Introdução

As lesões na bexiga ocorrem em até 10% do traumatismo abdominal e podem estar associadas a morbidade e mortalidade significativas (10-22%).1,2 As lesões vesicais, mais especificamente, podem resultar de traumatismos contundentes ou penetrantes e lesões iatrogênicas durante a cirurgia. A cisticografia pode ser realizada para diagnosticar a presença e o grau de lesão vesical, que posteriormente orientará se é necessário um tratamento conservador ou uma intervenção cirúrgica. Esta revisão encapsula a etiologia, apresentação, avaliação e manejo das lesões vesicais.

Etiologia

A bexiga é um órgão extraperitoneal que é protegido pelo osso púbico. Nos machos, ela fica superior e anterior à próstata, enquanto nas fêmeas fica anterior ao útero. Superior e posterior à bexiga é o peritônio, uma camada membranosa que delineia a cavidade intra-abdominal. A lesão vesical pode, portanto, ser subdividida em extraperitoneal (EP), intraperitoneal (IP), ou EP e IP combinadas; respondendo por 63%, 32% e 4% dos casos, respectivamente.3 Outra forma de lesão vesical, o subtipo intersticial, é incomum e é uma ruptura incompleta da parede da bexiga sem extravasamento da urina. As proporções de lesões por EP e IP podem variar de acordo com a geografia e o mecanismo da lesão. 2,4 Em um estudo da África do Sul, as lesões de IP foram mais comuns, representando 60% das lesões na bexiga, enquanto as de EP representaram 22%. Isto pode ser devido ao fato de as lesões penetrantes serem mais comuns (65%) do que as lesões contundentes (22%) nos respectivos centros de trauma.4 Outra instituição avaliou sua série de ferimentos com bala no trato urinário inferior e identificou que 72% dos pacientes sofreram lesão vesical e 80% tiveram uma lesão gastrointestinal concomitante, demonstrando ainda que lesões penetrantes estão em risco de lesão IP. 5

Traumatismo com ferimentos contundentes é responsável por 60-85%, enquanto o trauma penetrante é responsável por 15-51% das lesões na bexiga.2,3,5,6,7 As lesões abdominais contundentes são mais notadamente devidas a acidentes com veículos motorizados, enquanto as lesões penetrantes freqüentemente resultam de facadas ou ferimentos de bala (GSW). Os ferimentos de bala são responsáveis pela maioria dos traumatismos urinários penetrantes em comparação com as facadas (80% contra 20%) nos Estados Unidos.8 Os ferimentos de bala são lesões de alta velocidade que podem seguir um caminho imprevisível e resultar em um efeito de explosão que inflige danos mais significativos ao tecido circundante. As facadas seguem um caminho mais previsível, limitado à trajectória imediata do objecto.

Mecanismos laterais da lesão da bexiga contundente foram propostos. A força directa para o abdómen pode causar uma “ruptura” da cúpula, a parte mais fraca da bexiga. Uma bexiga cheia é mais susceptível à rotura porque a cúpula sobe para a cavidade abdominal, eliminando a protecção proporcionada pela pélvis óssea e órgãos pélvicos. Isto leva a uma lesão da bexiga IP e extravasamento da urina para a cavidade peritoneal, o que acarreta um risco de peritonite, íleo químico, septicemia e até morte. Embora lesões pélvicas concomitantes não sejam incomuns na lesão pélvica IP, até 25% não têm lesões pélvicas concomitantes.9

As lesões vesicais estão frequentemente associadas com fraturas pélvicas concomitantes em 85-100% dos casos.8-10 Estas lesões podem causar uma ruptura do EP, onde a urina pode vazar para o espaço perivesicular ao redor da bexiga, mas não entra na cavidade intraperitoneal. As rupturas do anel pélvico podem criar uma força de corte que rompe os ligamentos que prendem a parede da bexiga à base da pélvis ou uma força de contra-corte que resulta numa lesão por rotura oposta ao local da fractura pélvica. Em 65% dos casos, a lesão na bexiga é oposta à área da fratura.11 Além disso, fragmentos ósseos de uma fratura pélvica também podem lacerar diretamente a superfície da bexiga.

Outras lesões associadas ao trauma na bexiga incluem longas fraturas ósseas, sistema nervoso central e lesões torácicas, assim como outras lesões intra-abdominais.8,10 A elevada mortalidade observada nas lesões vesicais resulta de outras lesões associadas e não da própria lesão vesical.12 Os órgãos vizinhos da bexiga também estão em risco de lesão. Traumatismos vesicais penetrantes podem estar associados a lesões retais concomitantes em até 38% dos pacientes, o que pode levar a maior morbidade por contaminação do conteúdo intestinal e possível sepse.2

As lesões vesicais isoladas são raras, sendo a maioria secundária a causas iatrogênicas.1 As lesões vesicais iatrogênicas são maiores nas cirurgias ginecológicas e urológicas, dada a proximidade de estruturas na pelve, mas também podem ocorrer com cirurgias gerais e ortopédicas. Os procedimentos associados à maior incidência de lesões vesicais incluem histerectomias vaginais (0,4-6,3%), slings uretrais ou retropúbicos (6-50%) e ressecção transuretral da bexiga (3,5-58%).13

