Aims and research questions

The overall aim is to examine the relationship between reported experience of racism and a range of subsequent health measures. Os objetivos específicos são:

1. Determinar se a experiência de racismo leva a uma saúde mental e/ou física mais pobre.

2. Determinar o impacto do racismo no uso e experiência subsequente dos serviços de saúde.

Desenho do estudo

O estudo proposto utiliza um desenho de estudo de coorte prospectivo. Os respondentes da Pesquisa de Saúde da Nova Zelândia (NZHS) de 2016/17 fornecem a fonte da amostra de coorte de acompanhamento e a NZHS fornece dados de base. A pesquisa de acompanhamento será realizada entre um e dois anos após os entrevistados terem completado o NZHS. O uso dos dados do NZHS como nosso quadro de amostragem fornece acesso ao status de exposição (experiência de racismo), juntamente com dados sobre um número substancial de covariáveis (incluindo idade, sexo e variáveis socioeconômicas), permitindo-nos selecionar um coorte de estudo apropriado para responder às nossas perguntas de pesquisa. O acompanhamento dos participantes será conduzido por uma pesquisa multi-modalidade (modalidades de correio, web e telefone).

Configuração

Este estudo explora o impacto do racismo na saúde da população adulta geral da Nova Zelândia (que é a população alvo do NZHS que forma a linha de base do estudo).

Participantes

Participantes foram selecionados entre os entrevistados adultos do NZHS 2016/17 (n = 13.573, com 15+ anos de idade na entrevista do NZHS) que consentiram em recontactar para futuras pesquisas dentro de uma janela de recontactos de 2 anos (92% dos entrevistados adultos). O NZHS é uma pesquisa de concepção de amostras complexas com uma taxa de resposta de 80% para adultos e uma amostragem excessiva de Māori, Pacífico, e populações asiáticas (que experimentam níveis mais elevados de racismo), o que facilita o estudo do impacto do racismo sobre o estado de saúde subsequente. Os participantes que tinham consentido em voltar a contactar (n = 12.530) também precisavam de ter dados de contacto registados e dados suficientes sobre exposições/fundadores para serem incluídos na base de amostragem (n = 11.775, 93,9% dos adultos que consentiram). Todos os participantes convidados terão pelo menos 16 anos de idade no momento do acompanhamento, pois pelo menos um ano terá passado desde a participação no NZHS (onde todos os participantes tinham pelo menos 15 anos).

Exposição ao racismo foi determinada a partir dos cinco itens do NZHS previamente validados, solicitados a todos os adultos entrevistados (ver Quadro 1) sobre a experiência pessoal de racismo em cinco domínios (ataque verbal e físico; tratamento injusto na saúde, habitação ou trabalho). As opções de resposta para cada pergunta cobrem exposição recente (nos últimos 12 meses), mais exposição histórica (> 12 meses atrás), ou nenhuma exposição ao racismo.

Identificação de indivíduos expostos e não expostos

Indivíduos foram classificados como expostos ao racismo se responderam “sim” a qualquer pergunta da Tabela 1, em qualquer um dos períodos (recente ou histórico: referido como exposição “sempre”). Isto permite uma análise restrita ao subconjunto de indivíduos que relataram exposição recente ao racismo (últimos 12 meses) e aqueles que apenas relataram mais exposição histórica (> 12 meses atrás). O grupo não exposto incluiu todos os indivíduos que responderam “Não” a todos os cinco domínios de experiência de racismo. Selecionamos todos os indivíduos expostos para acompanhamento, juntamente com uma amostra correspondente de indivíduos não expostos. Os indivíduos que faltavam dados de exposição foram explicitamente excluídos.

Matching de indivíduos expostos e não expostos

Para lidar com o potencial de confusão, usamos métodos de correspondência de pontos de propensão em nossa fase de amostragem para remover o impacto dos principais confundidores (conforme medido no NZHS) da associação causal entre a experiência de racismo e os resultados em saúde. Os métodos de correspondência de propensão são cada vez mais utilizados na epidemiologia observacional como um método robusto para lidar com a confusão na fase de análise e, mais recentemente, têm sido considerados como uma abordagem útil para a amostragem secundária de participantes de coortes existentes para acompanhamento posterior .

Todos os entrevistados do NZHS expostos serão convidados para a pesquisa de acompanhamento. Para encontrar os indivíduos não expostos, os potenciais participantes foram estratificados com base na etnia auto-relatada (Māori, Pacífico, Ásia, Europa e Outros; usando etnia prioritária para indivíduos identificados com mais de um grupo) e, em seguida, foram estratificados para potenciais confundidores sociodemográficos e socioeconômicos usando métodos de pontuação de propensão . A estratificação por etnia reflete a prevalência diferencial de racismo por grupo étnico, além de permitir estimativas etnicamente estratificadas do impacto do racismo .

