, agitação, diarréia e sudorese. O fármaco não é recomendado durante a gravidez. Também é contra-indicado na porfíria. Raras mas importantes complicações dos derivados do ergot são a fibrose e o ergotismo. É necessário evitar o seu uso concomitante com propranolol, cujos efeitos cardiodepressivos são potenciados. Cuidado também é necessário se esta droga for combinada com outros vasodilatadores,

Para pacientes com vertigem crônica, a reabilitação vestibular também é recomendada.

” Conclusão

Vertigem é uma queixa comum na prática clínica diária. As causas da vertigem são numerosas e o tratamento depende da etiologia subjacente. Drogas com diferentes mecanismos de ação, fisioterapia, psicoterapia e, em alguns casos, intervenção cirúrgica podem ser administradas. O tratamento sintomático tem um papel especial na melhora da vertigem, independentemente da sua etiologia. Ao administrar medicamentos para o tratamento das vertigens, é importante entender seus mecanismos de ação e efeitos colaterais.
Conhecimento
Este trabalho foi apoiado pelo projeto do Ministério da Ciência da Sérvia No. 175022.
Apoio financeiro e patrocínio
Este trabalho foi apoiado pelo projeto do Ministério da Ciência da Sérvia.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

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