A Associação Americana de Cirurgia para Trauma (AAST) desenvolveu a Escala de Lesões nos Órgãos para fornecer uma linguagem comum para facilitar a tomada de decisões clínicas e a pesquisa. Ela se baseia no grau de perturbação anatômica, sendo o Grau I leve até o Grau V letal. A lesão vesical é classificada como uma contusão ou laceração parcial (Grau I) a laceração completa (Graus II-V) (Tabela 1). 14 Lesões de Grau I, contusões da parede da bexiga e lacerações de espessura parcial podem levar à formação de hematoma intramural autolimitado.12 Estas lesões menores são as mais comuns e representam um terço de todos os casos de lesão vesical. 11 As lesões EP são de Grau II ( <2 cm) ou de Grau III (≥2 cm). As lesões IP são de Grau III ( <2 cm) ou de Grau IV (≥2 cm). As lesões na bexiga podem se estender até o colo vesical e envolver os orifícios ureterais ou o trigone (Grau V). A detecção dessas lesões é essencial porque uma lesão não reconhecida no colo vesical pode causar incontinência urinária ou requerer uma reparação mais complexa, ou seja, reimplante ureteral, no ajuste de uma lesão no orifício ureteral.

Apresentação Clínica

Reconhecimento imediato de trauma na bexiga pode prevenir complicações graves devido a perdas urinárias, que incluem sepse, peritonite, abcesso, urinoma, fístulas e distúrbios eletrolíticos por reabsorção.12 A morbidade e a mortalidade por lesões vesicais têm se correlacionado com escores de gravidade da lesão >15, pressão arterial sistólica <90 mmHg e fraturas pélvicas concomitantes.2 As lesões vesicais também estão associadas a maior tempo de internação hospitalar e apresentam risco significativo de morbidade e potencial para aumento do custo dos cuidados.9

A hematúria grosseira, observada em 67-95% dos casos, é o sintoma mais clássico associado ao trauma vesical.14,15 A hematúria microscópica pode ser observada em 5% dos casos.16 Outros sinais como o mecanismo da lesão, fratura pélvica associada, sensibilidade suprapúbica, baixo débito urinário, dificuldade em anular, creatinina elevada, hematoma abdominal, edema do períneo e coxas superiores e choque devem todos elevar o índice de suspeita de lesão vesical.17,18 No caso de lesões penetrantes, especialmente ferimentos de bala, podem ser visualizados e devem ser rastreados os ferimentos de entrada e saída no abdómen inferior, períneo e nádegas.13

Lesões iatrogênicas na bexiga durante a cirurgia podem apresentar líquido claro ou aparência do cateter uretral no campo cirúrgico, sangue ou gás no saco de drenagem de urina, tecido gorduroso ou intestino visto em cistotografia, baixo retorno do líquido de irrigação vesical e incapacidade de distender a bexiga ou, inversamente, a distensão abdominal.8 Isto deve aguardar consulta urológica. 19

Embora as lesões vesicais isoladas sejam pouco frequentes, os fatores de risco incluem idade jovem, sexo masculino, intoxicação alcoólica e trauma.20 O álcool causa distensão da bexiga e aumenta o risco de traumatismos causados por acidentes automobilísticos. Lesões vesicais isoladas podem ter um atraso na apresentação e diagnóstico, às vezes de até cinco dias, resultando em aumento de nitrogênio uréico no sangue e creatinina através da reabsorção no peritônio.20 Portanto, um alto índice de suspeita no pronto-socorro deve ser mantido para pacientes que apresentem os fatores de risco mencionados anteriormente.

Avaliação clínica

Os pacientes com trauma devem ser submetidos à avaliação pelo protocolo Advanced Trauma Life Support desenvolvido pelo American College of Surgeons. Pacientes hemodinamicamente instáveis não devem ser submetidos à avaliação aguda do trauma vesical, mas sim levados para exploração cirúrgica imediata.21 Hematúria grosseira no quadro de uma fratura pélvica é uma indicação absoluta para a cisografia, já que a lesão vesical está presente em 29% desses casos.16,20 Hematúria grosseira refere-se ao sangue visível do trato urinário, enquanto a hematúria microscópica só pode ser detectada na urinálise. Hematúria grosseira sem fratura pélvica e hematúria microscópica com fraturas pélvicas são indicações relativas para a cisografia se houver suspeita clínica. A suspeita clínica pode incluir mecanismo de lesão, diástase da sínfise púbica, deslocamento da fratura do anel obturador >1 cm, lesões penetrantes com trajetórias pélvicas, incapacidade de esvaziamento, baixo débito urinário, aumento do nitrogênio uréico ou creatinina no sangue, distensão abdominal, dor suprapúbica, ou ascite urinária vista em imagens. Um pequeno número de pacientes com fraturas pélvicas (0,6-5%) apresentará hematúria microscópica; entretanto, a hematúria microscópica, em geral, é um mau preditor de lesão vesical.16,22,23 Em um estudo de Brewer et al., de 214 pacientes submetidos à cistografia para hematúria microscópica, nenhum foi encontrado com lesão vesical.24 Assim, a cistografia para a presença de fratura pélvica ou hematúria microscópica isoladamente não é recomendada.25

