Que Raios-X e Exames são Melhores para Tumores Adrenais?

Existem 4 testes radiológicos primários (raio-x) para examinar as glândulas supra-renais (e o resto do abdómen) para a presença de um tumor (a palavra “tumor” significa simplesmente “massa”. Estes podem ser benignos ou malignos). Alguns destes testes são melhores que outros e, portanto, são usados rotineiramente, enquanto um ou dois são usados com pouca frequência, mas podem fornecer informações importantes quando positivos.

Dr. Carling estuda meticulosamente uma tomografia computadorizada antes de uma operação de Mini Adrenalectomia de Back Scope (MBSA). O Dr. Carling revisou milhares de varreduras de tumores adrenais.

Quando olhamos para a imagem da glândula adrenal, seja uma ecografia, TC, RM, medicina nuclear (MIBG, PET, etc) ou outro estudo de imagem, precisamos ter uma abordagem de toda a pessoa e avaliar todos os aspectos do tumor e do paciente. Nós analisamos cuidadosamente o “fenótipo de imagem” do tumor. O “fenótipo de imagem” descreve todos os aspectos do aspecto do tumor em seu exame e nos ajuda a chegar ao diagnóstico correto, incluindo a probabilidade de câncer. Deve-se notar que isto está longe de ser uma ciência perfeita. Em muitos casos, nunca podemos saber ao certo se o tumor é canceroso, a menos que o removamos através de adrenalectomia. Uma vez que a interpretação da imagem adrenal não é a preto e branco, você precisa de uma equipe e um cirurgião experientes e com grande julgamento.

O que os médicos especialistas em adrenalina procuram nas radiografias e varreduras adrenais? O que procuramos em um estudo de imagem (scan) é uma combinação de mais de uma dúzia de critérios que nos dá uma impressão total, chamada de “fenótipo de imagem”. Por exemplo, examinamos cuidadosamente o tamanho e a forma do tumor. Isso significa que vamos verificar se as margens são lisas ou irregulares, se as margens são claras ou pouco claras, e assim por diante.

Os pontos-chave e mais importantes da imagem adrenal e da varredura adrenal são:

Protocolo adrenal, tomografia computadorizada contrastada demonstrando adenoma adrenal direito (4,4. cm, seta), causador da síndrome de Cushing. Os adenomas adrenais benignos são tipicamente lisos, redondos ou ovais, homogêneos e ricos em lipídios.

• Um adenoma benigno da cortical é o tumor adrenal mais comum e é quase sempre redondo. Um adenoma cortical é um tumor adrenal que cresce a partir do córtex adrenal — a camada mais externa da glândula adrenal. (Veja anatomia adrenal para mais informações)
• O padrão ouro da imagem adrenal é uma tomografia computadorizada (CAT scan). Um “protocolo adrenal, tomografia computorizada de aumento de contraste” é melhor. Assim, uma TAC da adrenal com e sem contraste deve ser sempre a primeira TAC encomendada e em mais de 90% dos casos, a SOMENTE a TAC que o paciente necessitará. A excepção a esta regra é que se tiver uma alergia ao corante de contraste, então obter uma TAC sem contraste.
• As TACs quase nunca são necessárias e nunca devem ser a primeira TAC que um médico ordena para ver as massas adrenais.
• As TACs de medicina nuclear quase nunca são necessárias. As tomografias de medicina nuclear são úteis em algumas situações muito específicas que poucos médicos verão.
• A ultrassonografia não é muito útil, portanto não se preocupe.

TCT Scans (CAT Scans) para Avaliar Tumores Adrenais e Crescimento

A tomografia (também chamada CAT scan) é muito precisa no exame das glândulas supra-renais e outras estruturas abdominais e pode ser usada em qualquer tipo de tumor adrenal. Como os outros 3 testes deste grupo, a tomografia computadorizada é indolor. Levará apenas alguns minutos para ser concluída. As fotos que resultam são muito boas para demonstrar tumores em todo o corpo e podem ser feitas medições muito precisas, o que ajuda no planejamento de terapias subseqüentes. A TC representa a modalidade de imagem de primeiro nível para a avaliação de lesões supra-renais, uma vez que, de forma rápida, garante uma grande resolução, sendo os achados de imagens pré-contraste e comportamento pós-contraste comumente utilizados para se obter um diagnóstico correto.

O “protocolo adrenal, tomografia computadorizada com contraste” é a melhor varredura ou radiografia para tumores e massas supra-renais. Uma TC não melhorada (não é dado contraste intravenoso ao paciente) é boa, mas não tão boa quanto uma TC com contraste intravenoso. Nas tomografias, os adenomas adrenais são geralmente lesões redondas ou ovais bem demarcadas, com valores de atenuação homogêneos e relativamente baixos (inferiores a 10 unidades Hounsfield), devido ao alto teor de gordura. A TC sem realce (sem contraste) nem sempre é diagnóstica, pois 15-30% dos adenomas são pobres em lipídios, mostrando assim valores de atenuação mais altos. Nestes casos, imagens adicionais após a administração de contraste intravenoso (protocolo adrenal, tomografia computadorizada com contraste) são necessárias para diferenciar os adenomas dos não adenomas. A avaliação do padrão de realce das lesões adrenais necessita de uma fase posterior tardia após a fase venosa. Existem diferentes protocolos de TC sugeridos para a avaliação das massas adrenais; entretanto, há evidências de que um protocolo pós-contraste de 15 minutos tem melhor precisão diagnóstica.

