A Hiperlipidemia Combinada Familiar (HFCL) está associada ao aumento do risco de doença cardiovascular prematura (DAC).1,2 A FLCHL foi originalmente descrita em famílias de sobreviventes de infarto do miocárdio pela presença de hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, ou ambos nos membros da família afetados.3 A LCHL também é caracterizada por um aumento da apolipoproteína (apo) B e aumento do número de partículas pequenas e densas de LDL (sdLDL) em comparação com indivíduos saudáveis.4-6 Embora a sdLDL seja comumente atribuída à presença de hipertrigliceridemia, já demonstramos anteriormente que a massa absoluta de sdLDL persiste após tratamento com gemfibrozil e correção da hipertrigliceridemia.5 A taxa de secreção VLDL apo B mostrou ser aumentada em pacientes com FCHL, enquanto permanece normal em outras formas genéticas de hipertrigliceridemia em comparação com controles saudáveis.7-9 A FCHL foi originalmente descrita como um traço monogênico3; entretanto, a herança dos fenótipos lipídicos associados à FCHL mostrou ser mais complexa.10 As análises de segregação forneceram evidências de um gene para a elevação dos níveis de apo B11,12 e outro gene para a presença de sdLDL.12-14 Embora nenhum gene importante específico ainda tenha sido isolado para a FCHL, o trabalho de Purnell et al15 forneceu as evidências fisiológicas para pelo menos 2 defeitos independentes, um para o aumento da produção de apo B e outro para a resistência à insulina com sdLDL e hipertrigliceridemia, contribuindo para a patogênese da FCHL. Considerando a variável lipoproteína fenótipo na FCHL, a questão permanece se há alguma anormalidade consistente compartilhada entre os 3 fenótipos da FCHL.

FCHL fenótipo variabilidade ao nível da lipoproteína foi previamente descrita em detalhes.6 Foi demonstrado que um único indivíduo durante um período de 6 anos sem terapia medicamentosa pode apresentar todos os 3 fenótipos em um dado momento, sugerindo que fatores ambientais podem influenciar fortemente a variabilidade no fenótipo, enquanto que existe uma causa genética subjacente para esta doença. A heterogeneidade lipoproteica fenotípica da FCHL dificultou o diagnóstico da FCHL. A demonstração de níveis elevados de apo B plasmático16 e sdLDL tem mostrado melhorar o diagnóstico de FCHL.17 Durante um seguimento de 20 anos de indivíduos com FCHL, o apo B elevado foi mais persistente que o colesterol total (TC) ou triglicérides (TG) elevado.16 De nota, homens com DAC prematuro e apo B elevado mostraram ter ou FCHL, hipercolesterolemia familiar (FH), ou lipoproteína a níveis elevados18 (também A. Zambon, dados não publicados). Portanto, antes do diagnóstico de FCHL por níveis elevados de apo B,19-21 a presença de FH e níveis elevados de Lp(a)a devem ser excluídos. Há pouca informação sobre a influência dos fenótipos distintos, porém extremos, da FCHL na distribuição do colesterol plasmático. Assim, colocamos a hipótese de que todos os fenótipos lipoproteicos da FCHL, apesar da grande variabilidade da TC e TG, compartilham características fundamentais na distribuição do colesterol em todas as frações de gradiente de densidade. Isto pode ajudar a determinar as melhores características diagnósticas e abordagens terapêuticas no futuro.

Estudamos 62 indivíduos diagnosticados com CHCHL das famílias de Seattle inicialmente identificadas e recrutadas na década de 19702,3 e seguidas entre 1994 e 1997.1 Comparamos os resultados destes indivíduos com os de uma coorte normal saudável e bem caracterizada.

