Durante um século ou mais, apenas médicos praticavam medicina. Esta era já passou.

Almost hidden in section 5 of the executive order from President Trump on protecting and improving Medicare are two rule changes that upend the current way in which nurse practitioners (NPs) and physician’s assistants (PAs) deliver medical care.

De acordo com a seção 5 do PPA (Nonprofit Practicing Physicians of America), não só eliminará a supervisão de NPs e PAs, mas também levará ao pagamento de paridade, ou, mais precisamente, “paridade de reembolso”. Medicare dólares, e eventualmente todos os pagamentos de terceiros por cuidados, seriam nivelados entre médicos, NPs e PAs.

Isto é Provocativo – em muitos níveis

A primeira coisa a dizer é que a mudança está aqui. A minha prática inclui um NP para quase cada dois médicos. Quase todos os outros grupos de médicos do hospital contrataram NPs ou PAs para ver os pacientes. Este crescimento espelha os dados do US Bureau of Labor Statistics, que projeta um crescimento de 30% nas NPs na próxima década.

Você não precisa ser um economista da saúde para entender o crescimento. É menos dispendioso empregar NPs ou PAs em vez de um médico. Além disso, adicionar clínicos menos experientes no modelo atual de taxa por serviço é uma característica, não um bug. Clínicos menos experientes (não importa o tipo, NP ou MD) pedem mais testes. Embora os modelos de pagamento possam mudar, neste momento, para a maioria dos sistemas de saúde, os testes geram receita.

Muitos dos médicos com quem falei, e comentários no tópico do Twitter que segue o tweet do PPA, expressam preocupação de que NPs e PAs não têm o treinamento necessário para funcionar como médicos. O médico-escritor Sandeep Jauhar, MD, apresentou os argumentos padrão contra a prática independente de NP ou PA no New York Times.

Para ter certeza, a diferença no treinamento é vasta. Em nosso grupo, uma NP que faz cardiologia consultiva pode ter se formado em um programa de treinamento de 2 anos após 4 anos de faculdade. Um cardiologista passa 4 anos na faculdade de medicina depois da faculdade, seguido por 3 anos em medicina interna e depois outros 3 anos (mínimo) fazendo apenas cardiologia.

As enfermeiras estão à altura da tarefa?

Apesar das diferenças no treinamento, a evidência parece boa para NPs. Estudos randomizados controlados (ECR) americanos, britânicos e holandeses comparando cuidados independentes liderados por NP com cuidados liderados por médicos em ambientes de cuidados primários, todos encontrados similares a melhores resultados no braço NP. A 2014 Veterans Affairs Evidence Brief não encontrou diferenças nos cuidados de NPs comparados com os dos médicos em sete parâmetros.

Trials from specialty clinics confirmed equivalence of care for nurse-led vs physician care in patients with dyspepsia, diabetes, inflammatory arthritis, bronchiectasis, and HIV. Finalmente, uma revisão Cochrane de 18 TCRs concluiu que “os cuidados prestados pelos enfermeiros, comparados aos cuidados prestados pelos médicos, provavelmente geram resultados de saúde similares ou melhores para uma ampla gama de condições de pacientes (evidências de baixa ou moderada incerteza)”

Uma das minhas TCRs favoritas mostrou que os cuidados de enfermagem para pacientes com fibrilação atrial levaram a menores taxas de hospitalizações cardiovasculares (CV) e mortalidade do CV em comparação com os cuidados médicos. (Uma ressalva é que a visita inicial no braço liderado pelo enfermeiro foi em colaboração com um médico)

Se esta ordem executiva for promulgada ou não, é apenas uma questão de tempo até que as NPs e as UCs alcancem a independência.

Muitos médicos estão sendo substituídos por pessoas com muito menos treinamento. Campos processuais, como o meu campo da electrofisiologia, podem ser protegidos – por agora. Mas pensem nisso: a parte processual da medicina é a parte mais fácil. As duas letras depois do meu nome têm pouco a ver com a minha capacidade de mover um cateter ou atar bons nós.

Pensar em grupo entre médicos sustenta que a nossa substituição por pessoas com menos treino levará ao Armagedão. Isso porque os médicos fazem ligações causais dos nossos anos de treino/suficiência à nossa capacidade de ajudar as pessoas. Nós pensamos da mesma forma porque nós suportamos o mesmo treinamento.

Os médicos fazem grandes coisas, mas talvez os dados empíricos mostrando a paridade dos cuidados NP não sejam um acaso.

Deixe-me tentar convencê-lo de que a prática independente provavelmente fará pouca diferença nos cuidados ao paciente.

O meu caso se volta principalmente para o quanto um único médico influencia os resultados. Eu costumava pensar que era muita coisa. Os pacientes reforçam esta crença com seus julgamentos causais equivocados: “Você me manteve vivo por todos estes anos.”

