Insuficiência Cardíaca Aguda (IC) é uma entidade clínica caracterizada pelo rápido aparecimento de sintomas e sinais secundários à função cardíaca anormal, com redução do débito cardíaco e congestão pulmonar e/ou sistêmica.1

De Novo IC aguda e descompensação aguda da IC crônica

Existem dois subtipos de insuficiência cardíaca aguda – de novo e descompensação aguda da IC crônica.1 No primeiro, a IC é de início súbito, sem história prévia do quadro – um exemplo típico é o infarto maciço do miocárdio (IM), resultando em disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e IC. O segundo tipo é caracterizado pela descompensação da IC crônica, como resultado, por exemplo, de uma infecção respiratória.

Aetiologia

Aetiologia mais comumente identificada da IC aguda é a doença coronariana, encontrada em 60-70% dos pacientes em muitas séries.2 Causas menos comuns incluem crises hipertensivas, miocardite e endocardite.1

Relevância da IC aguda

Devem ao envelhecimento da população e à melhoria da sobrevivência após a IC aguda a prevalência de IC crônica e a incidência de IC aguda estão aumentando.1 O custo econômico da IC nos países desenvolvidos representa 1-2% do total dos orçamentos anuais de saúde.3 A síndrome é progressiva e é caracterizada por múltiplos episódios de descompensação, que são uma das causas mais comuns de hospitalização.4,5 Esta é a principal carga sobre os recursos, representando 70-75% da despesa total com IC.6,7 O tempo médio de hospitalização devido à AHF é superior a 10 dias.8 A taxa de re-hospitalização nos 12 meses seguintes à admissão para AHF é extremamente alta, em torno de 45%.9 Além disso, a hospitalização para AHF deve ser vista como um evento clínico extremamente grave, uma vez que a mortalidade hospitalar está em torno de 8%8 e a mortalidade semestral é estimada em 25-30%.10,11 O recentemente publicado Registro de Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada (TDAH) mostrou que é possível estratificar o risco de mortalidade intra-hospitalar nestes pacientes, usando três parâmetros simples, registrados na admissão – uréia sérica, pressão arterial sistólica e creatinina sérica.12

Formas de apresentação

As diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) listam seis formas de apresentação clínica para IC aguda:1

• Edema agudo de pulmão. É definido como um quadro de dispneia grave e ortopnéia, acompanhada de crepitações em todos os campos pulmonares – a confirmação radiológica é desejável. A saturação arterial de oxigênio no ar ambiente antes do tratamento é geralmente <90%.
• Choque cardiogênico. Isto é caracterizado por hipoperfusão tecidual, apesar da pré-carga e frequência cardíaca adequada de >60bpm. Isto é geralmente acompanhado por hipotensão – pressão arterial sistólica (PA) <90mmHg ou uma queda na PA média de >30mmHg – e/ou baixo débito urinário (<0.5ml/kg/h, o que corresponde a <35ml/hora para um indivíduo de 70kg).
• HF aguda descompensada. Este cenário tem características menos graves e não preenche os critérios para edema agudo pulmonar, choque cardiogênico ou IC aguda hipertensiva. Pode ser de novo ou devido à IC crônica descompensada.
• Insuficiência cardíaca direita. De acordo com as diretrizes, esta síndrome caracteriza-se por baixo débito cardíaco com hipotensão, distensão jugular e hepatomegalia.
• Hipertensão arterial aguda. Esta é definida por sinais e sintomas de IC com radiografia de tórax compatível com edema agudo pulmonar, acompanhada de PA alta e função sistólica ventricular esquerda relativamente preservada.
• Capacidade alta de IC. O quadro clínico é de congestão pulmonar, freqüência cardíaca elevada causada por taquiarritmia, anemia, tirotoxicose, etc., débito cardíaco elevado e extremidades quentes. Por vezes, pode ser acompanhada por pressão arterial baixa como no choque séptico.

Estratégia terapêutica

Na IC aguda, os objetivos terapêuticos de curto prazo podem superar os de longo prazo.13 Enquanto no bloqueio neuro-hormonal crônico da IC é a base do tratamento, na IC aguda “os objetivos imediatos são melhorar os sintomas e estabilizar a condição hemodinâmica”.1 A instabilidade e o mau prognóstico destes pacientes requer uma abordagem emergente.1 Isto envolve três passos a serem dados o mais rapidamente possível:

• estabilização clínica e hemodinâmica;
• avaliação diagnóstica imediata; e
• tratamento definitivo da causa – quando possível – ou correção do fator desencadeante, quando identificado.1,14

Estabilização clínica e hemodinâmica envolve dois objetivos essenciais e complementares – restauração rápida da oxigenação e do débito cardíaco. Para obter uma adequada saturação de oxigênio, pode-se recorrer à oxigenoterapia simples, à pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou, quando necessário, à ventilação invasiva.