Métodos

Patientes

Critérios de Inclusão/Exclusão

Si>Si>dois homens e mulheres diagnosticados com FCHL com base em critérios previamente descritos16 foram selecionados entre 27 famílias que participaram do estudo de Epidemiologia Genética da Hipertrigliceridemia.1,22 Foram excluídos do estudo os indivíduos com mais de 70 anos de idade ou que tomam medicamentos para baixar lipídios (as exclusões dos grupos IIa, IIb e IV foram n=8, n=1 e n=13, respectivamente). Os pacientes foram estratificados em fenótipos lipídicos utilizando valores de referência de clínicas de pesquisa de lipídios específicos para idade e sexo.23 O fenótipo lipídico tipo IIa foi definido como colesterol total ≥95th percentil, IV como triglicerídeo ≥95th percentil, e IIb como colesterol total e triglicerídeos ≥90th percentil. Quatro indivíduos estavam fazendo terapia de reposição hormonal no momento do estudo (IIa n=2 e IV n=2). A análise, excluindo 4 mulheres submetidas à terapia de reposição hormonal, não alterou nenhum resultado significativo e produziu resultados semelhantes. Quarenta e quatro controles de idade e sexo foram selecionados a partir de uma coorte de 72 indivíduos saudáveis e bem caracterizados24, pareados para idade e sexo.

Índice de Massa Corporal

Para indivíduos com FLCHL, altura e peso auto-relatados foram usados para calcular o IMC (kg/m2). Para indivíduos controle, altura e peso foram determinados no momento da coleta da amostra plasmática.

Lípidos/Lipoproteínas

Colesterol total Plasma, TG, colesterol HDL (HDL-C), HDL2-C HDL3-C e apo B foram determinados por metodologias padrão no Northwest Lipid Research Laboratory.25 O LDL-C foi calculado pela fórmula de Friedewald.26 HDL-C e HDL3-C foram determinados após a precipitação plasmática com sulfato de dextrano e cloreto de magnésio.27

LDL Determinação da Taxa Relativa de Flotação

Um gradiente descontínuo de densidade de sal foi criado em um tubo de ultracentrifugação usando uma modificação5 de um método anterior.28 As amostras foram centrifugadas a 65 000 rpm durante 70 minutos (total ωt=1,95×10) a 10°C em um rotor vertical Beckman VTi 65.1. Trinta e oito frações de 0,45 ml foram então coletadas do fundo do tubo de centrifugação, e o colesterol foi medido em cada fração. A taxa de flutuação relativa, que caracteriza o pico de flutuação LDL, foi obtida dividindo-se o número da fração contendo o pico LDL-C pelo número total de frações coletadas. O coeficiente de variação do valor da taxa de flutuação relativa obtido pela análise de réplicas foi de 3,6%.

Análise Estatística

Comparações de variáveis contínuas entre grupos, utilizando os controles como grupo de referência, foram realizadas com regressão linear, utilizando uma estimativa robusta de variância (estimador de sanduíche) que relaxou as suposições de independência para indivíduos da mesma espécie.29 A distribuição dos níveis de triglicérides plasmáticos foi enviesada, portanto, o logaritmo natural dos triglicérides foi utilizado na análise de regressão linear. A distribuição de homens e mulheres entre grupos foi comparada usando o teste χ2. A distribuição média do colesterol lipoproteico plasmático para cada fenótipo foi comparada com os outros 2 fenótipos ou com a coorte normal. Os resultados dessas comparações são apresentados em um gráfico de diferença, que inclui a média e IC 95% para as diferenças em cada fração (barras de erro). As diferenças no conteúdo de colesterol das frações individuais foram consideradas significativas se o IC não cruzasse zero.

Resultados

FCHL pacientes foram selecionados com base nos níveis de TG e TC plasmático em jejum. Por definição, o LDL-C foi elevado nos pacientes com fenótipos hipercolesterolemicos (IIa e IIb). O colesterol HDL-C foi observado como significativamente menor nos fenótipos hipertrigliceridêmicos (IIb e IV). Os níveis plasmáticos apo B, entretanto, foram elevados em todos os 3 fenótipos FCHL, apesar da variabilidade observada nos níveis plasmáticos TC e TG (Tabela 1).

