ABSTRACT: O tratamento da doença da artéria femoral superficial (AAF) permanece desafiador devido às complexas morfologias das lesões, características únicas dos vasos, longos comprimentos das lesões e freqüentes oclusões totais crônicas. Numerosos estudos têm sido realizados utilizando diversas modalidades de angioplastia com balão, aterectomia e endoprótese. A endoprótese de Viabahn (W.L. Gore) é uma opção atraente para segmentos longos e complexos da doença de SFA, incluindo oclusões totais crônicas. O uso do endoenxerto de Viabahn para criar um bypass endoluminal proporciona um resultado primário angiograficamente ótimo, enquanto a potencial reestenose é limitada às bordas proximais e distais do endoenxerto, resultando em uma taxa de reestenose independente do comprimento, uma vantagem não oferecida por qualquer outro procedimento intervencionista. Melhorias recentes no stent de Viabahn, assim como um melhor entendimento do tamanho ideal do dispositivo e da técnica processual, resultaram em taxas de patência altamente aceitáveis mesmo nas lesões mais complexas de ASD. Estratégias para otimizar o sucesso do procedimento e para tratar complicações tardias, como reestenose e/ou trombose, são revisadas.

GESTÃO DA DOENÇA VASCULAR 2014;11(4):E76-E86

Palavras-chave: endoenxertos, terapia endovascular, artéria femoral superficial, stenting, endoprótese

O tratamento da doença oclusiva da artéria femoral superficial (AAF) continua sendo um dos procedimentos mais desafiadores para o intervencionista vascular periférico. Ao contrário das intervenções, especialmente stenting, de outros vasos como artérias coronárias, renais ou ilíacas, a patência a longo prazo após a intervenção da ASD tem sido difícil de ser alcançada. Embora o “padrão ouro” continue a ser a cirurgia de bypass femoropoplíteo (particularmente quando se usa conduto venoso), muitos cirurgiões vasculares defendem uma abordagem conservadora da claudicação devido à doença oclusiva da ASD, focando em um programa de exercícios estruturado, farmacoterapia e modificação do fator de risco como recomendado nas diretrizes da TASC II.1 A prevenção de bypass femoral-poplíteo utilizando conduto venoso é razoável porque muitos desses pacientes têm doença coronária concomitante e a veia safena pode ser necessária mais tarde para cirurgia de bypass coronário.

Muitos pacientes são simplesmente tratados clinicamente e alguns, embora relativamente poucos, conseguem alívio significativo dos sintomas com um programa de exercícios. Infelizmente, a maioria das companhias de seguros não oferece cobertura para reabilitação vascular e, como resultado, o exercício supervisionado é raramente alcançado. Tornando a situação mais complicada, um grande número de dispositivos foi desenvolvido e estudado para o tratamento da doença de SFA, provavelmente devido aos resultados geralmente inadequados a longo prazo da angioplastia com balão para todos, exceto as lesões mais simples e mais curtas. Infelizmente, não há ensaios aleatórios “cabeça a cabeça” comparando esses diferentes dispositivos e o intervencionista fica se perguntando qual seria o “melhor” tratamento – novos balões de angioplastia, vários dispositivos de aterectomia, uma infinidade de diferentes stents, ou alguma combinação dessas intervenções.

Comparado ao bypass femoropoplíteo, os dados intervencionais permanecem limitados com apenas alguns estudos examinando as taxas de patência por muito mais de 1 ou no máximo 3 anos, enquanto que os dados de acompanhamento cirúrgico muitas vezes se estendem até 10 anos. Esta limitação deve-se em parte à natureza de “alvo móvel” da intervenção em comparação com a cirurgia. Enquanto o bypass femoropopliteal tem sido um procedimento estável durante décadas, os dispositivos intervencionistas evoluem constantemente de tal forma que, quando um estudo com um ou dois anos de seguimento é concluído, o dispositivo está frequentemente desactualizado ou porque uma nova e melhorada iteração substituiu o dispositivo original ou porque um dispositivo totalmente novo entrou na moda. Complicando ainda mais a questão é que muitos ensaios incluem lesões total ou maioritariamente mais simples e mais curtas do que a doença do “mundo real” com a qual somos confrontados diariamente. Por exemplo, muitas experiências excluem lesões longas, oclusões totais crônicas, estenoses severamente calcificadas, vasos com escoamento distal deficiente e a doença SFA ostial.

