Infecção primária pelo HIV refere-se aos estágios iniciais da infecção, ou ao intervalo entre a infecção inicial e a seroconversão (quando o anticorpo para o HIV é detectável). Durante esse estágio, muitos pacientes apresentam sintomas de doença seroconversão aguda do HIV, são viremicos com níveis muito altos de RNA do HIV e têm resultados negativos ou indeterminados nos testes de anticorpos anti-HIV.

A síndrome retroviral aguda (SRA), ou “doença de seroconversão”, é uma questão importante para os prestadores de cuidados primários, cuidados urgentes e serviços de emergência, pois é provável que as pessoas infectadas se apresentem inicialmente nesses ambientes. Isso contrasta com a experiência de especialistas em cuidados com HIV e provedores em programas de tratamento de HIV que geralmente não vêem uma pessoa com infecção primária pelo HIV, a menos que ela seja encaminhada com esse diagnóstico já estabelecido.

CALLENGES
Porque os sintomas são inespecíficos, a SRA é um desafio de diagnóstico e tratamento (Tabela 1).1,2 Embora muitos pacientes busquem cuidados médicos para os sintomas da SRA, o diagnóstico muitas vezes não é feito na apresentação inicial e é chamado de “gripe” ou alguma outra doença inespecífica. Muitos clínicos podem ainda não estar familiarizados com os sinais e sintomas da SRA e não consideram isso no diagnóstico diferencial; como resultado, o teste apropriado muitas vezes não é feito.

Sintomas consistentes com a SRA desenvolvem-se em até 75% das pessoas que ficam infectadas pelo HIV. Os sintomas normalmente aparecem de dias a semanas após a exposição.3 No entanto, esses sintomas podem ser negligenciados ou podem não vir à atenção médica se forem relativamente pequenos ou autolimitados. Esta fase sintomática pode persistir por até 2 a 4 semanas, embora qualquer linfadenopatia possa durar mais.

ARS precisa ser incluída no diagnóstico diferencial ao examinar pessoas em risco que apresentem sintomas semelhantes aos da gripe, mononucleose, ou uma doença viral inespecífica. Assim, o histórico médico deve ser modificado para incluir comportamentos recentes de risco sexual, ocupacional ou de drogas injetáveis em pacientes que apresentam sintomas consistentes com a infecção aguda pelo HIV. Isto inclui fazer perguntas específicas e diretas, tais como, “Você teve contato sexual ou com agulha com alguém com HIV recentemente?”

Durante a fase sintomática da soroconversão do HIV, o teste de anticorpos anti-HIV provavelmente será negativo ou indeterminado. Após a infecção pelo HIV, leva uma mediana de 25 dias até que o resultado do teste de imunoensaio de anticorpos anti-HIV se torne positivo, mas em algumas pessoas, pode levar até vários meses antes da soroconversão.3
Para pacientes com sintomas consistentes com a doença de soroconversão e uma história recente de possível exposição ao HIV, deve ser feito um teste de RNA para HIV, além do teste padrão de triagem de anticorpos anti-HIV.4 Os regulamentos estaduais ou locais referentes ao consentimento livre e esclarecido por escrito para o teste de HIV também se aplicam neste caso. Como alguns laboratórios não realizam testes de RNA para HIV sem um resultado positivo confirmado do teste de anticorpos, é importante incluir o diagnóstico de ARS (International Classification of Diseases-9 code V08) na requisição.

O diagnóstico de ARS, ou doença de seroconversão, provavelmente exigirá 2 visitas ao paciente. Se o teste rápido de HIV estiver disponível, ele pode ser feito na primeira visita. O resultado do teste de HIV RNA, com sangue retirado durante essa mesma visita, provavelmente levará mais tempo, portanto os pacientes precisarão retornar para esses resultados e discussão adicional.

Patientes com resultados negativos no teste de anticorpos, mas níveis altos de RNA para HIV (maiores que 100.000 cópias/mL) podem ser considerados infectados pelo HIV, embora o teste de anticorpos de triagem deva ser repetido mais tarde para confirmar a soroconversão.