As escores de propensão foram modelados usando regressão logística para exposição “sempre” ao racismo com base nas principais variáveis de confusão da associação entre racismo e saúde precária (Tabela 2), com modelagem estratificada por grupo étnico. A seleção de confundidores apropriados foi baseada em trabalhos anteriores utilizando a análise transversal do NZHS 2011/12 (por exemplo) e a literatura mais ampla que informou o modelo conceitual para o projeto. Algumas variáveis adicionais foram consideradas para inclusão no processo de matching, mas foram removidas antes da finalização (detalhes na Tabela 2).

Em cada estrato de grupo étnico, os indivíduos expostos foram combinados com indivíduos não expostos (1:1 matching) com base nos escores de propensão para tornar esses dois grupos aproximadamente intercambiáveis (confundidores balanceados entre grupos de exposição). O processo de matching usou o matching do vizinho mais próximo como implementado no MatchIt em R 3.4 (Instituto R, Viena, Áustria). Como a modelagem do escore de propensão é cega para o status de resultados futuros dos participantes, os modelos de escore de propensão final foram refinados usando apenas os dados de base do NZHS para alcançar o equilíbrio máximo de confundidores entre os grupos de exposição, sem risco de enviesamento para as análises causais primárias subseqüentes. O equilíbrio entre os grupos foi então verificado em todas as variáveis correspondentes antes da finalização das listas de amostragem.

Desenvolvimento do questionário de acompanhamento

Desenvolvimento do questionário de acompanhamento foi informado por uma revisão da literatura e um modelo conceitual (Fig. 1 e 2) dos potenciais caminhos do racismo para os resultados em saúde (Fig. 1) e utilização dos serviços de saúde (Fig. 2) . A revisão da literatura centrou-se em estudos longitudinais de racismo e saúde entre adolescentes e adultos que incluíram resultados de saúde ou de serviços de saúde. A revisão da literatura cobriu estudos longitudinais pós-revisão sistemática de 2015 por Paradies et al. , usando termos de busca similares para artigos entre 2013 e 2017 indexados nas bases de dados Medline e PubMed, juntamente com estudos adicionais de revisões sistemáticas .

Utilizamos vários critérios para considerar e priorizar variáveis para o questionário. O modelo conceitual também informou a priorização das variáveis para o questionário. Para medidas de resultado, estas incluíram: alinhamento com as metas e objetivos do estudo; evidência existente de uma relação entre racismo e resultado; evidência neozelandesa de desigualdades étnicas no resultado; relações transversais anteriores entre racismo e resultado nos dados da Nova Zelândia; disponibilidade de medidas de base (para resultados em saúde); plausibilidade dos efeitos sobre a saúde que se manifestam dentro de um período de seguimento de 1-2 anos; e qualidade dos dados (por exemplo, medidas validadas, poucos dados em falta, questões adequadas para administração multimodal). Foram considerados mediadores e confundidores para variáveis não disponíveis no inquérito de base do NZHS, tal como a experiência recente de racismo (após a entrevista do NZHS) para proporcionar uma medição adicional da exposição ao racismo recente. Uma consideração final para priorizar itens para inclusão foi manter a duração do questionário curta, a fim de maximizar as taxas de resposta (ao mesmo tempo em que se conseguiu abordar plenamente os objetivos do estudo). O questionário foi amplamente discutido pela equipe de pesquisa e revisto pelos consultores do estudo antes da finalização.

Resultados

Tabela 3 resume as medidas de resultados por domínio temático e fonte original (com referências). O conteúdo do questionário final pode ser encontrado no arquivo adicional 1, e inclui: medidas de resultados de saúde mental e física (usando escalas SF12-v2 e K10); medidas de serviços de saúde (necessidade não satisfeita, satisfação com o centro médico habitual, experiências com médicos de clínica geral); experiência de racismo nos últimos 12 meses (adaptado dos itens do NZHS); e variáveis necessárias para restringir os dados (e.por exemplo, ter um centro médico habitual, tipo de centro, ter uma visita de Clínico Geral nos últimos 12 meses) ou potenciais variáveis confundidoras e mediadoras não disponíveis na linha de base (por exemplo, número de visitas de GP).

Recrutamento e recolha de dados

Recrutamento está actualmente em curso. A fase de amostragem forneceu uma lista de potenciais participantes para convite, e o recrutamento para a pesquisa de acompanhamento utiliza os detalhes de contato da entrevista da NZHS (endereço físico, telefone celular/linha fixa, e endereço de e-mail, se disponível). O recrutamento terá lugar em três parcelas para (1) gerir a capacidade de trabalho de campo e (2) permitir o acompanhamento das taxas de resposta e adaptação das estratégias de contacto se o recrutamento for sub-óptimo.

