IDENTIFICAÇÃO E DADOS RELATIVOS ANTECEDENTES: O paciente é um (XX) homem caucasiano de (XX) anos de idade que foi encaminhado para este estabelecimento de (XX) onde foi internado por agressão crescente à sua família. Neste momento, o paciente está sendo considerado para serviços residenciais para adultos. O paciente vive com sua família adotiva desde a idade de (XX) e freqüentou vários lares adotivos antes de ir morar com sua família adotiva e foi diagnosticado com distúrbio de desenvolvimento generalizado e distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção quando criança. Os marcos do paciente foram adiados e, segundo consta, ele não falou até a idade de (XX). A enurese noturna tem sido um problema crônico. Ele também teve dificuldades com a função expressiva e receptiva da linguagem e dificuldades com a articulação. Existe um histórico de dificuldades em situações sociais. Ele foi internado em uma instituição por oito meses antes de vir para cá. Ele foi diagnosticado no estabelecimento externo com distúrbio bipolar, NOS. A avaliação psicológica determinou um diagnóstico de retardo mental e foi determinado um QI de 70 em escala total. Para mais informações, consulte o registo e a avaliação psiquiátrica do estabelecimento externo.
INTERVISÃO PSIQUIÁTRICA: O paciente foi cooperante na entrevista. Ele falou com algum grau de fala arrastada. Ele afirmou que estava aqui há dois anos e antes disso tinha ido para as instalações externas por causa de um comportamento irado, incluindo um comportamento destrutivo em casa com seu pai. Ele afirmou que seu pai vive com sua madrasta e três irmãs. O paciente declarou, neste momento, que está ansioso pela sua colocação residencial. Ele declarou orgulhosamente que tem participado de esportes, particularmente basquetebol, e espera ter uma carreira nesse esporte. Ele afirmou que seus hobbies eram cozinhar e ler e afirmou que sente que amadureceu enquanto aqui esteve e que tem melhor controle sobre seu temperamento. Ele disse que sua relação com seu pai melhorou e teve algumas visitas domiciliares, mas não quer viver em casa. Ele negou qualquer apetite ou grande distúrbio do sono neste momento. Ele negou qualquer abuso de substâncias e negou qualquer depressão. Ele negou alucinações ou qualquer ideação suicida ou homicida. Ele afirmou que tem cumprido o seu regime medicamentoso de Abilify 5 mg pela manhã, Clozaril 200 mg três vezes ao dia, Tenex 1 mg pela manhã e 2 mg pela tarde, e carbonato de lítio 600 mg pela manhã e 900 mg à noite. A partir de janeiro, o nível de lítio era de 0,9 mEq/L. Não havia evidência de qualquer processo psicótico em seu pensamento, e nenhum conteúdo de pensamento delirante era evidente.
DIAGNOSES:
AXIS I:
1. Bipolar, não especificado de outra forma.
2. Enurese noturna.
3. Distúrbio de desenvolvimento pervasivo, não especificado de outra forma pela história.
4. TDAH pela história.
AXIS II: Deficiência intelectual leve.
AXIS III: Sem problemas médicos importantes.
AXIS IV: Estressores do passado – perturbações graves e precoces no desenvolvimento. Estressores atuais – moderados, possível encaminhamento para colocação residencial.
AXIS V: GAF é atualmente 60.
RECOMENDAÇÕES: Neste momento, o paciente é cooperativo em ser encaminhado para a colocação residencial de adultos. O paciente se beneficiará de psicoterapia de apoio contínuo e aconselhamento vocacional e, neste momento, deve permanecer em seu regime atual, o que inclui o monitoramento de seu hemograma enquanto estiver no Clozaril.
Amostra #2
DATA DA CONSULTA: MM/DD/YYYYY
FÍSICO REFERENTE: John Doe, MD
LOCAL DE CONSULTA: Avaliação psiquiátrica para acompanhamento.
DADOS IDENTIFICATIVOS: A paciente é uma (XX) mulher de (XX) anos de idade que foi internada nesta instituição através de transferência de uma instituição externa. A paciente estava inicialmente na unidade de medicina psiquiátrica e posteriormente foi transferida para o andar médico devido a não conseguir prosperar. A paciente tem um histórico médico significativo para angina, osteoporose, dor crônica, DPOC e anorexia. O paciente tem tido períodos de ansiedade aumentada e também teve má ingestão de óvulos, baixo nível de energia e dificuldade para dormir. A visão também foi prejudicada com um elemento de comportamento suspeito e paranóico. A paciente está a tomar lorazepam 0,5 mg b.i.d. Ela também está a tomar Remeron 15 mg à noite. A paciente é informada de ter, por vezes, alguns episódios de depressão. A paciente estava em Valium no passado, e este foi interrompido e começou em Ativan.
HISTÓRIA PSICIÁTRICA PASSAGEM: História anterior de hospitalização psiquiátrica. O paciente tinha algumas ansiedades e grande depressão e declínio cognitivo.
HISTÓRIA MÉDICA PASTAL: Ver história de doença atual.
ALERGIAS: PENICILINA E SULFA.
MEDICAMENTOS: Macrodantina, Roxicodona, MiraLax, lorazepam, aspirina, Protonix e Lovenox.
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EXAMINAÇÃO FÍSICA: SINAIS VITAIS: Pressão arterial 130/76, respiração 18, pulso 88 e temperatura 98,4 graus.
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HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL: O paciente nasceu em (XX) e vive em (XX) com dois filhos. Ela cresceu em (XX). Nenhuma história psiquiátrica familiar conhecida. Há alguma história de dependência.
EXAMINAÇÃO ESTATAL MENTAL: Esta é uma (XX)-velha que aparece com idade declarada, deitada na cama. O paciente foi cooperativo durante a entrevista. A fala foi normal no ritmo. O processo de pensamento foi direcionado para o objetivo. Sem alucinações auditivas ou visuais. Alguma vigilância, mas nenhum pensamento delirante sistematizado notado. Nenhum pensamento suicida ou homicida. O paciente estava alerta e orientado x3 com alguma dificuldade na recordação e com atenção e concentração. Havia alguma consciência limitada dos eventos atuais, capaz de identificar dois ou mais objetos, vocabulário justo.
ImpRESSÃO DIAGNÓSTICO:
Eixo I:
1. Delirium disorder, superimposed.
2. Dementia disorder.
3. Ansiedade, não especificada.
Axis II: Deferred.
Axis III: Ver secção médica.
Axis IV: Problema de saúde actual.
Axis V: Avaliação Global do Funcionamento de 50.
RECOMENDAÇÕES: O paciente é um (XX)-ano de idade que foi admitido nesta instalação. O paciente apresentou aumento dos episódios de ansiedade. Neste momento, dada a apresentação atual do paciente e a resposta parcial ao Ativan, portanto, recomendou aumentar o Ativan para 2,5 mg p.o. b.i.d.