Um feocromocitoma de 6 cm à direita visto em uma tomografia computadorizada (seta) e após a remoção. Os feocromocitomas são vasculares e podem aparecer variáveis com componentes sólidos, císticos, calcificados e necróticos. Desculpem o material técnico, esta é de longe a página mais técnica deste enorme website. Nós fazemos isto porque quase todos os endocrinologistas que recebem um paciente com um tumor adrenal lêem este site, por isso temos de colocar algumas coisas técnicas para que eles possam cuidar melhor de você. Não se preocupe com as coisas técnicas se você não é um médico — continue lendo porque 95% deste site é escrito tanto para pacientes quanto para médicos.

O percentual absoluto de lavagem (APW) de contraste do tumor adrenal pode então ser calculado usando uma fórmula. O washout percentual relativo (RPW) é usado quando o valor da TC sem aumento não está disponível. Se o APW for >60% ou RPW for >40% após 15 minutos da administração de contraste, isto é indicativo de adenoma benigno, com sensibilidade e especificidade de 88% e 96% no APW e sensibilidade e especificidade de 83% e 93% no RPW, respectivamente.

Este método pode, com algum grau de certeza, diferenciar os adenomas benignos, que melhoram rapidamente e apresentam washout rápido, dos não adenomas, como câncer adrenocortical, feocromocitomas e metástases, que ao invés disso demonstram um forte aumento, mas um washout prolongado.

Pheocromocitomas em tomografias com contraste. Os feocromocitomas podem apresentar componentes sólidos, císticos, calcários e/ou necróticos – variável quite. Feos menores tendem a apresentar uma atenuação mais uniforme, com uma densidade de 40-50 UH. Após a administração de contraste, os feocromocitomas aumentam avidamente (ou seja, tornam-se muito brilhantes) com alguns deles mostrando maior realce na fase venosa portal e outros na fase arterial; no entanto, seus APW e RPW são semelhantes aos dos adenomas. Portanto, os feocromocitomas muitas vezes não podem ser diferenciados de forma confiável dos adenomas usando os protocolos de lavagem por TC. Quando as lesões são bastante grandes (>6 cm), hemorragia intralesional, necrose ou calcificações podem ser observadas.

Um câncer adrenocortical esquerdo (seta) representado em um protocolo adrenal (fase arterial) TC contrastada, e após a remoção. Os cancros adrenais frequentemente apresentam um aspecto heterogéneo (variável) devido a necrose, calcificações e sangramento no tumor.

Carcinoma adrenocortical (câncer) em tomografia computadorizada com contraste. Os cânceres do córtex adrenal (carcinoma adrenocortical) tipicamente apresentam aspecto heterogêneo (variável) devido à necrose, calcificações e hemorragia (sangramento prévio no tumor). Após a injeção de contraste intravenoso, freqüentemente demonstram realce heterogêneo e principalmente periférico. O RPW do carcinoma tende a ser inferior a 40%. Invasão de estruturas adjacentes como rim, veia cava inferior, fígado, pâncreas, baço e vasos esplênicos podem ocorrer, assim como metástases hepáticas e localizações linfonodais retroperitoneais. O tamanho do câncer também é crítico.

Metástase na glândula adrenal (mais comumente carcinomas do pulmão, mama, rim e melanoma) aparecem como massas focais com forte e prolongado aumento na fase venosa portal, geralmente mais de 120 UH, mas mais lentamente do que os adenomas. Deve-se notar que o aparecimento de metástases adrenais pode ser muito variável, dependendo do câncer subjacente.

Ressonância magnética para avaliar os tumores adrenais

Uma ressonância magnética demonstrando um feocromocitoma esquerdo (seta e patologia). Muitas vezes os feocromocitomas melhoram (iluminam-se brilhantemente) numa ressonância magnética que é tão característica que por si só confirma o diagnóstico.

A RM (também chamada de ressonância magnética ou RMN) é muito semelhante à RMN no tipo de informação e imagens que fornece. A varredura leva cerca de uma hora e usa campos magnéticos para gerar imagens de estruturas corporais em vez de raios X como a varredura por TC ou ondas sonoras como a ultra-sonografia.

A ressonância magnética tem precisão diagnóstica semelhante à TC, permitindo caracterizar adenomas independentemente do aprimoramento da TC. Nas imagens RM ponderadas em T2 (os tecidos cheios de líquido parecem brilhantes), os adenomas adrenais são homogêneos e apresentam intensidade de sinal intermediária-baixa em comparação com o músculo esquelético ou fígado. Um componente importante do protocolo de RM adrenal é a imagem de deslocamento químico (CSI). Esta modalidade permite ao radiologista detectar gordura intra-tumoral resultando em uma perda de intensidade de sinal. A sensibilidade da RM para adenomas medindo 10-20 UH é quase 100%, enquanto que para adenomas pobres em lipídios medindo mais de 30 UH é significativamente menor (13-75%)

Feocromocitomas mais frequentes aumentam (iluminam-se com brilho) em uma RM que é tão característica que, por si só, confirma o diagnóstico. Naturalmente, os pacientes com feocromocitoma ainda precisam ter suas medidas de plasma e urina (coleta de 24 horas) de metanefrinas fracionadas e catecolaminas medidas e estar adequadamente preparados antes da adrenalectomia.

