REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(2): 150-162

Documento

SEXUALIDADE NA IDADE MAIS ANTIGA: MITO OU REALIDADE?*

Dra. Adela Herrera P.

Chefe do Serviço de Geriatria e Departamento de Medicina Interna, Hospital Clínico J. J. Aguirre,
Universidade do Chile e Clínica Las Condes

Sexualidade é um dos problemas mais comuns no Chile.J. J. Aguirre,
Universidade do Chile e Clínica Las Condes

O problema sexual é um dos mais complexos da vida humana, ao ponto de, por vezes, se decidir não resolvê-lo com razões e deixar que cada caso encontre a sua própria solução espontânea.

Estamos bem conscientes da importância da saúde sexual, tanto mental como física, para o nosso sentido de bem-estar e para a nossa capacidade de participar nos dois aspectos mais importantes e significativos da vida humana: ser capaz de trabalhar e ser capaz de amar. No entanto, a maioria de nós acredita com conhecimento limitado do que é esperado nos seres humanos sexuados, ou seja, o que podemos antecipar quando nossos corpos atingem a maturidade biológica e o que esperamos quando devemos lidar emocionalmente com essas mudanças. De tudo o que é ensinado na educação básica e universitária, nada tem tanta importância prática para a vida pessoal quanto o conhecimento da sexualidade humana, mas, mais do que o conhecimento acadêmico, deve ser dada prioridade aos aspectos emocionais, como sentir-se confortável com a sexualidade, pois isso tem conseqüências duradouras e incomensuráveis. Em termos de saúde mental, é urgentemente necessária uma compreensão clara dos aspectos biológicos, psicossociais e comportamentais da sexualidade em todas as fases da existência humana.

A nossa incapacidade de lidar com a nossa própria sexualidade de uma forma coerente e organizada é um reflexo da confusão geral que existe na nossa sociedade sobre questões sexuais.

Sexualidade é e tem sido uma das áreas mais desconhecidas do comportamento humano, e uma em que a anedota ainda tem frequentemente precedência sobre o conhecimento científico. E se isto é verdade em qualquer idade, é especialmente verdade em pessoas mais velhas. A mera existência de manifestações sexuais de qualquer tipo nos idosos é sistematicamente negada, rejeitada ou dificultada por uma grande parte da sociedade.

Na nossa sociedade há pouco conhecimento sobre este assunto, mesmo entre os profissionais de saúde. Crenças e equívocos se manifestam mesmo em registros médicos onde não são coletados dados sobre atividade sexual. Isto é erroneamente explicado em alguns casos pelo pressuposto de que os idosos são sexualmente inativos, e em outros pelo desconforto de fazer perguntas ou pelo medo de não poder responder adequadamente às dúvidas do paciente idoso sobre este assunto.

Numa sociedade que envelhece progressivamente, a sexualidade deve permanecer numa dimensão afectiva, sentimental e relacional ao longo da existência, no que respeita ao corpo e aos aspectos peculiares presentes em cada fase da vida.

Há alguns anos que assistimos a um processo de transição demográfica que deve necessariamente ser acompanhado por um processo de revisão da “cultura da senilidade”, que inclui também a variável sexualidade. Estamos, além disso, na era da reciclagem: tudo é reciclado, inclusive a velhice. Mas, na área da sexualidade, existe o perigo de “reciclar o velho homem em um falso (e impossível) jovem” com mitos e estereótipos sexuais baseados em desempenho, eficiência e capacidade de identificação com um jovem com capacidades sexuais prodigiosas; um conceito muito oposto ao antigo que relacionava sexualidade à procriação e considerava o velho homem como assexuado e excluído devido à ineficiência causada pela infertilidade. Parece que entre estes dois extremos, a sexualidade negada ou imposta, não poderia haver uma imagem sexual em que os componentes físicos, psicológicos e sociais se combinem harmoniosamente para criar uma modalidade sexual específica que acompanhe esta etapa da vida.

Definições

O termo sexualidade significa muitas coisas para diferentes pessoas e diferentes fases do ciclo de vida.

Saúde Sexual Geriátrica é definida como “a expressão psicológica de emoções e compromisso que exige a maior quantidade e qualidade de comunicação entre parceiros, numa relação de confiança, amor, partilha e prazer, com ou sem relação sexual” (Maslow).

Então, na velhice, o conceito de sexualidade é fundamentalmente baseado numa optimização da qualidade da relação, em vez da quantidade da relação. Este conceito deve ser entendido de forma ampla, integrando o papel desempenhado pela personalidade, gênero, intimidade, pensamentos, sentimentos, valores, afinidades, interesses, etc.

Fundamentos para compreender a sexualidade na velhice

Na sociedade contemporânea, os idosos, devido à sua idade, são mais indefesos, e no campo estrito da sexualidade, a sociedade também é hostil a eles.

De facto, o processo de envelhecimento dá origem a uma maior fragilidade orgânica, a uma maior vulnerabilidade à doença e, em geral, a qualquer tipo de agressão.

Além disso, o processo de envelhecimento é caracterizado pelo facto de ser a única idade que não introduz outro ciclo de vida e de ser o momento mais dramático da existência: a fase das “perdas” e dos “medos”. Perdas de todo tipo que ocorrem nesta fase da vida: do papel produtivo, da capacidade de trabalhar, da possibilidade de perder o parceiro, amigos, filhos, da diminuição da eficiência física e da independência psicológica, etc.

Medos: medo da solidão, isolamento, falta de compreensão, falta de recursos financeiros, deficiência, fragilidade, dependência.

Além disso, nesta fase existem sentimentos contraditórios sobre a sexualidade, e questões relacionadas com a sexualidade evocam atitudes e reacções muito diferentes. Tudo isso coloca os idosos, como indivíduo e como coletivo, em uma posição de fraqueza evidente (Herrera A., comunicação pessoal).

