Abstract

Propósito: Relatamos um caso de pterígio inflamado sintomático tratado não cirurgicamente com dipiridamol tópico e seguido por 12 meses. Relato de caso: Uma mulher de 35 anos apresentou um pterígio estágio II a III, V3, C3, K2, P1 (usando Johnston, Williams & Classificação de Sheppard) no olho direito. Ela reclamou de uma sensação de corpo estranho, secura, ardor e piscada descontrolada e persistente. Foi observada uma lesão elevada na conjuntiva nasal que tinha 1,5 mm de tamanho. Ela se estendeu levemente sobre a córnea nasal. Havia uma vascularização moderada da lesão que obscurecia os vasos escleroseos subjacentes. Hiperemia conjuntival moderada foi detectada no pterígio e medial ao pterígio. A córnea, a câmara anterior e a anatomia externa eram, de outra forma, pouco notáveis. O olho foi inicialmente tratado duas vezes ao dia com uma aplicação tópica de dipiridamol em solução salina normal, que mais tarde foi reduzida para uma vez ao dia. Resultados: Houve uma melhoria acentuada tanto no pterígio como nos sintomas do paciente. O tecido regressou da região limbal da córnea, diminuiu em comprimento de 1,5 para 1,0 mm, e diminuiu em altura de aproximadamente 1,0 para aproximadamente 0,3 mm. Hiperemia conjuntival e vascularização resolvidas completamente, e os vasos escleróticos subjacentes puderam ser visualizados novamente. Aos 12 meses, o pterígio foi classificado como estágio 0 a I, V0, C2, K0, P0. Conclusões: Para o nosso conhecimento, este é o primeiro caso de tratamento bem sucedido de um pterígio e sintomas associados usando dipiridamol tópico. É necessária mais investigação para esclarecer o potencial papel do dipiridamol no tratamento da pteridemia e das pinguéculas.

© 2014 S. Karger AG, Basileia

Introdução

Pterigia são massas oculares externas elevadas, superficiais, que geralmente se formam sobre a conjuntiva perilimbal e se estendem sobre o limbo da córnea e frequentemente mais além. A incidência de pterigia pode chegar a 30% dependendo de fatores ambientais e da exposição à luz ultravioleta (UV). A apresentação da ptergia pode variar desde lesões pequenas, atróficas e quiescentes até lesões fibrovasculares grandes, agressivas e de rápido crescimento que podem distorcer a topografia da córnea e, em casos avançados, obscurecer o centro óptico da córnea. Dependendo do tamanho e altura da lesão, pode ocorrer irritação da superfície ocular, causando secura e sensação de corpo estranho no paciente. Às vezes a ptergia pode inflamar-se, exacerbando ainda mais estes sintomas. A ptergia também cria uma preocupação cosmética significativa.

Lubrificação da superfície ocular e óculos de proteção são freqüentemente utilizados nos estágios iniciais da ptergia. Indometacina tópica (um medicamento anti-inflamatório não esteróide) ou esteróides são usados para diminuir a inflamação aguda. Os pacientes que recebem esteróides tópicos requerem uma monitorização regular da pressão intra-ocular devido a um risco aumentado de glaucoma. À medida que o pterígio cresce, o paciente frequentemente experimenta mais sintomas e pode ter a visão diminuída devido ao astigmatismo irregular induzido. A excisão cirúrgica é normalmente empregada para remover o pterígio e pode ser acompanhada por várias técnicas de enxerto. No entanto, a recorrência pós-cirúrgica agressiva é um problema significativo. Terapias adjuntivas como a mitomicina C e a irradiação têm sido utilizadas para prevenir a recorrência, com resultados mistos e potenciais toxicidade (fusão e necrose escleral, formação de cataratas setoriais e endoftalmite). Isto cria uma carga clínica significativa, sendo urgentemente necessárias abordagens de tratamento não cirúrgico.

Case Report

Uma paciente caucasiana de 35 anos de idade apresentou um pterígio no olho direito. Ela começou a notar isso aproximadamente 6 semanas antes de sua visita, e rapidamente se tornou cada vez mais sintomática. Ela reclamou de uma sensação de corpo estranho, ardor e secura, acompanhada de piscadas constantes e descontroladas.

Três vistas do olho da paciente no seu estado de pré-tratamento estão representadas nas figuras . Havia uma área de 1,5 mm de tecido conjuntival em relevo que se estendia ligeiramente sobre a córnea nasal obstruindo o limbo. O tecido foi levantado aproximadamente 1 mm. A vascularização da lesão foi moderada, e os vasos escleróticos subjacentes foram obscurecidos. Hiperemia conjuntival moderada foi notada tanto no pterígio como medial ao mesmo. Parecia haver alguma pigmentação na borda dianteira da córnea do pterígio. O oftalmologista que realizou o exame observou que a lesão invadiu a córnea. A córnea estava clara, e a íris não era notável. A câmara anterior era clara e silenciosa. As pálpebras e pestanas não eram notáveis. Utilizando Johnston, Williams & Sistema de classificação pterigiológica abrangente de Sheppard, este foi classificado como um estágio II a III, V3, C3, K2, P1 pterígio.