Em muitas práticas, essas características são mais a regra do que a exceção. Essas características morfológicas, além do comprimento do AFS e da flexão extrema (sem mencionar encurtamento/extensão, torção e compressão) que ocorre no AFS distal e na artéria poplítea proximal, tornam fácil entender porque resultados intervencionistas satisfatórios a longo prazo têm sido difíceis de alcançar, mesmo com uma série de abordagens diferentes.

Embora muitos dispositivos tenham visado vários desafios morfológicos, (por exemplo, calcificação, recuo elástico, dissecção, trombo), nenhum abordou o desafio do comprimento da lesão longa. Em geral, a taxa de reestenose está linearmente relacionada com o comprimento do vaso tratado para quase todos os dispositivos disponíveis. Apesar da maioria dos ensaios clínicos relatar comprimento médio da lesão de <10 cm, pacientes com doença difusa grave e/ou oclusão total crônica, frequentemente têm comprimentos de lesão >25 cm e às vezes muito mais longos.

Restenose vs Progressão da Doença

Bypass femoropoplíteo oferece uma vantagem única em comparação com a intervenção endovascular, pois a progressão da doença dentro do segmento do SFA bypass não é importante. Seguindo um procedimento endovascular como a angioplastia, aterectomia ou stent, existe uma janela bastante bem definida na qual a doença recorrente é atribuída à “reestenose”, um processo que é essencialmente uma resposta adversa à lesão dos vasos. Uma vez que um paciente tenha mantido a patência além da janela esperada de reestenose, o desenvolvimento de doença oclusiva subsequente pode ser considerado uma progressão da doença em vez de um episódio de reestenose relacionado ao dispositivo. Em certo sentido, os balões ou stents que eluem medicamentos podem retardar a recorrência da doença, desfocando as linhas entre o que pode ser considerado reestenose vs progressão da doença. Por exemplo, se um paciente tem uma estenose SFA grave tratada com um balão eluidor de fármacos e desenvolve doença recorrente 3 anos (ou 5 anos) mais tarde, isso deve ser considerado como reestenose ou progressão da doença?

A Fundamentação para Stents Cobertos no SFA

Como mostrado na Tabela 1, a angioplastia com balão frequentemente não produz um resultado primário muito satisfatório frequentemente devido a recuo elástico e/ou dissecção. A aterectomia de vários tipos frequentemente fornece um resultado primário angiográfico superior e, como resultado, reduz a taxa de reestenose. O critério objetivo de desempenho VIVA, aceito pela FDA como um desfecho substituto para novos estudos com dispositivos, especifica a taxa de patência primária de 1 ano para angioplastia de SFA como apenas 33%.2 Estudos de aterectomia na SFA produziram taxas de patência primária de 1 ano consideravelmente mais altas. Por exemplo, Zeller et al reportaram taxa de patência de 1 ano no tratamento de novas lesões de SFA de 84% usando aterectomia direcional.3 Balões com eluição de drogas não oferecem um resultado primário de aparência ideal, mas a taxa de reestenose parece ser reduzida da eluição de drogas. O Stenting do AFS freqüentemente forneceu um resultado angiográfico ideal, normalmente (mas nem sempre) superando o recuo elástico e eliminando as dissecções.

As fraturas do stent, que foram correlacionadas com a diminuição da patência, continuam sendo uma preocupação, mas novos designs de stent, como o stent de nitinol entrelaçado Supera (Idev Technologies, Inc.) estão resolvendo este problema. Mais recentemente, foram introduzidos stents de SFA farmacológicos que parecem reduzir ainda mais a taxa de reestenose. No entanto, apesar destes avanços, nenhum destes dispositivos impede a progressão da doença a longo prazo. O endoenxerto de Viabahn (W.L. Gore) oferece a combinação única de um resultado primário semelhante ao stent tradicional, uma taxa de reestenose baixa e independente do comprimento, e exclui permanentemente o segmento stented do SFA nativo, impedindo assim que a progressão da doença tenha impacto na patência. Nenhum outro dispositivo intervencionista oferece todas estas 3 vantagens.