Níveis de colesterol total, LDL-C, HDL-C, HDL2-C e HDL3-C foram significativamente maiores nos pacientes do tipo IIa, em comparação com aqueles que apresentaram hipertrigliceridemia (tipos IIb e IV). Os níveis de TG plasmática foram significativamente menores nos pacientes do tipo IIa em comparação com os fenótipos tipo IIb e IV (Tabela 1). O pico da densidade LDL foi significativamente menor e, portanto, mais flutuante nos pacientes do tipo IIa em comparação com os indivíduos hipertrigliceridêmicos. Os níveis plasmáticos apo B foram significativamente menores em pacientes com fenótipo de lipoproteína tipo IV do que naqueles com colesterol elevado.

O perfil médio de distribuição do colesterol lipoproteico obtido em cada grupo foi comparado com os outros, traçando a curva de diferença para 2 populações (Figura 1). O fenótipo da lipoproteína IIa mostra um aumento característico do colesterol LDL que corresponde às partículas mais flutuantes em comparação com os tipos IIb e IV (Figuras 1A e 1B). Os perfis de lipoproteínas hipertrigliceridêmicas tipo IIb e IV mostraram níveis significativamente mais altos de colesterol na região de densidade VLDL, em comparação com o fenótipo IIa. De fato, os grupos IIb e IV parecem ter uma distribuição de colesterol semelhante nas 38 frações, com exceção de 3 frações LDL, que foram elevadas no fenótipo tipo IIb (Figura 1C).

Para estabelecer as anormalidades comuns de distribuição de lipoproteínas na CHCHL, todos os 3 grupos foram comparados com um grupo controle de idade e sexo (Figura 2). A comparação do fenótipo IIa com este grupo de indivíduos saudáveis (normais) mostrou um conteúdo relativo de colesterol significativamente maior nas frações correspondentes às partículas pequenas e densas do LDL. O conteúdo relativo de colesterol das grandes frações flutuantes de LDL e HDL foi significativamente menor do que o dos controles. Ambos os fenótipos tipo IIb e IV (hipertrigliceridemia) mostraram um conteúdo significativamente elevado de colesterol nas frações VLDL e sdLDL. Todas as frações grandes e flutuantes de LDL e o conteúdo relativo de colesterol HDL foram menores do que nos indivíduos controle. As características mais comuns na distribuição do colesterol lipoproteico foram o conteúdo de colesterol relativo elevado nas frações correspondentes ao sdLDL e uma diminuição significativa nas frações HDL. Os achados relativos de HDL foram consistentes com os níveis absolutos de HDL-C nos tipos IIb e IV, enquanto o nível de HDL-C no tipo IIa foi o mesmo que o de indivíduos saudáveis.

Age e a distribuição de sexo entre os fenótipos não foram significativamente diferentes. A diferença no IMC não foi significativa entre os 3 grupos, embora pacientes com hipertrigliceridemia tendessem a ter um IMC mais elevado.

Discussão

Neste estudo, foi investigada a associação entre vários fenótipos lipídicos da FCHL e a distribuição plasmática do colesterol lipoproteico. Independente do fenótipo lipídico, indivíduos com FCHL mostraram uma elevação persistente dos níveis plasmáticos de apo B e pequenas partículas densas de LDL em comparação com indivíduos controle, apesar da variabilidade nos níveis e distribuição das lipoproteínas plasmáticas.

Os perfis de distribuição de colesterol lipoproteico e análises bioquímicas dos fenótipos FCHL mostraram claramente que os fenótipos hipertrigliceridêmicos (IIb e IV) distribuem preferencialmente o colesterol plasmático nas frações VLDL e sdLDL. Em contraste, a distribuição relativa do colesterol no fenótipo hipercolesterolemico (tipo IIa) foi semelhante à de indivíduos saudáveis nas lipoproteínas maiores e mais flutuantes contendo B, mas com um enriquecimento significativo das frações sdLDL. Embora os níveis de HDL-C relativos e absolutos tenham sido reduzidos nos tipos IIb e IV, a redução do conteúdo relativo de HDL das frações de lipoproteínas IIa, apesar dos níveis plasmáticos absolutos normais, é atribuída aos níveis de TC anormalmente elevados (Figura 2 e Tabela 1).