Para maximizar as taxas de resposta, escolhemos utilizar um inquérito multi-modal . Os participantes são convidados a responder por um questionário em papel incluído com a carta convite inicial (questionário devolvido por correio pré-pago), por questionário online auto-preenchido, ou por entrevista telefónica assistida por computador (CATI, em linha móvel ou fixa.) Uma caneta é incluída no convite do estudo para melhorar o envolvimento inicial com a pesquisa em papel. Aos participantes que completam a pesquisa é oferecido um cartão presente de NZ$20 para reconhecer a sua participação. As informações de contato contêm instruções para a opção de não participar do estudo.

Os participantes que não responderem online ou pelo correio recebem um cartão postal de lembrete enviado duas semanas após a carta inicial, contendo um link para a pesquisa na web e uma nota de que o participante será contatado por telefone dentro de duas semanas.

Duas semanas após o cartão postal de lembrete (quatro semanas após o convite) os não-respondentes restantes são contatados usando processos CATI. Para aqueles com números de telefone celular ou endereços de e-mail, um texto (SMS) ou lembrete de e-mail é enviado dois dias antes da fase de contato telefônico. Uma vez que o contacto é feito por telefone, o entrevistador pede ao participante para completar a pesquisa por telefone nesse momento ou organiza um encontro subsequente (duração da entrevista de aproximadamente 15 min). Os entrevistadores fazem até sete tentativas de contato telefônico para cada participante, usando todos os números de telefone gravados. Os entrevistados que se recusam a completar a entrevista completa no acompanhamento por telefone são solicitados a considerar responder duas perguntas prioritárias (saúde auto-avaliada e qualquer necessidade não atendida de saúde nos últimos 12 meses: perguntas 1 e 8 da Tabela 3 e arquivo adicional 1).

Passadas pesquisas conduzidas na NZ têm frequentemente notado taxas de resposta mais baixas e, portanto, sub-representação do Māori . Com base nos princípios de pesquisa da Kaupapa Māori, estamos visando explicitamente taxas de resposta equitativas da Māori para garantir o máximo de poder para análise estratificada etnicamente. Isso envolve fornecer convites e entrevistadores culturalmente apropriados para os participantes, e monitorar ativamente as taxas de resposta por etnia durante a coleta de dados para permitir um acompanhamento mais longo e mais frequente do Māori, dos participantes do Pacífico e da Ásia, se necessário. Espera-se também que o uso de uma pesquisa multimodal minimize os problemas de recrutamento inerentes a qualquer modalidade única (por exemplo, menor propriedade telefônica ou acesso à Internet em alguns grupos étnicos).

Temos contratado uma empresa de pesquisa externa para coordenar o trabalho de campo de recrutamento e coleta de dados sob nossa supervisão (cobrindo todos os processos de contato descritos aqui), que segue os protocolos de recrutamento e gerenciamento de dados estabelecidos pela nossa equipe de pesquisa.

Análise estatística

Métodos de pontuação de propensão para a fase de amostragem estão descritos acima: esta secção foca a análise causal dos resultados de saúde na amostra obtida. O quadro de amostragem seleciona os participantes com base na experiência “sempre” de racismo, que é a nossa definição de exposição.

Todas as análises serão responsáveis tanto pelo quadro de amostragem complexo do levantamento (pesos, estratos e clusters do NZHS) quanto pela fase de amostragem secundária (seleção baseada em escores de propensão). Os dados de levantamento complexo serão tratados usando software para contabilizar esses desenhos (por exemplo, pacote de levantamento em R); as pontuações de propensão serão tratadas na análise principal usando a probabilidade inversa dos pesos de tratamento (IPTW) combinada com os pesos de amostragem .

Métodos de regressão linear serão usados para comparar a mudança nas medidas de resultados contínuos (por exemplo, pontuação K10) através da estimativa da pontuação média no acompanhamento, ajustada para a linha de base. A análise de resultados categóricos dicotômicos (por exemplo, saúde auto-avaliada) usará métodos de regressão logística, novamente ajustados para a linha de base (para resultados de saúde). Realizaremos análises estratificadas por grupo étnico para explorar se o impacto do racismo difere por grupo étnico. Os modelos se ajustarão aos confundidores incluídos na criação das notas de propensão (estimativa duplamente robusta) para tratar os confundidores residuais não totalmente cobertos pela abordagem da nota de propensão. A análise para outros resultados usará métodos semelhantes.