Modern-Day Viabahn

A actual geração de endopróteses de Viabahn ou endograft oferece várias melhorias em comparação com a versão disponível há apenas alguns anos. O tubo fundamental de politetrafluoretileno (ePTFE) suportado por uma estrutura de suporte de nitinol polido não sofreu alterações, mas o dispositivo foi reduzido para permitir o uso de uma bainha introdutora de tamanho menor. Por exemplo, um dispositivo de Viabahn de 6 mm de diâmetro pode ser entregue sobre um fio de 0,018″ através de uma bainha de 6 Fr, enquanto o Viabahn de 6 mm da geração mais antiga foi entregue sobre um fio de 0,035″ através de uma bainha de 7 Fr.

Outra melhoria significativa foi a adição da Carmeda BioActive Surface (W.L. Gore). Este processo resulta na ligação permanente da heparina à superfície de PTFE do endoenxerto de Viabahn. Isto ajuda a minimizar o risco de trombose da endoprótese.

Contouring of the proximal edge has been added, as well, to prevent in-folding of PTFE into the vessel lumen, particularly when the endograft is slightly oversized compared to the vessel diameter. Esta alteração foi feita para melhorar a dinâmica do fluxo e diminuir o risco de reestenose da borda proximal. Finalmente, embora o dispositivo Viabahn mais longo atualmente disponível nos Estados Unidos tenha 15 cm de comprimento, um dispositivo de 25 cm já está disponível no exterior e um ensaio clínico nos Estados Unidos provavelmente permitirá que este dispositivo mais longo seja introduzido nos Estados Unidos no futuro.

Lndependent Restenosis Rate

Both experiência clínica e ensaios publicados (Figura 1) apoiam o conceito de que o risco de reestenose após a intervenção, especialmente no SFA, é proporcional ao comprimento do segmento doente que é tratado.4 Em contraste acentuado com este axioma estão os dados para o Viabahn. Em uma meta-análise de 13 estudos independentes publicados entre 2000 e 2006, a taxa de patência primária do Viabahn por 1 ano foi estável para estudos com comprimento médio da lesão variando de <10 cm a >30 cm (Figura 2).A explicação para esta diferença é clara: a reestenose só pode ocorrer na borda proximal e/ou distal do segmento tratado com Viabahn; isto permanece verdadeiro quer as bordas proximal e distal estejam separadas por 5 cm ou mais de 30 cm como ocorre quando múltiplos endoenxertos de Viabahn são sobrepostos para tratar um segmento longo de estenose ou oclusão. Este achado foi confirmado no estudo VIPER recentemente concluído, no qual a patência primária de 1 ano foi equivalente para lesões com comprimento >20 cm vs lesões ≤20 cm de comprimento.6

Devido a esta vantagem em lesões longas e oclusões crônicas longas, muitas vezes é difícil comparar os estudos de Viabahn com outros estudos de dispositivos que normalmente estudam lesões mais curtas com menos oclusões totais. Por exemplo, o estudo VIPER de Viabahn avaliou vasos com comprimento médio de lesão de 19 cm com 56% desses vasos exibindo oclusões totais crônicas. Da mesma forma, o estudo VIASTAR7 do stent de Viabahn incluiu lesões com comprimento médio de lesão de 19 cm com 79% de oclusões totais crônicas. Em comparação, o braço randomizado do estudo Zilver PTX8 incluiu vasos com comprimento médio da lesão de 6,3 cm, com apenas 27,4% de oclusões totais crônicas. Mesmo o registro de um braço de Zilver PTX inscreveu pacientes com comprimento médio de lesão de apenas 10 cm com 38,3% de oclusões totais. As comparações entre os ensaios são sempre estatisticamente problemáticas, mas quando as lesões estudadas são tão drasticamente diferentes, qualquer comparação perde sua eficácia.

Viabahn Results in Complex SFA Disease

O endoenxerto de Viabahn é suportado por um extenso corpo de literatura que remonta à publicação inicial de Lammer em 2000.9 Naquela época, o dispositivo era conhecido como Hemobahn. Em 2010, McQuade et al publicaram uma comparação aleatória da cirurgia de bypass femoropoplíteo de Viabahn vs PTFE demonstrando resultados virtualmente idênticos para os dois procedimentos.10 Apesar do comprimento da lesão dos pacientes com Viabahn ser de 25,6 cm, as taxas de patência primária e secundária em 1, 2, 3, e 4 anos foram virtualmente idênticas. Notavelmente, este estudo utilizou a versão mais antiga de Viabahn que não incluía a ligação de heparina ou a borda proximal contornada.