Todos os preconceitos sociais castigam os idosos, privando-os do direito de manterem uma actividade sexual satisfatória. Isto, somado às mudanças produzidas pelo envelhecimento na sexualidade e a dificuldade ou falta de interesse em estudá-la, leva a uma grande ignorância sobre o assunto, fazendo parecer até mesmo “inapropriado” considerar a possibilidade de adultos mais velhos (MA) viverem sua própria vida sexual. A grande maioria da sociedade e mesmo uma grande parte dos profissionais de saúde parecem pensar que o idoso é um “ser assexuado”.

Comportamento sexual dos idosos

Dentre os factores envolvidos nas mudanças dos padrões sexuais e na cessação da actividade sexual, o processo de envelhecimento desempenha, sem dúvida, um papel importante. Com o envelhecimento fisiológico, uma série de alterações anatômicas ocorre nos órgãos sexuais dos idosos, que são acompanhadas de modificações funcionais nas diferentes fases do ciclo sexual (Tabelas I e II).

MUDANÇAS ANATOMICAS PRINCIPAIS NA ORGANIZAÇÃO SEXUAL COM A IDADE

Homem	Feminino
Ángulo fenileal-abdominal	Feminino
Ángulo fenileal-abdominal		¯ Tamanho ovariano, tubo e útero
Ø Tamanho testicular	¯Comprimento vaginal
< Ascus testicular com erecção
< Ascus testicular com erecção	Atrofia dos lábios maiores
Tamanho prostático	Atrofia da mucosa endometrial, colo do útero e vagina
Adaptado de Cruz Jentof A. e Ribera Casado JM (1992).

Tabela II

MUDANÇAS FUNCIONAIS PRINCIPAIS NA ORGANIZAÇÃO SEXUAL COM IDADE

Mulher	Feminino
Erecção mais lenta e menos completa	¯Hormonas sexuais circulantes >Lubrificação vaginal
Diminuição da erecção após a ejaculação
Lubrificação vaginal
Diminuição da erecção erecção após ejaculação Frequência da ejaculação retrógrada Prazo curto duração
	Prazo curto duração ¯ Número de contracções orgásmicas ¯Intumescência clitoral
Período refratário após ejaculação	Diminuição do rácio após orgasmo
Adaptado de Cruz Jentof A. e Ribera Casado JM (1992).

Factores fisiológicos

O DSM IV reconhece quatro fases do ciclo sexual humano: excitação, platô, orgasmo e resolução.

Factores biológicos no homem idoso

A duração e intensidade do seu ciclo sexual muda mesmo na ausência de factores patológicos.

Fase de excitação: os homens mais velhos requerem mais minutos do que os mais jovens para conseguir a erecção e a erecção é menos firme, e a resposta visual e táctil é reduzida em comparação com os homens mais jovens.

Fase Plateau: mais longa devido à diminuição da força muscular cremaster com diminuição da elevação testicular.

Fase de ergasmo: mais curta e com um volume menor de líquido seminal.

Fase de resolução: a perda de volume peniano é mais rápida e o período refratário é prolongado.

Fatores biológicos na mulher idosa

Todas as fases do ciclo são mantidas, mas com menor intensidade.

Fase de excitação: a fase de expansão e lubrificação da vagina é mais longa.

Fase uterina: a elevação uterina é diminuída; a duração e intensidade da estimulação sexual para atingir o orgasmo é aumentada.

Fase do orgasmo: as contracções musculares para o orgasmo estão presentes mas diminuíram em número e intensidade, podem ocorrer contracções dolorosas.

Fase de resolução: esta é mais longa que nas mulheres mais jovens e há uma redução na capacidade de orgasmos múltiplos (Tabelas I e II).

Factores hormonais

Testosterona desempenha um papel secundário na redução da capacidade sexual, sendo as vias monoaminérgicas do sistema nervoso central muito mais importantes, as quais, sendo alteradas no envelhecimento, serão menos sensibilizadas pelos andrógenos.

Estas mudanças devem ser bem conhecidas tanto pelo pessoal de saúde como pelos próprios idosos, evitando assim interpretações erradas destas mudanças que poderiam ter um impacto negativo na actividade sexual nesta faixa etária. Este conhecimento permitirá uma melhor adaptação às mudanças fisiológicas do processo de envelhecimento e a adaptação da actividade sexual do casal de idosos a estas mudanças permite uma sexualidade mais completa, positiva e gratificante.

Às mudanças derivadas do envelhecimento fisiológico podem ser acrescentadas as repercussões de outras patologias orgânicas crónicas e o consumo de drogas. Estes podem modificar o comportamento sexual dos idosos, quer pela alteração do sistema hormonal, quer pelas sequelas físicas e/ou psico-sociais de doenças crónicas que podem causar algum grau de incapacidade.

O comportamento sexual na velhice

As alterações fisiológicas, anatômicas e funcionais (Tabelas I e II) nos órgãos sexuais dos idosos não condicionam necessariamente a cessação da atividade sexual, mas requerem uma adaptação do comportamento sexual ao seu novo funcionamento, evitando frustrações e situações de ansiedade antes das próximas relações sexuais, o que poderia levar à desnecessária cessação da atividade sexual.

Sexo e sexualidade têm demonstrado um papel importante no envelhecimento saudável e gratificante; no entanto, as pessoas mais velhas têm comportamentos sexuais heterogéneos em relação aos seus apetites e interesses. Para além dos factores anteriormente mencionados que afectam o comportamento sexual nos idosos (envelhecimento fisiológico, patologia crónica, efeitos secundários dos medicamentos), os factores sociais têm uma forte influência na actividade sexual na idade adulta.

Factores sociais

1. Auto-percepção da atracção sexual

Uma pessoa que mantenha uma percepção positiva do seu corpo e do seu parceiro manterá relações sexuais satisfatórias. A sociedade, em geral, acredita que as mulheres mais velhas são as que perdem a atracção sexual mais cedo, possivelmente devido a uma perda anterior da capacidade procriadora em relação aos homens.