Um dos dias seminais da minha carreira aconteceu quando John Lloyd, MD, um pneumologista sénior, agora aposentado, me sentou para uma conversa sobre um ensaio que escrevi sobre a húbris da medicina. Lloyd acreditava que os médicos não controlam os resultados tanto quanto pensam que controlam. Ele contou a história de dois pacientes com sepse que ele tratou da mesma forma: um esperava viver mas morreu; o outro esperava morrer mas viveu.

Quanto mais eu pratico, mais eu entendo a sabedoria de Lloyd. Eu vejo isso quase todos os dias: muitos pacientes melhoram por conta própria, apesar de nós. Muitos pacientes caem em um protocolo fácil – dizer, dor torácica, dispnéia, ou fibrilação atrial. Com treinamento básico, uma pessoa motivada rapidamente ganha habilidade em reconhecer e tratar problemas cotidianos.

Considerar que a parte mais importante para obter o diagnóstico correto é ter a inteligência emocional para ouvir o paciente. Escutar de verdade. Já vi médicos estimados levarem histórias terríveis. A inteligência emocional é aprendida mais no recreio do que na escola médica.

E a parte chave de qualquer exame físico é como o paciente se parece com a aparência geral. Os estagiários aprendem esta habilidade em questão de meses. Uma NP que era enfermeira de cabeceira já sabe disso.

Tecnologia também fecha a lacuna. A ultrassonografia no ponto de tratamento (POCUS), que pode ser autodidata, logo suplantará a maior parte do exame físico. Com POCUS, um NP ou PA poderia reconhecer um derrame pericárdico tão rápido quanto um médico. Ainda é cedo, mas a inteligência artificial é promissora na assistência aos médicos. Biomarcadores, como a troponina de alta sensibilidade, tornam mais difícil perder diagnósticos importantes.

O smartphone e sua conectividade digital tornaram os anos que passei na faculdade de medicina memorizando fatos mais sobre perseverança do que ser um bom médico. E as redes sociais agora permitem que qualquer médico receba conselhos de especialistas globais.

Os doentes também têm acesso a informações médicas. A Internet não faz de um clínico, mas a assimetria de conhecimento entre paciente e clínico diminuiu.

As assistências baseadas em equipe também mudam as coisas. Em dias de antigamente, um médico dirigia o atendimento. Agora, a maioria dos pacientes no hospital está doente o suficiente para receber cuidados de uma equipe. Porque é que as NPs e as UCs não conseguem coordenar este tipo de cuidados, assim como um médico?

Dois pontos finais

A ascensão das NPs e das UCs oferece grandes oportunidades para estudar um novo modelo de cuidados. Randomize um departamento de emergência para cuidados NP/PA independentes versus um com cuidados supervisionados. O mesmo com as enfermarias ou equipes hospitalares.

Se mais dados sustentam a equivalência dos cuidados NP/PA, o estabelecimento médico deve mudar o modelo anacrônico de educação médica. Passar meses em biologia básica, como o ciclo de Krebs, é burro. (Eu poderia pesquisar o ciclo de Krebs, mas nunca precisei.)

Forçar uma pessoa que quer ser eletrofisiologista a passar anos na ala médica tratando de abstinência de álcool ou pneumonia, ou meses fazendo rotações em obstetrícia, psiquiatria e cirurgia, parece igualmente inútil.

Conclusão

Os médicos esquecem muito do que aprendem na escola médica.

Não importa. A maior parte do que faz um bom médico é o cuidado. Cuidar o suficiente para aprender as coisas importantes; cuidar o suficiente para ouvir; cuidar o suficiente para olhar para todos os dados do paciente; e cuidar o suficiente para pedir ajuda. O tipo de grau que você tem não suporta isso.

Eu poderia estar errado – nós certamente precisamos de mais estudos, mas eu não acredito que cuidados independentes de NP ou PA irão causar danos. Eu adoro ser um médico. É um trabalho com grande significado. Não tenho certeza, no entanto, o quanto todo esse treinamento importou.

Finalmente, os médicos têm há muito tempo o monopólio da prática médica. A guilda médica nos protege – principalmente convencendo o público e os legisladores de que há necessidade de certificação e controle da oferta de médicos.

Mas e se houvesse um verdadeiro mercado livre – um mercado em que os resultados, não os graus, fossem o que importava?

Podemos convencer as pessoas a apoiar os nossos salários mais altos? Em breve descobriremos.

John Mandrola pratica electrofisiologia cardíaca em Louisville, Kentucky, e é um escritor e podcaster para o Medscape. Ele adota uma abordagem conservadora na prática médica. Ele participa de pesquisas clínicas e escreve frequentemente sobre o estado da evidência médica.

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