Um nível baixo de RNA para HIV (menos de 1000 cópias/mL) normalmente indica um resultado falso-positivo nesta fase porque os níveis são tipicamente muito altos (frequentemente acima de 1 milhão de cópias/mL) na infecção aguda. O teste de anticorpos deve ser repetido em 4 a 6 semanas em pacientes com resultados indeterminados de anticorpos anti-HIV, níveis baixos de RNA de HIV, e nenhum fator de risco claro para HIV ou sintomas de infecção primária pelo HIV. Resultados indeterminados raramente indicam a evolução da soroconversão em pessoas sem fatores de risco significativos.

A tabela 2 resume a interpretação dos testes de anticorpos anti-HIV e carga viral para estabelecer ou descartar o diagnóstico de ARS.

TREATAMENTO
É razoável considerar iniciar uma terapia anti-retroviral potente em pessoas com infecção aguda pelo HIV, mas a decisão final precisa ser discutida com a pessoa e é melhor administrada por um provedor de HIV experiente. Dados limitados sugerem que o tratamento iniciado durante as primeiras 2 semanas de infecção primária pelo HIV pode preservar a função imunológica específica do HIV, que de outra forma seria perdida à medida que a infecção pelo HIV progride. Entretanto, os benefícios imunológicos, virológicos ou clínicos a longo prazo do tratamento precoce ainda não foram definidos.5,6

Para os pacientes que optam por iniciar a terapia durante a infecção primária pelo HIV, a escolha da terapia medicamentosa e o monitoramento do paciente é semelhante à do tratamento da infecção crônica pelo HIV.7 O objetivo inicial da terapia na infecção primária pelo HIV deve ser suprimir o número de cópias de RNA do HIV para níveis indetectáveis.

A decisão de tratar a infecção primária também deve ser ponderada contra a probabilidade de adesão do paciente ao tratamento e o risco de toxicidade a curto e longo prazo em pacientes com infecção pelo HIV recém-diagnosticada. A consulta com um especialista em HIV deve ser feita para recomendações sobre o tratamento. O encaminhamento para um ensaio clínico deve ser considerado, se disponível.

PUBLIC HEALTH VERSUS INDIVIDUAL IMPLICATIONS
Desde que o nível de RNA do HIV na infecção aguda pelo HIV é extremamente elevado, o risco de transmissão da infecção a outras pessoas por contacto sexual, sangue ou agulha pode ser aumentado em pessoas com infecção aguda. Marcas e associados8 estimam que cerca de 25% das pessoas infectadas pelo HIV que desconhecem sua infecção são responsáveis por mais de 50% das novas infecções pelo HIV nos Estados Unidos a cada ano.

Um relatório da coorte de infecção primária pelo HIV do Quebec (1998 a 2005) ajuda a quantificar melhor a importância da saúde pública na identificação da infecção primária.9 Este estudo longitudinal analisou a chamada transmissão para frente da infecção pelo HIV por pessoas que estavam dentro de 6 meses da soroconversão. Os investigadores descobriram que vírus de 49% (293 de 593) das pessoas estavam envolvidos em 75 cadeias, ou “clusters”, de transmissão do HIV, variando de 2 a 17 novas infecções em cada cluster. Os períodos máximos de transmissão em clusters foram de 15,2 meses.

Os pesquisadores do Quebec concluíram que a infecção precoce foi responsável por aproximadamente metade das transmissões em cadeia neste estudo urbano e que a terapia em estágios iniciais da doença pode prevenir a transmissão do HIV em cadeia.

A nível individual, Marks e associados10 estudaram os comportamentos de pessoas que sabiam do seu estado de HIV e daqueles que não estavam cientes. A prevalência de sexo anal ou vaginal desprotegido foi 68% menor em pessoas que conheciam o seu estado de HIV do que naquelas que não tinham conhecimento. A conclusão provável é que as pessoas que estão conscientes do seu estado de HIV fazem esforços para reduzir o risco de transmissão para outros.