Situação das mulheres mais velhas

Num mundo onde a juventude e a produtividade são favorecidas, não é difícil que haja um medo de “envelhecer”, uma vez que são gradualmente consideradas inúteis ou “inúteis”.

O climatério antecipa este “sentimento de velhice” nas mulheres, um sentimento que nos homens ocorre duas décadas depois, quando começam a perder prestígio (Herrera A., obra inédita).

Em geral, para as mulheres, a sexualidade continua a ser algo negado, vítimas da educação e da cultura. É um mito que se perde o apetite sexual. A única coisa que foi provada é que a duração da fase orgástica nas mulheres entre 50 e 70 anos de idade sofre uma diminuição gradual que não é de grande importância (Master e Johnson 1981).

Muitas mulheres acreditam erroneamente que uma vez terminada a sua função reprodutiva, a função sexual também é perdida. No entanto, a sexualidade permanece em grande parte inalterada. A resposta sexual física à estimulação é mantida apesar das alterações hormonais pós-menopausa (que podem ser contornadas pela administração de hormonas femininas). Segundo estudos de Master e Johnson (1995), a atividade sexual regular protegeria contra as alterações fisiológicas do envelhecimento na anatomia sexual feminina.

– As mudanças físicas sofridas, secundárias ao processo de envelhecimento, não afectaram em grande medida a sexualidade da mulher AM, mas sim foram capazes de se adaptar a elas (excepto pelo facto de ter menos lubrificação vaginal, dependendo se a mulher recebe ou não terapia de reposição hormonal).

– As mulheres percebem a sua sexualidade como um aspecto relevante da sua vida e o sexo está ligado à sua intimidade e amor pelo seu parceiro: é outra expressão de amor.

– O amor é uma parte fundamental da relação do casal e nas suas vidas em geral, os anos de convivência não minaram a sua intimidade; de facto, demonstrações como abraços, beijos e carícias são observadas na vida quotidiana de muitas relações. A maioria concorda que vale a pena viver a vida como um casal.

– Um dos fatos mais relevantes tem sido verificar que um dos mitos mais fortes que existe para a sociedade em geral, para as mães, e particularmente para as mulheres de mestrado, é praticamente inexistente: A saída dos filhos de casa afeta positivamente a vida de casal e a vida sexual, já que eles podem contar com um espaço físico maior que lhes permitiu uma sexualidade mais livre, não sendo necessário esperar o momento certo para ter sexo e desfrutar da companhia um do outro: o mito da “síndrome do ninho vazio” é mudado para o da “missão cumprida”.

– Outro mito que está sendo demolido em nosso meio é que as mulheres idosas não precisam de sexo, que isso é desnecessário em suas vidas e que é impróprio, “anormal”, na sua idade; na maioria das vezes há uma diminuição gradual do preconceito “sexo nos idosos”. As mulheres não percebem o sexo como algo ruim e incorporam o ato sexual como parte de suas vidas. A sexualidade não está mais relacionada apenas à procriação, mas é parte integrante de suas vidas. No entanto, surge uma contradição na medida em que as mulheres têm dificuldade em assumir que têm desejos sexuais, pelo que tendem a esperar que os seus parceiros os procurem e iniciem relações sexuais. Isto se deve em grande parte à socialização recebida por esta geração, que em alguns casos leva a uma dissociação entre um discurso aparentemente aberto e uma experiência sexual que nega o prazer.

– Além disso, observa-se que para as mulheres mais velhas, a relação sexual é um acto de rendição, ligado a uma necessidade emocional. Para muitos, a beleza é a chave para a percepção da sexualidade. Para alguns, sentir-se sexualmente desejado significa continuar a sentir-se belo. O desejo de não parecer “velho” está ligado ao culto da beleza juvenil e da beleza física, que é tão típico da nossa sociedade. Além disso, percebe-se que esta sociedade permite que os homens envelheçam sem serem tão duramente julgados pela sua aparência física, que lhes é permitido envelhecer de muitas maneiras, o que não é o caso das mulheres.

2. O acesso a um parceiro

Uma parte significativa da responsabilidade por isso reside em certos hábitos culturais e sociais: geralmente não é considerado correto falar publicamente sobre sexualidade, e no caso específico dos idosos muitas vezes parece até “inapropriado” levantar a possibilidade de que eles vivam sua própria sexualidade. Paradoxalmente, a formação de novas parcerias na velhice é muitas vezes indesejável, com termos pejorativos como o “velho sujo” e a “viúva alegre” enquadrando estas ideias. Todos estes mitos e preconceitos sociais castigam os idosos, privando-os do seu direito de manter uma actividade sexual satisfatória.

Mais ainda, devido à crescente longevidade da população, os idosos são cada vez mais propensos a casar com parceiros sexualmente incapazes, o que é mais frequente nas mulheres idosas que costumam voltar a casar com homens mais velhos, tornando-se “esposas que prestam cuidados”. No entanto, o casamento com mulheres muito mais jovens não é raro em idosos (Herrera A., comunicação pessoal).

Viuvez

De acordo com estudos epidemiológicos, a perda de um parceiro é um dos mais importantes determinantes da cessação da atividade sexual. Além disso, a interrupção prolongada da vida sexual de uma pessoa mais velha torna difícil para ela recuperar a sua actividade sexual mais tarde. Eles acham a idéia de obter prazer novamente com um parceiro que não seja seu antigo parceiro muito difícil, especialmente quando a convivência com a pessoa falecida foi satisfatória ou prolongada.

A viuvez nas mulheres não tem o mesmo impacto na cessação da actividade sexual que nos homens. Além da diferença demográfica que funciona contra as mulheres (proporção de 1 homem/4-6 mulher), tem havido tradicionalmente uma forte tendência social a considerar negativamente o estabelecimento de novas relações afetivas e mesmo novos casamentos em mulheres viúvas, o que limita ainda mais sua atividade sexual (Herrera A., trabalho inédito). Verificou-se que 90% das mulheres viúvas cessaram as relações sexuais após a morte do marido (estudo longitudinal Duke).

