Procurando a Incisão Corneal Segura

A cirurgia de catarata sem sutura tem crescido em popularidade durante a última década. Esta técnica tem muitas vantagens tanto para os pacientes como para os cirurgiões. Os pacientes conseguem uma recuperação visual rápida após a facoemulsificação e experimentam menos inflamação e praticamente nenhuma sensação de corpo estranho. Os cirurgiões preferem esta técnica por causa da diminuição do tempo cirúrgico e da rápida recuperação visual dos seus pacientes.
O único inconveniente para as incisões corneanas claras é a sua aparente associação com um aumento do risco de endoftalmite. Apesar de serem destinadas à auto-vedação, pelo menos algumas incisões corneanas claras vazam. O problema é que, ao invés de vazamento de fluido da câmara anterior para o exterior do olho, há um “efeito de sucção” para a câmara anterior, permitindo que o fluido extraocular tenha acesso à câmara anterior.
Incidência de Endoftalmite Incidencializada
A incidência de endoftalmite pós-operatória está aumentando, e o tipo de incisão cirúrgica parece ser um fator de risco. Uma meta-análise de estudos realizados entre 1979 e 1991 encontrou uma taxa de incidência de endoftalmite aguda pós-operatória após a extração de cataratas de 0,13%.1 Isto foi antes da introdução de incisões sem sutura.
Outro estudo examinou registros de pacientes de 1992 a 1996 e encontrou uma taxa de incidência de endoftalmite após a extração de cataratas com incisões da córnea transparente sem sutura de 0,29% e uma taxa de incidência de endoftalmite após a extração de cataratas com incisões do túnel escleral de 0,02%.2 Em 2003, houve um relatório de risco estatisticamente aumentado de endoftalmite com incisões da córnea claras em comparação com incisões esclerocorneanas.3
Outro estudo de 2003 examinou a possível associação entre incisões da córnea claras com ou sem sutura durante a extração de cataratas e endoftalmite pós-operatória.4 Este estudo retrospectivo, caso-controle, incluiu 38 pacientes tratados para cultura positiva, endoftalmite aguda pós-cirurgia de catarata e 371 pacientes controle selecionados aleatoriamente que foram submetidos a cirurgia de catarata sem complicações. Dos 38 pacientes com endoftalmite, 17 tinham incisões corneanas claras e 21 tinham uma incisão do túnel escleral. Em 371 controles, 76 pacientes tinham incisões claras na córnea e 295 tinham incisões no túnel da esclerose. A incisão corneana clara estava associada a um risco triplo de endoftalmite do que a incisão do túnel escleral.

As incisões da córnea clara são auto-selantes?
Uma das razões para o aumento do risco de endoftalmite após cirurgia de catarata com incisões da córnea claras é que estas incisões nem sempre são auto-selantes. Em 2003, um estudo examinou as mudanças dinâmicas in vitro em incisões de cataratas córneas claras não cicatrizadas que poderiam afetar adversamente o risco de infecção intra-ocular.5 Neste estudo, foram criadas incisões córneas claras auto-seláveis em olhos cadavéricos humanos e de coelhos. A pressão intra-ocular foi controlada com uma cânula de infusão, e a tomografia de coerência óptica foi utilizada para a imagem das incisões em tempo real, uma vez que a PIO foi aumentada e diminuída. Usando uma câmara anterior artificial, foi aplicada tinta indiana na superfície das córneas humanas cadavéricas com incisões corneanas claras para detectar possível fluxo de fluido superficial ao longo da incisão. A PIO foi variada ao levantar e baixar o frasco de infusão de modo a simular a variação na PIO que ocorreria com piscadas sucessivas.

Figure 1. Incisão corneana clara para uma cirurgia de catarata padrão através de facoemulsificação em um paciente. A linha pontilhada representa o túnel intrastromal da incisão, em configuração em forma de arectângulo (menor estabilidade).

Figure 2. Incisão corneana clara em um olho de coelho. A linha pontilhada mostra os limites do túnel intrastromal, em uma configuração em forma de quadrado (mais estabilidade).