RMRI mostrando um câncer adrenal (seta) originado pela glândula adrenal direita. Note a heterogeneidade e as bordas irregulares. Na RM, os carcinomas adrenocorticais mostram baixa intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1, alto sinal nas imagens ponderadas em T2 e realce de contraste forte e heterogêneo com washout lento. Da mesma forma, a metástase da glândula adrenal pode parecer muito variável em uma RM.

Are Nuclear Medicine Scans Useful For Evaluating Adrenal Tumors?

Um exame de medicina nuclear usa substâncias radioativas (uma dose de radiação muito baixa) para tirar fotos de áreas dentro do corpo. A substância radioativa é injetada no corpo e localiza e se liga a células ou tecidos específicos, incluindo células cancerígenas. A tecnologia é semelhante a um exame de iodo radioativo usado na doença da tireóide, ou um exame de sestamibi usado na doença paratiróide.

Um exame de medicina nuclear só é necessário para certos casos de tumores adrenais, quando os exames de TC e RM não são suficientes. As varreduras nucleares mais comumente usadas em imagens de tumores adrenais são:

• MIBG (I-131 MIBG)
• DOTATO PET (Gálio-68 PET/CT)
• PT regular (18-FDG-PET/CT)

Um exame MIBG demonstrando captação positiva na glândula adrenal direita (seta) provando ser um feocromocitoma. O MIBG é usado apenas para detectar a presença e localização de feocromocitomas e paragangliomas (também conhecidos como feocromocitomas extra-adrenais). Este teste NÃO detecta qualquer outro tipo de tumor adrenal. A MIBG é outro exame de medicina nuclear que aproveita o fato de que as células endócrinas produzem hormônios. Um corante radioativo especial é dado a um paciente que é um precursor da adrenalina (o hormônio feito pela medula adrenal). Este corante é concentrado no tecido endócrino hiperactivo que compreende o feo e pode ser visto em filme de raios X. A cintilografia MIBG é a medicina nuclear funcional de escolha para feocromocitoma e paraganglioma, mas sofre de inconvenientes como resolução espacial limitada, dificuldade na detecção de pequenos tumores (Que tomografias PET são usadas para avaliar os tumores adrenais e crescimento?

A 68 DOTATATE PET/CT scan para feocromocitoma maligno demonstrando lesões metastáticas múltiplas em ossos e linfonodos (setas). O DOTATATE PET/CT é uma tecnologia mais recente e expressão de receptores somatostatina por feocromocitoma e células paraganglioma que facilita a obtenção de imagens PET com 68 Ga-DOTA-peptides. a-68 DOTATATE PET/CT detectado número semelhante, mas tem contraste significativamente maior de lesão para fundo em comparação com o FDG PET/CT. O DOTATATE PET/CT deve agora ser considerado a investigação de primeira linha ideal para a realização de imagens de feocromocitoma e paraganglioma. Dependendo dos achados do DOTATATE e da questão clínica, FDG e MIBG permanecem úteis e, em casos selecionados, podem proporcionar estadiamento mais preciso, caracterização da doença e orientar escolhas de tratamento

O PET regular (18-FDG-PET/TC) é usado principalmente para a imagem de lesões malignas (lesões cancerígenas). É uma modalidade de imagem muito útil no carcinoma adrenocortical e metástase da glândula adrenal (mais comumente carcinomas do pulmão, mama, rim e melanoma). No câncer adrenocortical, o 18-FDG-PET/TC pode ser mais preciso do que uma tomografia computadorizada e pode identificar metástases (propagação), por exemplo, nos linfonodos e no fígado não detectadas na tomografia computadorizada.

Como uma modalidade de imagem funcional, 18-FDG-PET/CT, que fornece informações metabólicas de glicose em tumores malignos, tem mostrado ótimos resultados para a detecção de metástases adrenais. É usado em muitos pacientes com câncer (incluindo pulmão, mama, rim, câncer colorretal e melanoma) e forneceu informações para diagnóstico, vigilância e acompanhamento terapêutico nestes casos. Ocasionalmente, uma metástase adrenal é a única evidência de câncer e, nesses casos, é indicada uma adrenalectomia. Saiba mais sobre a cirurgia de metástase adrenal aqui.

Ultrasom para Avaliar Tumores e Crescimento Adrenal

Ultrasom é o exame mais rápido, mais barato e mais prontamente disponível para olhar os rins e glândulas supra-renais. Mas, é o menos preciso, por isso normalmente não é utilizado tanto como a tomografia computorizada. Ele pode ser usado para examinar qualquer tipo de tumor adrenal, mas não é muito bom, então não se preocupe.