Da perspectiva individual, quanto mais cedo um paciente infectado pelo HIV acessar os cuidados médicos, melhor. A identificação de pacientes com ARS é outra oportunidade para reverter a tendência de diagnóstico tardio da infecção pelo HIV.11

Em um estudo do CDC que incluiu mais de 4000 pacientes de 16 estados, 45% receberam seu diagnóstico de HIV dentro de 12 meses após o diagnóstico de doença HIV avançada (ou seja, “testadores tardios”).11 Curiosamente, o grupo de testadores tardios neste estudo teve uma mediana de 4 encontros com o sistema de saúde (por exemplo, consultório médico, clínica, departamento de emergência), mas não tinha sido testado para HIV nos 2 anos anteriores ao seu diagnóstico de HIV, destacando a extensão das oportunidades perdidas para o teste.11,12

SUMÁRIO
Identificar pessoas com infecção primária pelo HIV é outro componente dos testes de HIV anteriores e muito dentro do domínio dos cuidados primários. Pessoas que testam tarde no curso da infecção pelo HIV não são capazes de se beneficiar plenamente da terapia anti-retroviral subsequente ou da profilaxia para infecções oportunistas e, nessas pessoas, a doença tem maior probabilidade de progredir para AIDS.

Com a disponibilidade de testes rápidos de HIV e recomendações recentes do CDC para “rotinas” de testes de HIV em ambientes de atenção primária, precisamos baixar a barra para aqueles que devem ser testados e incluir esforços para identificar pessoas com ARS. Embora a maioria dos profissionais da atenção primária provavelmente responderá começando a fazer o exame de rotina de pacientes entre 13 e 64 anos, este é um bom momento para começar a aumentar a conscientização dos profissionais e melhorar seu reconhecimento da ARS. No final, trata-se de melhorar os resultados para nossos pacientes.

Referências1. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detecção de infecções agudas durante o teste de HIV na Carolina do Norte. N Engl J Med. 2005;352:1873-1883.
2. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . J Clin Invest. 2004;113:937-945.
3. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection . Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
4. Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Uso de testes laboratoriais e sintomas clínicos para identificação de infecção primária pelo HIV. AIDS. 2002;16:1119-1129.
5. Smith DE, Walker BD, Cooper DA, et al. O tratamento anti-retroviral da infecção primária pelo HIV é clinicamente justificado com base nas evidências atuais? AIDS. 2004; 18:709-718.
6. Kaufmann DE, Lichterfeld M, Altfeld M, et al. Durabilidade limitada do controle viral após infecção aguda pelo HIV tratada. PLoS Med. 2004;1:e36.
7. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.
Departamento de Saúde e Serviços Humanos. 29 de janeiro de 2008;1-128. http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Acesso 14 de maio de 2008.
8. Marcas G, Crepaz N, Janssen RS. Estimando a transmissão sexual do HIV de pessoas conscientes e não conscientes de que estão infectadas com o vírus nos EUA. AIDS. 2006;20:1447-1450.
9. Brenner BG, Roger M, Routy JP, et al; Quebec Primary HIV Infection Study Group. Altas taxas de eventos de transmissão direta após infecção aguda/principal pelo HIV-1. J Infecção Dis. 2007;195:951-959.
10. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-análise do comportamento sexual de alto risco em pessoas conscientes e não conscientes de que estão infectadas com o HIV nos Estados Unidos: implicações para os programas de prevenção do HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;39:446-453.
11. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Testagem tardia versus precoce de locais de HIV-16, EUA, 2000-2003. JAMA. 2003;290:455-457.
12. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al; Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR. 2006;55(RR-14):1-17.

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Recursos da Internet
Universidade da Califórnia São Francisco, HIV InSite. http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kbr-03-01-11#S3.0X. Acesso em 14 de maio de 2008.

Centro de Educação e Treinamento em AIDS (AETC). www.aids-ed.org/aidsetc?page=cm-108_testing. Acessado em 14 de maio de 2008.

Clinical Trials Information, AIDS Clinical Trials Information Service (ACTIS). www.aidsinfo.nih.gov/clinicaltrials. Telefone (800)-HIV-0440. Acessado em 14 de maio de 2008.