OCT demonstrou variação da morfologia da ferida corneana em resposta às mudanças na PIO. PIOs mais altas foram associadas a uma estreita aposição das bordas da ferida, sem tendência para vazamento da ferida. Em PIO baixas, contudo, as bordas da ferida tenderam a aferir, começando pelo aspecto interno da ferida, e uma incisão aberta ao longo de todo o comprimento, permitindo o fluxo de fluido através da córnea. O exame histológico revelou partículas de tinta indiana em todas as incisões, até três quartos do comprimento da ferida. Os pesquisadores concluíram que a redução transitória da PIO pode resultar em má aposição da ferida em incisões corneanas claras, com o potencial de fluxo de fluido através da córnea e para a câmara anterior e o risco associado de endoftalmite.
Num segundo estudo, o mesmo grupo avaliou o efeito da PIO, localização da incisão e ângulo das incisões da catarata na aposição da ferida e vedação em globos post-mortem.6 Esta investigação laboratorial ex vivo incluiu 20 olhos de coelho e 14 olhos humanos. Foram criadas incisões auto-vedantes da córnea, do limbo e da esclerose, e a PIO foi controlada com uma cânula de infusão. As incisões foram feitas em vários ângulos, e a TOC foi usada para imageá-las em tempo real, já que a PIO foi variada ao levantar e baixar o frasco de infusão. Isto foi feito para simular a variação na PIO que ocorreria com piscar ou apertar o olho.
Com cada tipo de incisão, a TOC demonstrou a natureza dinâmica da morfologia da ferida da catarata à medida que a PIO flutuava. Geralmente, PIOs mais altas eram associadas com feridas mais fechadas do que PIOs mais baixas, mas isso variava de acordo com a localização e ângulo das incisões. Incisões mais perpendiculares, relativamente à tangente da superfície, selaram menos bem do que as incisões criadas em ângulos menores em níveis mais altos de PIO. Em PIOs mais baixas, observou-se o contrário, na medida em que incisões mais perpendiculares selaram melhor do que incisões de ângulos menores.
Os autores concluíram que alterações na PIO podem resultar em uma aposição variável e às vezes pobre da ferida em incisões de cataratas sem sutura. O tipo de incisão e ângulo da incisão pode afetar a probabilidade de inoculação do humor aquoso com bactérias potencialmente patogênicas. Para cada tipo de incisão, pode haver um ângulo crítico no qual a incisão é mais capaz de suportar flutuações na PIO.
Testando o Selo
Em 2004, meus colegas e eu publicamos um estudo que avaliou as propriedades auto-vedantes de incisões de cataratas córneas claras padrão durante a aplicação de pressão mecânica externa e durante a flutuação controlada da PIO.7 O estudo incluiu oito globos doadores humanos frescos, que foram preparados para microscopia de vídeo Miyake. Foi criada uma incisão corneana transparente padrão de dois planos de 3 mm, e uma esponja de 3 mm por 3 mm embebida em tinta indiana foi colocada na superfície da ferida. Um globo com uma ferida corneana suturada serviu como controle. Uma cânula transcleral foi inserida e ligada a um frasco de soro fisiológico. A PIO foi variada mudando a altura da garrafa. A pressão externa foi aplicada por contato manual em diferentes regiões da córnea.

Figure 3. Vista Miyake da córnea posterior. Aspecto interno da ferida (linha) e o rasto de tinta da Índia fluindo dentro do olho (setas) após estimulação mecânica da vizinhança da incisão.

Quatro de sete olhos demonstraram presença intra-ocular de tinta. Três olhos experimentaram isso somente após manipulação digital externa, como poderia simular a pressão aplicada através da pálpebra ao abrir um olho para aplicar gotas no pós-operatório. Em nosso modelo, as propriedades auto-selantes das feridas córneas claras sem sutura pareciam comprometidas. O fluido não vazou para fora, mas “vazou para dentro”. Os resultados deste estudo ajudaram-nos a ter uma ideia dos possíveis mecanismos envolvidos no influxo de fluido extra-ocular para o olho através de incisões corneanas claras.