3. Dificuldade de acesso à intimidade

As pessoas idosas que vivem com seus filhos ou as que estão em instituições não têm o ambiente mais íntimo para o sexo ou estão expressamente proibidas de o fazer.

Mudança de residência

Não é raro que os idosos tenham que deixar a sua casa habitual, seja por problemas médicos ou por incapacidade significativa, indo para a casa de familiares imediatos ou mesmo indo para lares ou instituições residenciais. Quando isso acontece, no mínimo, a privacidade e intimidade do casal se perde e muitas vezes podem surgir conflitos com familiares ou cuidadores diretos que não entendem as expressões sexuais da pessoa idosa e adotam atitudes restritivas ou inibidoras em relação à pessoa idosa. Esta situação é ainda agravada quando o casal é separado, com a intenção de partilhar o fardo dos cuidados entre os membros da família, sem sequer pensar que existe uma necessidade de expressão sexual. Os membros da família podem tentar impor os padrões de comportamento que consideram apropriados, sem considerar que nestas novas situações os idosos precisam ainda mais para expressar seus sentimentos e emoções.

Tudo o que foi dito acima poderia ser evitado se houvesse um reconhecimento social geral desta necessidade, a fim de tentar, juntamente com os idosos e suas famílias, encontrar a melhor solução no momento de decidir se mudar.

Deve ser mantido, na medida do possível, um equilíbrio entre a privacidade, a dignidade e os direitos dos idosos, mesmo quando existe um certo grau de incapacidade mental, pois eles têm a capacidade de sentir prazer, e em muitas ocasiões precisam tocar e ser tocados e sentir calor (Herrera A., trabalho inédito).

Pesquisa sobre sexualidade em idosos

Estudos epidemiológicos

Atitudes socioculturais que muitas vezes são “anti-idade” (rejeição dos idosos por serem idosos) explicam o desinteresse científico pelo assunto; de fato, o número de publicações referentes à pesquisa sobre sexualidade em idosos só começou a assumir alguma importância nos últimos anos.

Dos principais estudos epidemiológicos sobre a atividade sexual dos idosos, tanto do ponto de vista quantitativo como qualitativo, destacam-se os seguintes:

– Von Krafft-Ebing (Capodeci, 1990), famoso estudioso de sexologia do final do século XIX, considerou a sexualidade dos idosos como uma “perversão”, justamente por não ser reprodutiva.

– Kinsey et al. (Morley, 1989, 1993), verdadeiros pioneiros em seu trabalho, dedicaram apenas duas páginas ao tema da atividade sexual em idosos, resumindo que há uma diminuição da atividade sexual com a idade, encontrando 33% dos homens com mais de 70 anos de idade sexualmente ativos).

– Duke (Nilson, 1987, Pfeiffer E., 1972), concluiu que há uma diminuição na frequência das relações sexuais com a idade. Ele descobriu que 76% dos homens e 27% das mulheres com mais de 65 anos eram sexualmente activos.

– McCary (1968) investigou mulheres idosas, certificando a participação de mulheres casadas em relações sexuais, mas com uma queda na frequência devido ao envelhecimento.

– Diokno (Diokno, 1990), demonstrou uma diminuição na freqüência de relações sexuais com a idade, encontrando uma diferença significativa em favor dos idosos casados (73,8% ativos) versus os solteiros (55,8/ativos), assim como homens versus mulheres.

– Baltimore (Weg RB, 1991), conclui que há uma diminuição geral na frequência das relações sexuais, encontrando 62% dos homens com mais de 60 anos de idade sexualmente activos.

– Gotenborg (Weg RB, 1991), encontrou uma maior freqüência de atividade sexual em homens (48%) do que em mulheres (16%), observando que ser casado aumentou a atividade sexual.

– Ribera (Ribera D., 1991), analisou a frequência das relações sexuais (coito) em pessoas com mais de 65 anos de idade, 1/3 das quais foram institucionalizadas. Ele concluiu que 17,1% dos homens e 4,7% das mulheres eram sexualmente activos.

– Master e Johnson (1981, 1995), mostraram que não há limite cronológico para uma resposta genital correta mas, com o passar do tempo, tanto em homens como em mulheres há um lento e gradual declínio físico da estimulação sexual. O que acontece frequentemente é que este declínio físico é acompanhado por um aumento do desejo, excepto nos casos em que este se deve a doença física.

– Rubin (1965), em seu livro Sex Life After Sixty, observou que, graças aos sexólogos, a lacuna no conhecimento médico e na experiência clínica relativa à sexualidade dos idosos foi preenchida e o estereótipo popular do “velho assexual”, que tem sido tão prejudicial à saúde e felicidade de muitos idosos, foi combatido.

Estudos epidemiológicos demonstram claramente que a freqüência de relações sexuais diminui com a idade, e alguns constataram que esse declínio é maior nas mulheres do que nos homens. No entanto, a maioria destes estudos avalia a sexualidade dos idosos de forma quantitativa (frequência de relações sexuais completas, número de orgasmos, etc.), sem considerar os aspectos qualitativos, que são os mais sensíveis nos idosos.

Todos estes estudos também destacam um fato relevante: “a atividade sexual existe nos idosos e em alguns casos é mais a norma do que a exceção”.

Alterações no padrão sexual em idosos

Como mencionado anteriormente, o comportamento sexual na velhice depende de muitos fatores: saúde geral, disponibilidade de um parceiro saudável, personalidade, atitudes em relação e de outros, nível de educação, status social, crenças sexuais, atitude sexual anterior, interesses e práticas anteriores, grau de satisfação com a vida, etc.