As hipóteses de que alguns resultados (p.ex., sofrimento mental auto-relatado) serão mais fortemente influenciados pela experiência recente de racismo, também examinaremos os nossos principais resultados restritos àqueles que apenas relataram racismo histórico (há mais de 12 meses) ou recente (últimos 12 meses) na linha de base. Estes grupos de experiência histórica e recente (e correspondentes indivíduos não expostos) formam subgrupos aninhados do coorte total, pelo que a análise seguirá a mesma estrutura delineada acima. A experiência de racismo nos últimos 12 meses (medida no acompanhamento) será examinada em análises transversais e em combinação com medidas de base de racismo para criar uma medida para examinar o impacto cumulativo do racismo nos resultados.

Análises de sensibilidade

Apesar de as listas de convidados para a amostragem serem baseadas em amostras combinadas, não temos controle sobre indivíduos específicos que optam por participar na pesquisa de acompanhamento, e por isso é improvável que a combinação original seja mantida na amostra obtida. Conduziremos análises de sensibilidade usando dados remarcados (baseados em escores de propensão para os participantes do acompanhamento) para permitir a recalibração dos grupos expostos e não-respondidos na amostra obtida.

Para considerar o potencial de enviesamento devido à não-resposta em nossa amostra de acompanhamento, compararemos os dados transversais do NZHS 2016/17 para respondedores e não-respondedores nas variáveis sociodemográficas, socioeconômicas e de saúde basal.

tamanho da amostra

Com base nas respostas do NZHS 2011/12, antecipamos um total de 2100 participantes potenciais com experiência “sempre” de racismo, com cerca de 1100 sendo esperados Māori/Etnia Pacífico/Asiática, e 10.000 sem nenhuma denúncia de racismo (pelo menos 2 não denunciados por indivíduo exposto em cada grupo étnico).

Para as principais análises (baseadas na experiência “sempre” de racismo) assumimos uma taxa de acompanhamento conservadora de 40%, dando uma amostra final de pelo menos 840 indivíduos expostos. Esta taxa de resposta inclui recontactos e concordância em participar, com base na experiência passada de recrutamento de participantes do NZHS para outros estudos e na duração relativa do questionário do inquérito actual.

Projectos iniciais (baseados nos dados do NZHS2011/12) indicaram números suficientes de indivíduos não expostos para uma correspondência 1:1 com base nas pontuações de etnia e propensão. Isto dá um tamanho de amostra total viável de n = 1680, fornecendo um poder substancial para o resultado da saúde mental K10 (desvio padrão = 6,5: > 95% de poder para detectar diferença na mudança de 2 unidades de K10 entre grupos). Para o segundo principal resultado de saúde (mudança na saúde auto-avaliada), este tamanho de amostra terá > 85% de poder para uma diferença entre 8% dos expostos ao racismo com pior saúde auto-avaliada no acompanhamento (em relação à linha de base), em comparação com 5% dos indivíduos não expostos.

Para análises de efeitos estratificados por etnia, esperamos > 95% de poder para os participantes do Māori (n = 280 cada expostos e não-expostos) para o resultado K10 (suposições como acima); mudança na auto-avaliação da saúde terá 80% de poder para uma diferença entre 12% dos indivíduos expostos com pior saúde auto-relatada no acompanhamento (em relação à linha de base) em comparação com 5% dos indivíduos não-expostos. As estimativas estratificadas para grupos do Pacífico e asiáticos terão menor precisão, mas ainda assim devem fornecer comparações válidas.

Aprovação ética e consentimento para participar

O estudo envolve o recrutamento de participantes que já tenham completado a entrevista do NZHS (incluindo perguntas sobre discriminação racial) O NZHS como conduzido pelo Ministério da Saúde tem sua própria aprovação ética (MEC/10/10/103) e os participantes só são convidados a participar do presente estudo se eles consentirem explicitamente (no momento de completar o NZHS) em recontar para futuras pesquisas de saúde. O presente estudo foi revisto e aprovado pelo Comitê de Ética Humana (Saúde) da Universidade de Otago antes do início do trabalho de campo (referência: H17/094). Os participantes deram o seu consentimento informado para participar no momento da conclusão da pesquisa de seguimento, dependendo da modalidade de resposta: implicitamente através da conclusão e devolução da pesquisa em papel que declarou: “Ao concluir esta pesquisa, você indica que compreende a pesquisa e está disposto a participar” (ver arquivo adicional 1: um documento de consentimento escrito separado não foi exigido pelo comitê de ética); na pesquisa on-line, respondendo “sim” a uma pergunta com palavras semelhantes que eles entenderam o estudo e concordaram em participar (registrado como parte da coleta de dados, e a participação não poderia continuar a menos que fosse assinalada), ou por consentimento verbal em uma pergunta inicial semelhante na entrevista por telefone (uma vez que o consentimento escrito não pôde ser coletado neste ambiente). Esses métodos de consentimento foram aprovados pelo comitê de Ética em Revisão. A aprovação ética para o estudo incluiu o uso dos mesmos processos de consentimento para aqueles participantes com idade entre 16 e 18 anos e para participantes mais velhos.