Os dois estudos de Viabahn mais relevantes dos “tempos modernos” são o VIPER e o VIASTAR. VIPER foi um estudo de um braço com 119 pacientes (Tabela 2) com lesões longas de SFA (comprimento médio de 19 cm) incluindo 56% de oclusões totais crônicas.11 Também foi comum a calcificação moderada a grave (61%). Apesar do longo comprimento da lesão e das características desfavoráveis da lesão, a patência primária em 1 ano foi de 74% com patência secundária de 92% com base no acompanhamento ultra-sonográfico duplex (Figura 3). Várias lições-chave foram aprendidas com o VIPER (Tabela 3).

Endenxertos com diâmetro menor (5 mm, n=23) e 6 mm (n=85) com patência primária de 79% para os endoenxertos menores, comparado a 70% para os maiores. Como observado antes, a patência primária para lesões de >20 cm de comprimento (72%, n=51) foi comparável às lesões mais curtas de ≤20 cm de comprimento (patência 75%, n=68). Talvez o achado mais crítico do estudo tenha sido que a taxa de patência foi adversamente afetada quando os endoenxertos foram superdimensionados em mais de 20% em relação ao diâmetro verdadeiro do vaso (Figura 4). Enquanto a patência primária de 1 ano foi de 91% quando o stent de Viabahn foi adequadamente dimensionado, a taxa de patência caiu para 70% quando o endoenxerto foi superdimensionado em >20%.

O estudo VIASTAR foi um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e iniciado por um médico, comparando os endoenxertos de Viabahn com stents metálicos nus (BMS) no tratamento da doença complexa SFA (Tabela 4). O comprimento da lesão foi longo em ambos os grupos (17 cm a 19 cm) e oclusões totais crônicas estavam presentes em 70% dos pacientes com SBM e 79% dos pacientes com Viabahn.

Em 1 ano, a taxa de patência primária foi de 78% para stents de Viabahn, mas apenas 54% para pacientes com SBM (P=,009). Como esperado, essa diferença foi acentuada para lesões mais longas. Para lesões >20 cm de comprimento, a patência primária foi de 73% para pacientes com stents de Viabahn, mas apenas 33% para pacientes com SCB (P=.004).

Viabahn Stenting na prática clínica

Na prática clínica, a doença SFA frequentemente excede a gravidade e complexidade das lesões estudadas em ensaios clínicos. Nós revisamos nosso uso do endoenxerto de Viabahn na doença SFA entre setembro de 2007 e dezembro de 2010. Dados de seguimento adequados estavam disponíveis para 42 dos 45 pacientes tratados. A idade média dos pacientes foi de 72,1±11,3 anos e 48% dos pacientes eram do sexo masculino. A população incluiu 38% de diabéticos, 43% com histórico de tabagismo, 76% com doença arterial coronariana, 86% com hiperlipidemia, e 95% com hipertensão arterial. Nenhum paciente foi excluído por extensão da lesão, oclusão total crônica, doença ostial ou qualquer outro motivo. Foram obtidos estudos de acompanhamento por ultra-som duplex com intervalos de 4 a 6 meses, conforme o protocolo de prática.

Oclusões totais crônicas foram comuns (67%) e um dispositivo de reentrada de lúmen foi utilizado em 43% dos procedimentos. Um terço dos pacientes estava sendo tratado para reestenose ou oclusão grave do stent. Embora o comprimento da lesão não tenha sido medido, o comprimento médio dos endoenxertos de Viabahn implantados foi de 34,9±9,7 cm. Os angiogramas de um procedimento típico antes e depois da endoprótese de Viabahn são mostrados na Figura 5. O tempo médio de seguimento foi de pouco mais de 2 anos. A patência primária foi 71,8% com patência secundária de 90,5% a 27,8±9,5 meses. O Índice Braquial do Tornozelo (IBA) estava disponível em 25 pacientes mostrando melhora no IBA de 0,52±0,16 para 0,83±0,22 (P<,0001).