A terapia farmacológica intravenosa é crucial para a melhora hemodinâmica e podem ser utilizados vasodilatadores, diuréticos e/ou inotrópicos, dependendo da situação clínica.1,14,15 Vasodilatadores são uma terapia de primeira linha se a hipoperfusão estiver associada a uma pressão arterial adequada e sinais de congestão com diurese baixa (recomendação da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) classe I).1 Diuréticos são indicados em pacientes com IC aguda e retenção de líquidos (recomendação ESC classe I).1 Inotropos são indicados na presença de hipoperfusão periférica com ou sem congestão ou edema pulmonar refratário a diuréticos e vasodilatadores – recomendação ESC classe IIa.1A Figura 1 mostra a estratégia geral para o tratamento da IC aguda de acordo com as diretrizes da ESC.1

O monitoramento do estado clínico e dos efeitos do tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível após a admissão hospitalar. Na maioria dos casos a monitorização não-invasiva é suficiente1,16 e inclui a avaliação dos sintomas e sinais vitais, oximetria de pulso, monitorização contínua do eletrocardiograma (ECG), medida do fluxo urinário e avaliação da função renal e eletrólitos séricos.1 A monitorização invasiva tem uma recomendação de classe IIb e geralmente é reservada para pacientes hemodinamicamente instáveis que não estão respondendo de forma previsível à terapia e naqueles com hipoperfusão combinada com congestão pulmonar. A avaliação inicial da IC aguda inclui a avaliação dos sintomas e a avaliação clínica da perfusão tecidual e da congestão pulmonar e sistêmica.1 A avaliação laboratorial fortemente sugerida pelas diretrizes da ESC inclui a contagem de sangue e plaquetas, proteína C reativa (PCR), uréia, creatinina e eletrólitos séricos, glicemia, creatina-quinase MB, troponina I/T e D-dímero.1 Na IC grave, deve-se considerar a relação normalizada internacional e os gases do sangue arterial.1 Transaminases, peptídeo natriurético tipo b (BNP) plasmático ou prohormônio N-terminal BNP e urinálise devem ser considerados.1 A radiografia de tórax traz uma recomendação classe I.1 O ECG é essencial na avaliação de síndromes coronarianas agudas. A ecocardiografia-2D é fundamental e desempenha um papel fundamental na avaliação diagnóstica imediata, identificando causas tratáveis ou fatores desencadeantes correlatos. Ele tem uma recomendação de classe I de acordo com as diretrizes da ESC.1,14

O tratamento definitivo, quando possível, pode envolver métodos invasivos ou cirúrgicos.1,14 Fatores descompensadores devem ser investigados e tratados; incluem, entre outros, infecção, falta de aderência ao tratamento, hipertensão descontrolada e arritmias supraventriculares com rápida freqüência ventricular.1

Objetivos do tratamento da IC aguda

Parte dos objetivos imediatos de melhorar os sintomas, reduzir os sinais de IC e estabilizar a condição hemodinâmica, outros, como a normalização da função renal e hepática, bem como a diminuição de marcadores neurohormonais como o BNP, são importantes.1 De relevância são também os resultados a longo prazo, provavelmente dependentes da limitação do dano miocárdico. Estes incluem a redução da duração da internação e readmissões e da mortalidade.1 A tolerância da intervenção terapêutica também é relevante.

Organização dos Cuidados

As condições locais específicas de cada hospital ditarão a organização dos cuidados.

Posto o mau prognóstico associado a esta síndrome, é necessário um planejamento cuidadoso do tratamento diferencial destes pacientes. Para citar as diretrizes do ESC, “Os melhores resultados são obtidos se os pacientes com insuficiência cardíaca aguda forem tratados prontamente por pessoal especializado em áreas reservadas aos pacientes com insuficiência cardíaca. … Um cardiologista experiente e/ou outra equipe adequadamente treinada deve tratar pacientes com insuficiência cardíaca aguda” (recomendação classe I das diretrizes da ESC).1 As diretrizes da Sociedade sobre unidades de terapia cardíaca intensiva – comumente conhecidas como unidades de terapia coronariana – afirmam que “a unidade de terapia cardíaca intensiva (ICCU) está se tornando o centro de tratamento para pacientes que sofrem de arritmias cardíacas graves e insuficiência cardíaca descompensada … Por estas razões, os requisitos da ICCU irão aumentar, não diminuir”.17 Entre os pacientes a serem admitidos nessas unidades estão “(ii) pacientes com insuficiência cardíaca que requer terapia intravenosa ou monitorização hemodinâmica ou suporte de um balão intra-aórtico, (iii) pacientes em choque cardiogénico, (vii) pacientes com edema pulmonar agudo não resolvido pela terapia inicial e dependendo das condições subjacentes e (ix) pacientes após um transplante cardíaco com problema agudo”.17 Em relação à seleção de pacientes a serem admitidos em unidades intermediárias de cuidados cardíacos, inclui-se o seguinte: pacientes com insuficiência cardíaca incontrolável não responsiva à terapia oral regular, especialmente aqueles com co-morbidades”.17

O papel dos cardiologistas no tratamento da IC aguda na Europa será cada vez mais importante. O conceito tradicional de unidades de cuidados coronarianos e unidades intermediárias de cuidados cardíacos como locais de tratamento de síndromes coronarianas agudas está sendo substituído pelo das ICCUs, que estão sendo convidadas a assumir novas responsabilidades que incluem o manejo e tratamento de pacientes com IC aguda.