Sexualidade nos idosos deve ser considerada de uma forma ampla e abrangente, incluindo tanto os componentes físicos como emocionais. Portanto, são aceitas como normais nos idosos certas modificações no padrão sexual considerado como padrão se este estiver relacionado ao adulto jovem; estas seriam: uma diminuição no número de coitos e um aumento proporcional em outras atividades sexuais como aproximações físicas, carícias, momentos de intimidade emocional, cumplicidade, companheirismo ou masturbação.

Kinsey e outros pesquisadores mostraram que a masturbação é bastante comum entre os idosos (um pouco menos do que entre os jovens). Trabalho recente (Morley) mostra que a masturbação é a atividade sexual mais comum em homens com mais de 80 anos de idade. A masturbação é praticada por 40-50% das mulheres independentes com mais de 60 anos de idade, e até 8% delas se masturbam semanalmente.

A prevalência da masturbação é explicada, em muitos casos, pela existência de um parceiro incapacitado e pela frequência da viuvez na velhice. Isto, juntamente com a rejeição social que existe para o estabelecimento de um novo parceiro, seriam factores que favorecem a satisfação sexual através da masturbação.

Cessação da actividade sexual

A cessação da actividade sexual não é um acontecimento exclusiva e necessariamente cronológico, mas depende de muitos factores como o estado de saúde e o grau de incapacidade física e mental (tanto do sujeito como do seu parceiro), a frequência e qualidade das relações sexuais anteriores, Interpretação errada e má adaptação às mudanças fisiológicas do envelhecimento, à situação afetiva e qualidade da relação com o parceiro e outras pessoas, e outras mudanças no papel social dos idosos, tais como viuvez, mudança de casa, institucionalização e crises de saúde.

Efeito da saúde e da doença sobre
sexualidade na velhice

As comunicações científicas concordam que a má saúde física e/ou psicológica está ligada a uma diminuição da libido e alteração da resposta sexual: qualquer doença que desfigure o corpo ou altere negativamente a imagem corporal alterará o comportamento sexual diminuindo-o.

Efeito de patologias médicas e incapacidade

1 Patologia cardiovascular

Não há evidência de aumento de morte súbita durante a relação sexual em relação à população normal, portanto, os idosos com doença cardíaca isquémica, insuficiência cardíaca ou cirurgia de bypass prévia não devem evitar a relação sexual, mas devem acomodá-la o máximo possível sem o desenvolvimento de angina ou dispneia.

2. Hipertensão arterial

Em homens com hipertensão arterial, a incidência de impotência, seja devido à doença ou a efeitos colaterais da droga, é de 15%. Alguns medicamentos anti-hipertensivos têm um efeito negativo nesta área que deve ser tido em conta ao seleccionar um tratamento.

Na presença de hipertensão leve a moderada, a actividade sexual não deve ser restringida.

3. Patologia pulmonar

Dificuldade na relação sexual não depende da doença em si, mas do grau de dispneia, hipoxia e tratamento com corticosteróides.

4. Patologia neurológica

– Doença cerebrovascular (AVC): diminuição da auto-estima, déficits motores, problemas de comunicação e depressão são as causas de alteração da vida sexual. Não foi demonstrado que a atividade sexual cause AVC ou aumente o déficit neurológico após o AVC.

– Doença de Parkinson: não há nenhuma deficiência na sexualidade se a sintomatologia for controlada: alguns medicamentos (anticolinérgicos) podem alterar as relações sexuais.

– Demência: em períodos moderados e avançados da doença é frequentemente acompanhada por problemas de hiper ou hiposexualidade; pensa-se que seja devido à libertação alterada de neurotransmissores (somatostatina, acetilcolina, TSH, GH) a nível hipotalâmico.

Os idosos com qualquer forma ou grau de incapacidade mental colocam problemas específicos. A hipersexualidade não é incomum e pode levar a danos irreparáveis para o indivíduo ou outros. Por isso é muito importante que os profissionais que cuidam desses pacientes perguntem expressamente sobre esses comportamentos, pois muitas vezes as famílias escondem esse histórico por vergonha, atrasando o tratamento do paciente.

Outro aspecto frequente na pessoa demente é a desinibição, com comportamentos inadequados em público (exibição de genitais, comovente, masturbação), o que é irritante ou ofensivo, especialmente em instituições ou residências. Estes comportamentos devem ser redireccionados para lugares mais privados, sem adoptar comportamentos punitivos. Nas instituições, deve-se ter o cuidado de garantir que a liberdade de expressão sexual não limite o direito à privacidade e à livre expressão dos outros residentes. Nos lares residenciais deve haver um lugar para a privacidade do residente e do seu parceiro, mas para isso é prioritário educar o pessoal encarregado dos idosos no conhecimento de tudo o que diz respeito à sexualidade.

É importante saber que mesmo os idosos com um grau de incapacidade mental têm a capacidade de sentir prazer, e que muitas vezes precisam tocar e ser tocados, sentir-se amados, sentir calor.

5. Patologia urológica

– IU (infecção do tracto urinário) e uretrite: a introdução de bactérias na uretra durante a relação sexual é mais frequente nas mulheres e está ligada a uma maior frouxidão no períneo devido à deficiência de estrogénios.

– Insuficiência renal crônica: produz alterações na sexualidade secundárias a alterações hormonais (FSH, LH, estradiol, prolactina, testosterona).

– Incontinência urinária: não há nenhuma deficiência na sexualidade per se, mas 45% das pacientes idosas incontinentes relatam incontinência urinária descontrolada durante o ato sexual em relação ao desconforto psicológico.

6. Patologia Osteoarticular

Não diminui o desejo sexual. Só requer que o paciente se adapte a relações sexuais sem dor. A impotência secundária à medicação (AINEs, antimaláricos) ocorre em alguns idosos.

7. Patologia endócrina

– Diabetes mellitus: a prevalência de disfunção sexual é muito elevada (65%); a sua causa é multifactorial (doença macro e microvascular, polineuropatia, alterações hormonais, infecções urogenitais).