Gestão da Restenose da Borda e Trombose da Viabahn

Embora as taxas de reestenose da Viabahn sejam baixas, é importante acompanhar os pacientes de perto, especialmente durante o primeiro ano, com ultra-som duplex para monitorar a reestenose da borda proximal ou distal. Como mostrado no estudo VIBRANT, estas reestenoses de borda são frequentemente assintomáticas e freqüentemente não comprometem significativamente o ABI devido à natureza focal da estenose.12 Entretanto, é importante tratar a reestenose de borda para prevenir o desenvolvimento de fluxo lento e trombose resultante dos endoenxertos. Há alguma variabilidade entre os operadores, mas a maioria irá tratar uma reestenose de borda que está associada a uma velocidade sistólica de pico superior a 250 cm/seg. a 300 cm/seg. Embora não existam ensaios clínicos para orientar o tratamento da reestenose de borda, muitos utilizadores experientes tratam este problema com angioplastia com balão (por vezes com um balão de corte ou de pontuação) seguido da colocação de um stent de Viabahn curto sobreposto (5 cm).

Trombose de Viabahn é incomum, mas pode ser tratada eficazmente de várias formas. A trombose é raramente associada com isquemia de membros críticos, mesmo quando as colaterais distais estão cobertas. No entanto, em pacientes com um fêmur profundo inadequado ou que são incapazes de recrutar mais colaterais distais, a trombose de Viabahn pode resultar em isquemia aguda do membro, o que deve provocar uma revascularização percutânea ou cirúrgica emergente.

Oclusão do stent resultando em isquemia aguda do membro pode ocorrer após a SBC, bem como após procedimentos de endoenxerto. Embora muitos médicos estejam particularmente preocupados com o risco dessa complicação com endoenxertos de Viabahn, no estudo de VIBRANT a oclusão do stent, que se apresenta como dor em repouso, ocorreu mais frequentemente em pacientes tratados com SC do que em pacientes tratados com stents de Viabahn. Embora a trombose resultando em isquemia aguda de membros deva ser tratada com urgência, a maioria dos pacientes com trombose apresenta, eletivamente, claudicação recorrente. Estes pacientes menos agudos com trombose de Viabahn podem ser tratados com sucesso mesmo vários meses após o evento trombótico.

Várias abordagens no tratamento da trombose de Viabahn têm sido utilizadas, incluindo trombólise simples dirigida por cateter, AngioJet (Bayer HealthCare) com a técnica PowerPulse Spray e EKOS (BTG) com trombólise assistida por ultra-som. A técnica EKOS foi considerada eficaz e eficiente, embora uma revascularização mais rápida possa ser necessária para pacientes que apresentem isquemia aguda de membros. Na técnica EKOS, o endoenxerto de Viabahn trombosado é cruzado com um fio guia hidrofílico de 0,035″ e o cateter EKOS é colocado com sua ponta distal estendendo-se logo após a borda distal da Viabahn e o aspecto proximal do elemento de ultra-som e os orifícios laterais do cateter posicionados proximalmente à borda principal da Viabahn.

Baseado no comprimento do segmento do stented, um cateter EKOS com um comprimento de zona de tratamento apropriado, normalmente 24, 30, ou 40 cm, é colocado. Normalmente infundimos tPA na dose de 1 mg/hr por até 12 horas e depois reduzimos a dose de tPA para 0,5 mg/hr. Uma dose baixa de heparina é infundida através da bainha do introdutor durante a infusão. O paciente é devolvido ao laboratório de cateterização no mínimo 8 horas, mas não mais do que 24 horas depois. O cateter EKOS é removido e é realizada uma angiografia. Em nossa experiência, não observamos trombos residuais ou evidências de qualquer tromboembolismo distal. Nesse momento, a lesão (ou lesões) culpadas podem ser facilmente tratadas como simples reestenose de borda.

Viabahn para o Tratamento da Restenose do Stent

Embora o uso de endoenxertos de Viabahn não seja aprovado pelo FDA para o tratamento da reestenose do stent metálico nu, ele é freqüentemente utilizado para este fim. Várias tentativas foram feitas, incluindo o ensaio SALVAGE, que infelizmente foi encerrado prematuramente.13 No SALVAGE, a endoprótese de Viabahn foi precedida pelo descascamento do tecido reestenótico com laser de excimer. Apenas 27 dos 100 pacientes planejados foram inscritos. O estudo produziu resultados satisfatórios a curto prazo, mas a taxa de patência primária subótima de 48% aos 12 meses, embora a taxa de revascularização da lesão alvo tenha sido de apenas 17,4%.

Mais recentemente, o estudo RELINE randomizou 83 pacientes com reestenose da BMS para tratamento com angioplastia com balão (ATP) versus tratamento com endoenxertos de Viabahn.14 Os dados de patência de 12 meses foram altamente favoráveis, com patência primária de 74,8% no grupo de Viabahn contra 28% de patência nos pacientes com angioplastia (P<,001).