Reduzindo o risco de Endoftalmite
Até à data, não foi encontrada nenhuma configuração de uma incisão corneana clara completamente segura. No entanto, modificações à técnica foram propostas e devem ser consideradas em estudos clínicos.
Uma dessas modificações inclui adicionar um simples passo para fechar as incisões com segurança. Este método foi desenvolvido por Michael Y. Wong, MD, e ele chama o método de hidratação estromal de uma bolsa supraincisional ou a “Via Wong “8
O primeiro passo é criar a bolsa. Apenas central ou anterior ao local de incisão normal da córnea clara ou do membro do cirurgião, ele ou ela faz uma ou duas facadas no estroma anterior com um queratoma. O objetivo é criar uma bolsa triangular com sua ponta em direção à pupila. Em seguida, o cirurgião realiza uma keratectomia padrão com o ponto de partida apenas periférico para, e o passe diretamente abaixo da bolsa. Ao concluir um procedimento padrão de catarata, o cirurgião reforma a câmara anterior e hidrata a ponta e as bordas da bolsa triangular supraincisional do estroma com solução salina equilibrada até o estroma branquear. Esta técnica foi desenhada para prevenir microinfiltrações, porém sua eficácia ainda não foi confirmada em modelos experimentais.
O desenho da incisão corneana clara é importante para criar uma incisão bem selada. Fatores importantes incluem um túnel relativamente longo em comparação com o comprimento da corda. Um túnel mais longo proporciona uma maior aposição da ferida. Quanto maior a incisão, maior a probabilidade de haver um efeito selante no final da incisão.
Alguns cirurgiões sugeriram o uso de medicamentos antibacterianos antes, intra ou pós-operatórios para reduzir o risco de endoftalmite. Esta abordagem pode ser valiosa se mantiver os níveis terapêuticos da droga dentro da água o tempo suficiente para permitir que a ferida “sele” como resultado do fechamento epitelial e talvez também de alguma cura do estroma.
A colocação de uma sutura na ferida, demonstramos, impede a entrada de tinta indiana no nosso modelo de laboratório.9 Portanto, esta é uma opção. No entanto, a utilização de uma sutura pode induzir um cilindro corneal, causar sensação de corpo estranho e requerer remoção, pelo que esta solução não é ideal.

Novas Alternativas?
Uma alternativa às suturas é um adesivo. A utilização de um adesivo biodegradável para selar a ferida eliminaria o problema de ter que remover a sutura. Os adesivos estão sendo estudados atualmente para uso em feridas da córnea, embora ainda não tenham sido utilizados para este fim específico.
Um problema dos adesivos é que eles adicionariam tempo ao procedimento. Alguns adesivos requerem duas substâncias. Uma substância é o adesivo, e a outra substância é usada para ativá-lo. Alternativamente, algumas outras são ativadas pela luz de um laser. Isto torna o processo um pouco mais complicado e demorado.

Números Grandes Necessários para Estudos
Avaliar o efeito de medicações ou modificações técnicas nas taxas de endoftalmite é difícil. Endoftalmite é muito rara, e um grande número de pacientes é necessário para detectar uma mudança nas taxas de incidência.
Vale a pena, no entanto, continuar a procurar a configuração perfeita da incisão ou encontrar alternativas para tornar as incisões reais estanques. A endoftalmite, quando ocorre, é difícil de tratar, e o resultado potencial é a cegueira.

O Dr. Behrens é cirurgião de córnea/cataractas e pesquisador do Instituto Oftalmológico Wilmer, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins. Contate-o pelo telefone (410) 502-0461 ou [email protected].
1. Powe NR, Schein OD, Gieser SC. Síntese da literatura sobre a acuidade visual e complicações após a extração de cataratas com implante de lentes intra-oculares. Equipe de Pesquisa de Resultados de Pacientes de Cataratas. Arch Ophthalmol 1994;112:239-252.
2. John ME, Noblitt R. Endophthalmitis: Túnel escleral vs. incisão corneana clara. Em Buzard KA, Friedlander MH, Febbraro JL (eds): A Incisão da Linha Azul e Facoemulsificação Refractiva. Em Thorofare, NJ: SLACK. 2001:53-56.
3. Nagaki Y, Hayasaka S, Kadoi C. Endoftalmite bacteriana após pequena cirurgia de catarata de incisão: Efeito da colocação da incisão e do tipo de lente intra-ocular. J Cataract Refract Surg 2003;29:20-26.
4. Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Estudo caso-controle da endoftalmite após cirurgia de catarata comparando o túnel escleral e feridas córneas claras. Am J Ophthalmol 2003;136:300-305.
5. McDonnell PJ, Taban MT, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology 2003;110:2342-2348.
6. Taban M, Rao B, Reznik J, Zhang J, Chen Z, McDonnell PJ. Morfologia dinâmica das feridas de catarata sem sutura – Efeito do ângulo e localização da incisão. Surv Ophthalmol 2004;49(Suppl 2):S62-S72.
7. Sarayba MA, Taban M, Ignacio T, Behrens A, McDonnell PJ. Influxo de fluido superficial ocular através de incisões claras da catarata corneana: Um modelo de laboratório. Am J Ophthalmol 2004;138:206-210.
8. Wong MY. Fixação de incisões claras na córnea. Catarata Refract Surgida Hoje 2003;3:25-27.
9. Taban M, Sarayba MA, Almeda TI, Behrens A, McDonnell PJ. Entrada de tinta da Índia na câmara anterior através de feridas claras de catarata córnea sem sutura. Arco Ophthalmol (no prelo).