The payer to a health care provider is the organization that negotiates or sets rates for provider services, collects revenue through premium payments or tax dollars, processes provider claims for service, and pays provider claims using collected premium or tax revenue.
Exemplos incluem planos de seguro de saúde comerciais, administradores de planos de saúde de terceiros, e programas governamentais como Medicare e Medicaid.
Programas governamentais como Medicare e Medicaid definem valores que eles pagarão aos prestadores de serviços de saúde. Estes são normalmente muito menos do que a taxa cobrada. Os hospitais não têm capacidade de negociar as taxas de reembolso para serviços pagos pelo governo.
As seguradoras comerciais e administradores de planos de seguro de terceiros normalmente negociam descontos com os hospitais em nome dos pacientes que representam.
Em-Rede vs. O preço dos serviços de saúde para um paciente segurado pode variar significativamente dependendo se os serviços são prestados por um provedor dentro ou fora da rede.
Se um provedor estiver fora da rede, o paciente pode enfrentar um pagamento de seguro monetário mais alto ou ser responsável por toda a conta do provedor fora da rede, dependendo do desenho de benefício do paciente. Esta questão pode surgir em várias situações.
- Intencional: um paciente procura cuidados de um provedor fora da rede.
- Inadvertido: um paciente pode agendar um procedimento em um provedor dentro da rede, mas recebe serviços como parte desse procedimento de um provedor fora da rede. Um exemplo típico é um paciente que escolhe um hospital dentro da rede ou centro cirúrgico ambulatorial para o procedimento, mas recebe serviços de um prestador de serviços fora da rede (como um patologista, radiologista ou anestesista).
- Emergência: um paciente precisa de cuidados médicos de emergência e é levado para o departamento de emergência mais próximo. O paciente não terá nenhuma oportunidade prévia de identificar o status da rede de qualquer provedor envolvido no seu atendimento de emergência.