Tratamento com esteróides tópicos foi recomendado, mas o paciente declinou. Em vez disso, o tratamento com dipiridamol aplicado topicamente (1,68 × 10-4M em solução salina normal) foi iniciado, começando com 1 gota duas vezes ao dia para a área afetada. Uma ligeira picada transitória foi sentida imediatamente após a aplicação. O paciente relatou uma redução significativa da secura e queimadura nos dias seguintes ao início do tratamento. Ela continuou a aplicar as gotas, e à medida que os seus sintomas melhoraram, reduziu a aplicação para uma vez por dia. Ela continuou a aplicar as gotas durante 12 meses com pausas intermitentes de várias semanas, quando se sentiu assintomática. A paciente notou que os sintomas de secura se repetiram em poucas semanas, mas a lesão não aumentou de tamanho. Sempre que os sintomas apareciam, ela retomou a terapia. No final desse período, o olho foi reavaliado. O pterígio melhorou acentuadamente. O tecido havia regredido da região limbal da córnea, diminuído em comprimento de 1,5 para 1,0 mm e diminuído em altura de 1,0 para aproximadamente 0,3 mm. A hiperemia conjuntival e vascularização tinham resolvido completamente, e os vasos escleróticos subjacentes podiam agora ser visualizados. Aos 12 meses, o pterígio foi classificado como estágio 0 a I, V0, C2, K0, P0 . No momento deste relato, a lesão ainda está presente, mas permanece no mesmo estágio muito leve como foi observado na avaliação de 12 meses.

Discussão

Apesar dos avanços na compreensão, ainda não há consenso sobre a origem e histopatogenia da pterogênese. A condição expressa características tanto de um distúrbio degenerativo como de um distúrbio proliferativo. Sua caracterização como distúrbio degenerativo está relacionada com a elastina anormal criada pela exposição crônica à radiação UV. A elastina não é decomposta por elastase, e resulta no desenvolvimento de uma pinguécula. Um processo inflamatório adicional também gera vasos sanguíneos no espaço subjuntival contribuindo para a formação de crescimento fibrovascular que se estende em direção à córnea e freqüentemente se desenvolve em um pterígio. Como revisado por Chui et al. em 2011, este processo é acompanhado pela dissolução da camada de Bowman, transição epitelial-mesenchimal e um estroma fibroblástico ativado com inflamação, neovascularização e remodelação da matriz. Isto é mediado pelas ações concertadas de citocinas, fatores de crescimento e metaloproteinases de matriz .

A caracterização de um pterígio como distúrbio proliferativo relaciona-se com a proliferação anormal e descontrolada de células-tronco epiteliais basais alteradas no leito limbal que invadem o tecido conjuntival. A ptergia também imita certos comportamentos tumorais: atacam tecido sadio na conjuntiva via crescimento fibrovascular, têm alta taxa de recorrência após ressecção cirúrgica e podem ocorrer concomitantemente com lesões pré-malignas secundárias. Devido à possível evolução para precursores de melanoma ocular maligno e carcinoma espinocelular, o tratamento precoce e completo é ideal para prevenir a progressão indesejada para a expressão de doenças mais graves .

Além da abundância de evidências de que a radiação UV crônica é um fator causal no desenvolvimento e progressão da ptergia, a atividade viral também tem sido implicada . Os mesmos tipos de vírus do papiloma humano (HPV) têm sido relatados em papilomas e pterigias, e tem sido teorizado que a recorrência da pterigia após a excisão pode ser resultado de HPV conjuntival persistente .

Dipiridamole (Persantin®, Cardoxin®) foi originalmente introduzido em 1959 como um medicamento anti-anginal e foi subsequentemente encontrado para inibir a agregação plaquetária. Tem um longo histórico de utilização segura. Estudos de longo prazo em altas doses em ratos demonstraram que não é cancerígeno e não mutagênico. A dose oral diária típica em humanos varia entre 225 e 400 mg. A dose diária entregue à superfície dos olhos em nosso paciente foi da ordem de 1/25.000 a 1/50.000 da dose oral diária típica. Em comparação, o antibiótico moxifloxacin HCL solução ocular (Vigamox®) é administrado a 1/700 da dose oral diária típica de moxifloxacin e o imunossupressor ciclosporina (Restasis®) é administrado a 1/400 da dose oral diária típica de ciclosporina.

Dipiridamole também demonstrou possuir efeitos potencialmente bastante relevantes para a pterigia. Um desses efeitos é a actividade anti-inflamatória. Um estudo recente atribuiu seus efeitos anti-inflamatórios à supressão da expressão de TNF-α e PMA-mediated MMP-9 e interferência com a sinalização NF-β e ativação de p38 MAPK . Além disso, possui propriedades antineoplásicas, além de possuir propriedades antivirais que poderiam abordar a associação teorizada entre HPV conjuntival e ptergia.

A experimentação anímica usando administração intravitreal de dipiridamol mostrou que ele regula o fluxo sanguíneo ocular. Em pesquisa humana, um estudo de pacientes com neuropatia óptica isquêmica anterior, síndrome vasospástica, glaucoma ou oclusão da veia retiniana central usando dipiridamol oral (75 mg TID) demonstrou um aumento significativo das velocidades de fluxo sanguíneo para todos os vasos medidos . O dipiridamol também tem sido estudado em animais para redução da pressão intra-ocular. A administração sistêmica do dipiridamol em coelhos foi encontrada para neutralizar elevações da pressão intra-ocular e proteína do humor aquoso da câmara anterior produzida pela aplicação tópica da prostaglandina E2 .

As propriedades anti-inflamatórias, antivirais, antiproliferativas e (em baixas doses) antioxidantes do dipiridamol tornam-no um novo candidato prospectivo para abordar a aparente etiologia multifacetada da pterigia.

Conclusão

Este relatório representa o primeiro caso de tratamento bem sucedido de um pterígio inflamado e sua regressão parcial com tratamento não cirúrgico utilizando o dipiridamol tópico. O uso do dipiridamol tópico precisa ser investigado mais profundamente para esclarecer seu potencial papel no tratamento da ptergia (e das pinguéculas, devido à semelhança histológica), especialmente quando associado a complicações da inflamação e olho seco.

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Moshe Rogosnitzky tem patentes pendentes para o dipiridamol no tratamento de olho seco, úlceras da córnea, pteria e pinguéculas.

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