– Doença da tiróide: mais frequente no hipotiroidismo, os distúrbios sexuais são secundários às alterações hormonais (prolactina, estrogénios). Uma vez corrigida a doença subjacente, o défice nas relações sexuais é normalizado.

8. Patologia psiquiátrica

– Depressão: um dos sintomas é a dificuldade em manter relações pessoais e sexuais agradáveis: a isto se acrescenta o uso de drogas que afetam a esfera sexual. Tudo isso explica a alta prevalência da impotência em pessoas idosas com depressão.

– Psicose: estes idosos apresentam alterações psicopatológicas na esfera sexual (hipersexualidade, desvios sexuais) que requerem tratamento especializado.

9. Cancro

Patologia depressiva e ansiosa é frequente, devido à perda de auto-estima e má imagem corporal.

10. Drogas

10% dos medicamentos comumente prescritos causam impotência (Tabelas III, IV e V).

Tabela III

DIRUTOS QUE AFECTAM A SEXUALIDADE NAS MULHERES

Sinal e sintoma	Drug
Líbido sem crescimento	Andrógenos, benzodiazepinas
Líbido diminuído	Anti-histaminas, barbitúricos, cimetidina, clofibrato, diazepam, alfa-metildopa, propranolol, prazosina, reserpina, espironolactona, antidepressivos tricíclicos, clorpromazina, clonidina, estrogénios
Alteração da excitação e orgasmo	Anti-colinérgicos, clonidina, alfa-metildopa, MAOIs, antidepressivos tricíclicos
Aumento da mama	Estrogénicos, antidepressivos tricíclicos
Galactorreia	Clorpromazina, cimetidina, haloperidol, reserpina, alfa-metildopa, metoclorpramida, sulpirida, tiapride, antidepressivos tricíclicos
Virilização	Andrógenos, haloperidol

Tabela IV

DROGAS QUE AFETAM A SEXUALIDADE EM HOMENS

Tabela IV

DROGAS QUE AFETAM A SEXUALIDADE EM HOMENS

Sinal e sintoma	Drug
Líbido sem precedentes	Andrógenos, baclofeno, diazepam, levodopa, haloperidol (baixas doses)
Líbido diminuído	Anti-histaminas, barbitúricos, cimetidina, clofibrato, diazepam, alfa-metildopa, propanolol, prazosina, reserpina, espironolactona, antidepressivos tricíclicos, clorpromazina, clonidina, estrogénios. Anti-androgénicos no cancro da próstata
Impotência	Ver Taba III
Ejaculação diminuída	Anti-colinérgicos, clonidina, estrogénios, MAOIs, alfa-metildopa, antidepressivos tricíclicos, tiácido, tioridazina
testosterona diminuída	Digoxina, haloperidol (altas doses), lítio, MAOIs, espironolactonas
Priapismo	Heparina, fenotiazidas
Doença de Peyronie	Metoprolol

Tabela V

DRUGAS QUE PODEM PRODUZIR A IMPOTÊNCIA

Anticonvulsivos
Antibióticos
Cardiovascular:
– Antiarrítmicos
– Anti-hipertensivos:	Betabloqueadores, antagonistas do cálcio, vasodilatadores, diuréticos, bloqueadores adrenérgicos centrais
Drogas com acção do SNC:	Ansiolíticos e hipnóticos, Antidepressivos, Antipsicóticos, Levodopa, Lítio, Analgésicos narcóticos
Drogas gastrintestinais	Anti-colinérgicos, Antiespasmódicos, Anticonvulsivantes anti-H2, Metoclopramida
Diversos	Acetozolamida, Baclofeno, Clofibrato, Danazol, Disulfiram, Estrogênios, Interferon, Naproxen, Progesterona

Em quase 25% das pessoas idosas com disfunção eréctil a causa é relacionada com drogas. Quase todos os anti-hipertensivos têm sido associados à impotência. Os medicamentos mais comuns que causam o comprometimento da potência são diuréticos tiazídicos, através da diminuição da pressão peniana e da redução da concentração de testosterona e dos valores de testosterona biodisponíveis. A diminuição da testosterona e da sua fracção biodisponível é acompanhada por uma diminuição da libido, mas não por disfunção eréctil per se (os jovens castrados podem ter uma erecção). No entanto, em algumas pessoas, a melhoria da libido através do tratamento com testosterona é suficiente para melhorar a falta de interesse sexual e os problemas erécteis.

11. Efeito da patologia cirúrgica

A taxa de recuperação de relações sexuais satisfatórias após a cirurgia (histerectomia, mastectomia, prostatectomia, colostomia, câncer retal) é variável, mas a norma é evitar devido a distúrbios neuroendócrinos, depressão, perda de auto-estima, má imagem corporal. O tratamento psicoterapêutico de grupo é necessário para a recuperação.

Disfunção sexual em idosos

Muitos estudos concluem que a diminuição da actividade sexual na velhice está relacionada tanto com as alterações físicas devidas ao envelhecimento acima descritas, a disponibilidade do parceiro e a sua capacidade de ter relações sexuais, a influência de atitudes e expectativas impostas pelo meio social, como com factores psicológicos específicos dos idosos.

Há uma série de problemas que impedem os idosos de manter a actividade sexual contínua. A primeira é a própria atitude da pessoa idosa em relação ao que são mudanças fisiológicas normais. O alongamento progressivo do período entre as erecções e a dificuldade crescente em conseguir erecções pode levar a um aumento da ansiedade no homem, e essa ansiedade irá prejudicar ainda mais a sua capacidade de resposta sexual. O mesmo se aplica à dispareunia introdutória nas mulheres devido ao esgotamento dos estrogénios pós-menopausa. O desconforto que eles podem sentir causa ansiedade antecipada com o consequente risco de aumento da dor, criando um ciclo vicioso que é difícil de quebrar.