Conclusão

Doença oclusiva Complexa de SFA continua sendo um desafio para os intervencionistas. Uma grande variedade de opções de tratamento está disponível e há poucos dados frente a frente para permitir decisões baseadas em evidências em relação à abordagem ideal. Entretanto, utilizar o stent de Viabahn para construir um bypass endoluminal é uma opção atraente para lesões longas de SFA, incluindo oclusões totais crônicas. A reestenose de Viabahn tem sido bem documentada como sendo independente do comprimento devido à limitação da reestenose para as bordas proximal e distal. A restenose é tipicamente um processo focal na borda da Viabahn e é mais simples de tratar do que a reestenose difusa no stent observada frequentemente com o nitinol BMS. Além disso, como no bypass cirúrgico, o SFA nativo é excluído de tal forma que o paciente fica protegido da progressão a longo prazo da doença de SFA.

Avanços no desenho do Viabahn incluindo perfil menor do dispositivo, contorno da borda proximal, e ligação de heparina para reduzir o risco de trombose têm contribuído para a melhoria contínua no desempenho e resultados clínicos do dispositivo. Estudos recentes como o VIPER delinearam a importância do tamanho adequado do dispositivo e demonstraram que o tamanho adequado se traduz em patência superior. O monitoramento adequado e o tratamento da reestenose de borda, especialmente durante o primeiro ano após a colocação do dispositivo, é importante para diminuir o risco de trombose de Viabahn. No entanto, no raro caso de trombose, a trombólise pode ser facilmente alcançada e a patência efetivamente restaurada. Embora existam muitas opções de tratamento disponíveis, o Viabahn deve ser considerado um tratamento de linha de frente para a doença SFA complexa. Com base em dados recentes do RELINE, parece que a Viabahn é uma opção superior para o tratamento da reestenose do stent metálico nu em comparação com a angioplastia com balão.

Top 10: Pontos-chave da técnica para o sucesso do Stent de Viabahn

1. Top 10: Pontos-chave da técnica para o sucesso do Stent de Viabahn
   1. Top 10: Stent sempre “normal a normal” e cobre qualquer segmento de vaso que tenha sido tratado com angioplastia, aterectomia, ou outra terapia, independentemente do seu aspecto “normal”.
   2. Não se preocupe em cobrir colaterais na artéria femoral superficial distal (ASD).
   3. Se a endoprótese voltar à ASD proximal, é melhor voltar à origem da ASD.
   4. Utilizar visão ipsilateral angulada para alinhar a endoprótese Viabahn com a origem da ASD.
   5. Não utilizar endopróteses <4,5 mm de diâmetro.

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   6. Não exagere o tamanho do Viabahn em mais de 20% do diâmetro verdadeiro; um Viabahn de 5 mm de tamanho adequado terá melhor patência do que um dispositivo de 6 mm de tamanho exagerado.
   7. Continue a terapia antiplaquetária dupla por um mínimo de 6 meses e de preferência indefinidamente se não estiver clinicamente contra-indicado.
   8. Pós-dilatação com angioplastia com balão mas não permitir que o balão se estenda para além da borda do stent Viabahn para evitar o risco de dissecção da borda e subsequente reestenose.
   9. Realizar ultra-som duplex a cada 4 meses durante 1 ano, depois a cada 6 meses para monitorar a reestenose das bordas; tratar a reestenose das bordas se o pico da velocidade sistólica >300 cm/seg independentemente dos sintomas ou do Índice Braquial do Tornozelo.
   10. Considerar “telescópico” de Viabahn 5 mm distalmente para Viabahn 6 mm maior proximalmente; sempre sobrepor os stents de Viabahn em 1 cm a 2 cm.

   Editor’s Note: Disclosure: O autor preencheu e devolveu o Formulário ICMJE para Divulgação de Potenciais Conflitos de Interesses. A autora relata consultoria, honorários e reembolsos de W.L. Gore e honorários da EKOS Corporation.

   Manuscrito submetido em 2 de setembro de 2013; aceitação provisória dada em 30 de setembro de 2013; versão final aceita em 16 de outubro de 2013.

   Endereço para correspondência: Barry S. Weinstock, MD, Florida Heart &Vascular Associates, 511 Medical Plaza Dr. Ste. 101, Leesburg, FL 34748, Estados Unidos. E-mail: [email protected]

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