Descrevemos anteriormente uma relação linear inversa entre o conteúdo de TG VLDL e o colesterol LDL em pacientes com LCHL.6 Esta observação pode ajudar a explicar os processos subjacentes que influenciam a distribuição do colesterol lipoproteico na LCHL. Pode-se levantar a hipótese de que a redistribuição do apo B e do colesterol plasmático é um processo chave no desenvolvimento de vários fenótipos, dados os elevados níveis plasmáticos de TC e apo B em todos os fenótipos da FCHL. O apo B plasmático e o colesterol nas partículas VLDL, quando em abundância, está associado a níveis significativamente mais baixos de colesterol nas partículas LDL maiores e mais flutuantes. Entretanto, este efeito é reversível pela redução dos níveis de TG plasmática, o que, por sua vez, pode resultar na redistribuição do apo B e TC das partículas VLDL para as partículas LDL. De fato, já mostramos anteriormente que reduções significativas na TG com gemfibrozil em pacientes com FCHL resultaram na redistribuição do apo B e colesterol das partículas VLDL para as partículas LDL grandes e flutuantes.5 Embora isso possa parecer aumentar o tamanho relativo do pico LDL e diminuir a densidade relativa do pico LDL, a massa absoluta do componente sdLDL do perfil lipoproteico permaneceu aumentada.5 Assim, o fenótipo FCHL pode ser influenciado por vários fatores ambientais, como dieta e exercícios físicos, que também podem alterar os níveis de TG no plasma. Assim, o IMC dos pacientes hipertrigliceridêmicos foi significativamente maior do que o dos indivíduos saudáveis. Embora o IMC seja uma medida menos exata de adiposidade, é concebível que o aumento do IMC e talvez a adiposidade central influenciem fortemente o fenótipo FCHL. Níveis elevados de TG na FCHL também podem ser modulados por fatores genéticos como o gene finlandês 1q21-q23 FCHL30 ou a atividade da lipoproteína lipase (LPL).18 Isto é consistente com achados anteriores que fornecem evidências fisiológicas para os fatores genéticos separados, mas aditivos, responsáveis pelo desenvolvimento do fenótipo lipídico na FCHL.12,15 Há evidências crescentes que sugerem uma forte ligação entre o aumento da gordura intra-abdominal, resistência à insulina e anormalidades lipídicas como o aumento do apo B, TG elevado, predominância de sdLDL e redução do HDL. Todas as anormalidades acima mencionadas também são observadas na HPLC. Com base nesta evidência, é concebível que a combinação dos fatores genéticos ou ambientais subjacentes responsáveis pela “síndrome metabólica” com a suscetibilidade hereditária ao ap B12,15 elevado é a base do desenvolvimento da FCHL (Figura 3).

A natureza altamente variável da FCHL, que também está associada a um risco aumentado de CAD,1,2 tem dificultado a identificação e o tratamento adequado deste distúrbio. Assim, também estudamos as características comuns da FCHL em comparação com uma coorte de indivíduos saudáveis em controle de idade e sexo. Todos os 3 fenótipos mostraram um aumento distinto no sdLDL plasmático, bem como uma redução consistente na distribuição relativa do colesterol nas frações do HDL, independente de anormalidade lipídica individual. Além disso, houve um aumento nos níveis plasmáticos de apo B, embora a magnitude do aumento para o tipo IV tenha sido menor do que para os tipos IIa e IIb. A aparente discordância nos níveis de apo B pode ser atribuída a 2 mecanismos previamente descritos. Embora altamente especulativo, um mecanismo potencial pode envolver uma rotação rápida das partículas VLDL, que contêm um grande pool do apo B plasmático em pacientes com perfil lipídico tipo IV, em comparação com partículas LDL. O mais provável, entretanto, é que indivíduos em famílias de FCHL que tinham o defeito causando hipertrigliceridemia, mas não herdaram o defeito causando níveis elevados de apo B plasmático, tenham sido incluídos no fenótipo tipo IV. 5 demonstrando que os níveis plasmáticos de apo B permanecem elevados independentemente de alterações induzidas por drogas nos níveis plasmáticos de TG.