Desde que em nossa sociedade a atividade sexual ainda é medida de acordo com a relação sexual, e como a freqüência com que isso é possível na velhice é menos freqüente, muitos casais idosos estão progressivamente optando pela abstinência. Assim, sem impedimentos físicos, há muitas vezes uma diminuição completa da actividade sexual.

Se a pessoa idosa sofre de uma doença crónica, mesmo que esta não afecte directamente a capacidade sexual, o medo e uma atitude negativa face aos problemas do envelhecimento limitam ainda mais a actividade sexual de ambos os parceiros.

A alta prevalência de transtornos psicopatológicos nos idosos, como depressão ou transtornos de ansiedade, e a existência de estressores, que também são muito frequentes na velhice, como a perda de um parceiro, a deterioração da rede social e do nível socioeconômico, ou a presença de problemas de saúde na família, também contribuem para o aparecimento de várias dificuldades na atividade sexual e no interesse pelos idosos.

Não se deve esquecer que a fadiga, o stress e a tensão podem ser causas de disfunções sexuais em todas as idades. A função sexual geralmente volta ao normal quando as razões para a disfunção desaparecem, no entanto, se a pessoa estiver excessivamente preocupada, o problema pode continuar, assim como a disfunção.

Outros factores que condicionam o desenvolvimento da actividade sexual normal podem ser reacções psicológicas negativas a mudanças no corpo envelhecido, reforma e

mudanças no estilo de vida relacional. Por outro lado, a vida sexual é enriquecida se a pessoa mais velha experimentar a relação como um meio de expressar melhor afeto para com o outro parceiro. “Sem ternura, um vínculo profundo e uma verdadeira capacidade de diálogo, a sexualidade morrerá no casal mais velho como morre no mais novo”.

Disfunção sexual causada organicamente em idosos

Todas as pesquisas mostram que com a idade há um declínio progressivo da atividade sexual no indivíduo saudável, causado pela intervenção de alterações fisiológicas normais devido ao envelhecimento em inter-relação com os fatores psicossociais descritos acima.

Além disso, há um aumento na prevalência de disfunção sexual devido a causas médicas, psicológicas e/ou como efeito colateral da medicação. Por vezes é difícil diferenciar as alterações normais relacionadas com a idade dos sintomas, devido à patologia.

Disfunção eréctil

Um qualquer sinal de impotência causa grande preocupação nos idosos, muitas vezes associada ao envelhecimento por falta de conhecimento.

Este fato geralmente leva a uma falha na consulta a especialistas. Na maioria dos casos, os distúrbios de ereção são devidos a múltiplos fatores, sendo os distúrbios vasculares o fator de impotência mais freqüente na velhice, devido, entre outros, a alterações no sistema arterial, síndrome de insuficiência venosa, etc., com envolvimento sistêmico ou apenas localizado a nível genital.

Tão influentes, como já mencionado, são os medicamentos (Tabela IV), os hábitos tóxicos (álcool, tabaco), os distúrbios metabólicos e endócrinos, particularmente a diabetes mellitus (nos homens pode produzir não só alterações na ereção, mas também diminuição da libido), distúrbios neurológicos, doenças sistêmicas (insuficiência renal, DPOC, insuficiência cardíaca, cirrose, câncer). Todas estas patologias são bastante comuns nos idosos e, como doenças que afectam todo o organismo, manifestar-se-ão também com alterações sexuais, entre outras razões porque podem dificultar a capacidade física necessária para realizar o acto sexual.

Outras doenças como osteoartrite ou artrite reumatóide podem afectar a actividade sexual porque causam dificuldades na adopção de posturas ou movimentos.

Disfunção sexual nas mulheres

Dando a sua educação, é difícil para as mulheres mais velhas consultarem-se para tais problemas. É necessário que os profissionais de saúde forneçam aos pacientes informações específicas sobre estas questões porque muitas vezes são negligenciadas devido à falta de conhecimento, impedindo-os de abordar um factor de grande importância que melhora consideravelmente a qualidade de vida.

Dispareunia ou relação sexual dolorosa é o sintoma mais frequente de disfunção sexual nas mulheres. Embora a causa mais frequente do seu aparecimento seja a diminuição da produção de estrogénios devido à menopausa, como ocorre em 30% dos casos em mulheres na pós-menopausa, existem outros distúrbios sistémicos que podem estar na origem desta alteração.

Atrofia vaginal pós-menopausa, com diminuição da lubrificação da mucosa, torna a vagina mais suscetível a ferimentos por fricção e possível infecção.

Uma doença sistêmica, como no sexo masculino, que causa fraqueza alterará a atividade sexual de uma forma não específica.

Outra queixa importante é uma diminuição ou perda do desejo sexual, que parece estar associada a uma diminuição da produção de andrógenos que ocorre após a menopausa.

A presença de incontinência urinária, uma condição muito comum em mulheres mais velhas, geralmente multipares, inibe o desejo e a resposta sexual. Quarenta e seis por cento das mulheres com incontinência urinária relatam que este problema altera a sua actividade sexual.

A histerectomia é muitas vezes experimentada pelas mulheres como uma perda de feminilidade, que pode secundariamente levar a distúrbios depressivos e conseqüente disfunção sexual.

Disfunção sexual de origem psicogénica em idosos

A causa mais frequente é a depressão, que é responsável por 10% dos casos de impotência em idosos. As drogas psicotrópicas utilizadas no tratamento desses distúrbios também podem contribuir para agravar a disfunção sexual, particularmente aquelas com efeitos anticolinérgicos, tais como alguns antidepressivos e a maioria dos antipsicóticos. Para além da disfunção eréctil nos homens, os antidepressivos podem causar diminuição da libido e anorgasmos nas mulheres.

Uma outra patologia psíquica que pode levar a alterações na função sexual é a perturbação da ansiedade sob qualquer forma.

