Introdução

Linfoma folicular (FL) é a forma mais comum de linfoma não-Hodgkin indolente nos Estados Unidos. Embora seja uma doença, a histologia, o prognóstico e a resposta à terapia para o FL é bastante heterogênea. Grandes estudos prospectivos recentes, incluindo o estudo BRIGHT (Flinn et al.) e outro de Rummell et al. estabeleceram o Bendamustine-Rituximab (BR) como o regime de linha de frente ideal em pts com FL de Grau 1-2. Entretanto, o melhor manejo do FL de Grau 3A permanece controverso, pois os pts com este diagnóstico foram excluídos destes dois importantes estudos. Muitos clínicos extrapolaram dados destes grandes estudos prospectivos e estão administrando quimioterapia BR de primeira linha para o Grau 3A, enquanto outros a abordam como um linfoma agressivo e tratam com regimes baseados na antraciclina. Neste estudo, avaliamos os resultados clínicos dos pts com FL de Grau 3A no diagnóstico por terapia de linha de frente.

Métodos

Realizamos uma análise retrospectiva, num único centro, de todos os pacientes adultos (pts) com um novo diagnóstico de FL de Grau 3A desde 2004. Pts com grau 1-2, grau 3B, e/ou linfoma transformado simultâneo foram excluídos da análise. A estatística descritiva foi utilizada para medir as características da linha de base. A análise comparativa foi feita usando o teste exato de Fischer para variáveis categóricas e ANOVA para variáveis contínuas. Nosso desfecho primário foi o tempo de progressão (TTP) após a terapia de linha de frente, que foi estimado desde a data do primeiro tratamento (Tx) até a data da progressão ou do último acompanhamento. Os resultados secundários incluíram sobrevida global (OS) e taxas de transformação para linfoma agressivo. O Tx da linha de frente foi categorizado em 4 grupos – antraciclina, bendamustina, rituximab sozinho, e outros regimes. O estágio no diagnóstico foi estratificado como 1-2 versus 3-4 e FLIPI como 0-2 versus 3-5,

Resultados

Um total de 80 pts com FL grau 3A foram identificados usando as bases de dados clínicas e patológicas. Não houve informação de seguimento suficiente em 22 pts e, portanto, apenas 58 foram analisados para resultados clínicos incluindo TTP, OS e transformação de células grandes. Entre os quatro grupos, não houve diferença na idade média, sexo, estágio no diagnóstico, presença de sintomas “B”, doença volumosa, ou envolvimento de BM (Tabela 1). Calculamos retrospectivamente o FLIPI para todos os pts com dados avaliáveis (N=41) e não houve diferença entre os dois grupos (p=0,41). 57% dos pts receberam quimioterapia baseada em antraciclina enquanto apenas uma minoria recebeu quimioterapia bendamustínica (17%). É interessante notar que 21% (7/33) dos pts tratados com quimioterapia antraciclínica receberam rituximab de manutenção, enquanto 60% (6/10) dos pts que foram tratados com bendamustina receberam rituximab de manutenção (p=0,07). Isto é consistente com a variação da prática ao longo do tempo, pois a bendamustina é um agente mais contemporâneo. 12% (N=7) dos pts com FL Grau 3A desenvolveram em seu curso grande transformação celular. A curva de Kaplan-Meier (KM) na Figura 1 mostra TTP e OS pelos quatro grupos Tx. Houve uma tendência à significância estatística favorável à terapia com antraciclina (log rank test, p=0,07), mas estes resultados são limitados pela diferença de seguimento mediano entre os quatro grupos. Com relação aos SO, não houve diferença estatisticamente significativa entre os regimes (log rank test, p=0,58).

Conclusões

O manejo ideal do FL Grau 3A permanece pouco claro. Se deve ser administrado como uma doença agressiva com regimes semelhantes aos da antraciclina ou como um linfoma indolente com bendamustina é uma questão sem resposta. Histologicamente, a FL de Grau 3A tem aumentado o número de centrócitos e geralmente maiores taxas de proliferação, o que teoricamente a torna mais sensível à quimioterapia e talvez mais responsiva a regimes de maior intensidade. Nosso estudo demonstra um sinal a favor da antraciclina em relação a outras modalidades de Tx no prolongamento do TTP, mas é limitado pelo baixo número de pts que receberam tratamento à base de bendamustina, uma vez que só recentemente se tornou uma terapia de linha de frente favorecida. O OS não foi diferente como esperado devido aos múltiplos regimes de segunda linha disponíveis para os pts recidivados. Estudos futuros são indicados para determinar a melhor opção de linha de frente para o Grau 3A FL.