A complexidade dos padrões atuais para diagnóstico de FCHL tem recebido muita atenção recentemente. A medição dos níveis de apo B16 na presença de sdLDL parece ser uma melhor ferramenta de diagnóstico do que as análises lipídicas clássicas.17 Além disso, um relatório recente do Terceiro Workshop sobre a FCHL propôs a redefinição da condição como um distúrbio hiperapo B hipertrigliceridêmico.20 Embora este achado esteja de acordo com nossos resultados nos pacientes com hipertrigliceridemia (tipos IIb e IV), um número significativo de indivíduos com fenótipo lipídico tipo IIa neste estudo (7 de 14 ou 50% dos indivíduos com tipo IIa) seria excluído com esta nova definição, pois eles apresentavam apenas hipercolesterolemia (tipo IIa) e níveis elevados de apo B. Já demonstramos anteriormente que um indivíduo com FCHL pode apresentar todo o espectro de fenótipos de FCHL durante um período de seguimento de 6 anos.6 Também relatamos que a correção da hipertrigliceridemia em pacientes com FCHL tem pouco ou nenhum efeito sobre a massa de partículas sdLDL5, sugerindo ainda que a presença de hipertrigliceridemia na FCHL pode representar sensibilidade às influências ambientais sobre o fenótipo lipídico do paciente individual. Um estudo recente de acompanhamento com 32 famílias de FCHL também mostrou uma associação significativa entre IMC e a gravidade da hipertrigliceridemia.17 Além disso, pacientes com níveis de atividade LPL e FCHL semi-normais mostraram níveis de TG mais altos em comparação com aqueles com FCHL, mas níveis normais de LPL.18A Tabela 2 resume as principais anormalidades lipídicas/lipoproteínas que estão associadas à elevação do apo B ou sdLDL.6,31-35 Uma revisão instantânea do trabalho anterior à luz dos achados aqui apresentados sugere que sdLDL concomitante com níveis elevados de apo B representam uma característica fenotípica da FCHL, independente da macrocomposição das lipoproteínas plasmáticas.

O objetivo primário deste estudo foi limitado à investigação de potenciais vias fisiológicas responsáveis pela FCHL em vez da determinação/validação de parâmetros diagnósticos para a FCHL. Portanto, os elevados apo B e sdLDL não estão sendo propostos como características diagnósticas para a FHCL. Esta limitação foi imposta pelo pequeno tamanho da coorte e pelo espectro limitado da dislipidemia. Além disso, aproximadamente um terço dos pacientes elegíveis IIa e IV foram excluídos por estarem tomando medicações para redução de lipídios, o que pode distorcer a seleção dos pacientes, pois os pacientes com casos mais graves estavam provavelmente tomando medicações para redução de lipídios.

Em resumo, estudamos vários fenótipos da FCHL em 62 pacientes com FCHL, na tentativa de fornecer uma melhor compreensão das alterações bioquímicas e biofísicas subjacentes responsáveis pela FCHL. A variabilidade do fenótipo parece ser regulada pela distribuição diferencial do apo B nas frações VLDL ou LDL flutuantes. Os níveis de apo B foram elevados nos pacientes com FCHL. Embora parte do apo B plasmático exista como sdLDL, o restante é encontrado em VLDL, que parece estar em equilíbrio com o LDL grande e flutuante no plasma. A variação calórica diária pode determinar os níveis de TG e a distribuição do apo entre VLDL e o grande e flutuante LDL. sdLDL está sempre presente, independente do fenótipo lipídico FCHL. Portanto, o sdLDL é a característica mais proeminente compartilhada entre os 3 fenótipos da FCHL e é independente dos níveis clássicos de lipoproteínas plasmáticas. Uma segunda característica comum relacionada à FCHL parece ser a redução significativa no conteúdo relativo de colesterol das partículas HDL.

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