Ansiedade de ansiedade antecipada sobre uma possível resposta sexual também é comum nos homens, levando a problemas de potência sexual psicogénica.

Muitas vezes não é o distúrbio em si que causa disfunção sexual; pode ocorrer diminuição ou cancelamento da atividade sexual por medo do aparecimento de sintomas como angina (em pacientes com doença coronariana) ou dispneia por esforço, sem que haja razões orgânicas para tais limitações.

Impotência após ressecção transuretral da próstata para o adenoma prostático, que ocorre em 4-12% dos homens que se submetem a este procedimento, é geralmente psicogénico na maioria dos casos.

algumas perturbações depressivas ou de ansiedade podem desempenhar um papel no vaginismo.

Tratamento da disfunção eréctil

Terapia sexual para idosos: poucos casais frequentam clínicas de terapia sexual especificamente para idosos; a maior percentagem de homens que procuram ajuda tem problemas erécteis como a causa mais comum (embora existam casais que estão casados há mais de 30 ou 40 anos em que a mulher tem disfunções sexuais ocultas, tais como diminuição do desejo ou falta de orgasmo, durante todo esse tempo).

Tratamentos correntes

Quando uma causa é encontrada, como o hipogonadismo com diminuição da libido ou depressão, o tratamento é etiológico. No entanto, na maioria dos casos pode ser multifactorial e existem várias alternativas disponíveis.

– Quando a impotência é devida à diminuição da testosterona, o uso intramuscular, oral ou transdérmico é indicado e todos têm vantagens e desvantagens. O câncer de mama masculino e o câncer de próstata são contra-indicações para o seu uso.

Existem vários medicamentos que são eficazes quando injectados directamente no pénis. Estas são papaverina, fentolamina e Caverjet (prostaglandina E, alprostadil). Eles são eficazes em 70-80% dos casos.

Dois medicamentos orais estão actualmente disponíveis:

– Citrato de sildenafil: Para ser tomado uma hora antes da relação sexual. Actua aumentando o efeito do óxido nítrico que relaxa os músculos do corpus cavernosum permitindo a entrada de sangue no pénis. Não produz uma erecção automática, como fazem os medicamentos que são injectados no pénis. A dose recomendada é de 50 mg e o médico ajustará a dose para 100 mg ou 25 mg, se necessário. Não deve ser usado mais de uma vez por dia.

– Apomorfina: Esta é a primeira droga para disfunção sexual masculina que actua ao nível do sistema nervoso central, sobre os mecanismos que produzem a erecção. Ao contrário da sildenafila, porque não actua directamente no sistema circulatório, a apomorfina pode ser usada por homens que tomam drogas vasodilatadoras. Recomenda-se uma dose de 2 e 3 mg sublingual.

– Dispositivos de tumescência de vácuo: Actuam criando uma pressão negativa através de uma bomba ligada a um tubo de plástico colocado sobre o pénis. Eles produzem uma erecção durante 15 a 30 minutos.

– Tratamento cirúrgico: envolve o implante de hastes no pénis que podem ser dobradas ou infladas.

Cada um dos métodos acima tem benefícios e problemas, e a escolha muitas vezes depende do estilo de vida de uma pessoa.

Disfunção sexual em mulheres idosas

As mulheres idosas podem experimentar desordem de fase de desejo, anorgasmos, dispareunia e perda da libido. No entanto, a dispareunia é a única que está claramente relacionada com a deficiência de estrogénios. A perda da libido está mais provavelmente relacionada com o declínio concomitante das concentrações de testosterona em circulação. Uma variedade de fatores sociais e psicológicos previamente listados também podem contribuir para distúrbios sexuais.

Pfeiffer (1989), um investigador precoce do comportamento sexual na meia-idade, descobriu que as mulheres na pós-menopausa eram sexualmente activas, mas o seu envolvimento foi em grande parte determinado pelo interesse e disponibilidade de um parceiro.

Dyspareunia associada à menopausa pode ser um dissuasor contra o sucesso da atividade sexual (Bachmann et al., 1984).

Dyspareunia geralmente associada com diminuição da lubrificação vaginal é resultado da diminuição do estrogênio menopausal. Estes sintomas são aliviados pela administração de estrogénios exógenos. Studd et al (1977) relataram que a terapia conjugada com estrogênio eqüino melhorou a função sexual em mulheres com dispareunia devido à vaginite atrófica. Mais recentemente, um estudo controlado por placebo da terapia com estradiol transdérmico, Nathorst-Boss et al (1993) relataram que 12 semanas de tratamento com manchas de estradiol influenciaram positivamente a satisfação com frequência sexual, fantasias sexuais, grau de prazer, lubrificação vaginal e dispareunia.

CONCLUSÃO

A revisão da literatura de todos os estudos epidemiológicos confirma que a atividade sexual existe no idoso e muitas vezes é a norma e não a exceção.

Por isso é incorrecto continuar a considerar os idosos como tendo pouco interesse na sexualidade ou pouca actividade sexual. A atitude da sociedade e dos profissionais de saúde que não querem reconhecer esta realidade pode ser “sexismo” ou “discriminação por idade”.

Mais formação académica dos profissionais de saúde e da sociedade em geral, juntamente com a implementação de programas de educação sexual para os idosos, iria sensibilizar para estes aspectos negligenciados dos idosos, contribuindo directamente para uma maior satisfação e bem-estar de muitas pessoas idosas.

Sabemos muito pouco sobre a vida sexual dos idosos. Mas hoje podemos dizer que “não há limite cronológico após o qual a vida sexual desaparece”.

Por isso, o primeiro passo para uma consideração ética do papel da sexualidade na velhice implica inevitavelmente reconsiderar estas atitudes que, ao ocultarem a existência do problema, tornam muito difícil a sua resolução.

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*Documento lido na sessão de 15 de Abril de 2003 da Sociedade Chilena de Obstetrícia e Ginecologia.