Embora a cistotografia de raios X tenha sido tradicionalmente usada para avaliar a lesão vesical, a maioria dos centros está se movendo em direção à utilidade da cistotografia por Tomografia Computadorizada (TC) devido à maior conveniência e ao rápido tempo de rotação.9 A cistotografia por TC é particularmente benéfica quando outros órgãos abdominais requerem imagens, pois pode detectar lesões múltiplas, incluindo a origem da hematúria. A Associação Europeia de Urologia (EAU) recomenda que a cistotografia por TC seja utilizada no contexto de outros possíveis traumas abdominais, enquanto as diretrizes da Associação Americana de Urologia (AUA) não abordam especificamente o uso da TC versus a radiografia.

Tanto para a TC como para a radiografia, o contraste é instilado na bexiga de forma retrógrada através do preenchimento por gravidade através de um cateter. A bexiga é normalmente distendida com pelo menos 300 mL de material de contraste. A cistotografia de raios-X requer um filme simples mínimo, filme de enchimento completo e filme de pós drenagem. A película de pós-drenagem é utilizada para identificar uma lesão vesical posterior que pode ser mascarada por uma bexiga cheia de contraste. Imagens de raio X oblíquas também podem ser usadas para ajudar a delinear a localização de uma lesão na bexiga. Em comparação, o filme pós drenagem não é necessário na cistotografia CT, pois a reconstrução tridimensional permite a avaliação circunferencial da bexiga e a localização da laceração.26

A cistotografia CT é igualmente eficaz como a cistográfica retrógrada no diagnóstico de ruptura vesical com especificidade e sensibilidades semelhantes.24,25,27 Além disso, um estudo mostrou que os achados da cistotografia tomográfica corresponderam aos achados após a exploração operatória do trauma vesical em 82% dos casos, e tiveram uma sensibilidade e especificidade de detecção de ruptura vesical de 95% e 100%, respectivamente.28 Em comparação com a cistotografia de raios X, a TC é mais cara e confere maior radiação. Contudo, a TC leva menos tempo e inclui mais detalhes das estruturas pélvicas circundantes. Embora ambos sejam igualmente eficazes na detecção da ruptura da bexiga, esperamos que a tendência continue para a cisticografia por TC.

O material de contraste fora da bexiga é uma indicação de lesão na bexiga (Figura 1). Nas rupturas de IP, o material de contraste pode extravasar para as calhas paracólicas e contornar as alças do intestino. Nas rupturas de EP, o material de contraste é visto no espaço retropúbico, espaços peritoneais anteriores e entre as camadas superficiais de tecido mole das coxas.29 Pelo contrário, no caso de contusão vesical ou lesão intersticial da bexiga, não há extravasamento de contraste fora da bexiga. As contusões parecem normais na cística, enquanto as lesões intersticiais podem se apresentar como hematoma intramural.11

No caso de uma lesão vesical intra-operatória, as orientações da UEA recomendam o uso da cistoscopia para avaliação de suspeita de lesões vesicais. Alternativamente, para pacientes submetidos à cirurgia intra-abdominal, um cateter uretral residente pode ser preenchido enquanto o abdômen é inspecionado para extravasamento de líquido da bexiga. Embora a cistoscopia de rotina após procedimentos ginecológicos ou urológicos seja controversa, justifica-se se houver suspeita de lesão vesical após histerectomias, operações de sling (especialmente por via retropúbica) ou procedimentos de malha transvaginal.13 Isto é importante, pois as lesões vesicais podem não ser percebidas. Em um estudo, 67% das lesões vesicais durante a histerectomia só foram detectadas após a cistoscopia.30

Gerenciamento

Uma contusão vesical é um diagnóstico de exclusão em pacientes que apresentam hematúria no quadro de trauma rombo para o qual nenhuma causa observável é encontrada. As contusões não necessitam de tratamento, a menos que haja hemorragia significativa para a qual um cateter de grande diâmetro possa ser usado para drenagem e irrigação, se necessário.11 Lesões vesicais intestinais podem ser tratadas com repouso prolongado da bexiga com um cateter uretral e não é necessário um cistograma de repetição.11

O tratamento cirúrgico de uma lesão na bexiga é justificado para lesões de IP, uma vez que elas carregam o risco de sepse, tendem a ser lesões maiores e têm um maior risco associado de morbidade e mortalidade quando comparadas às lesões de EP.12 Portanto, lesões de IP requerem exploração cirúrgica, que geralmente é realizada através de uma incisão na linha média inferior ou Pfannenstiel. A laceração deve ser suturada em uma ou duas camadas com uma sutura contínua absorvível. Após a lesão na bexiga ter sido reparada, o fecho pode ser testado enchendo a bexiga de forma retrógrada através de um cateter uretral. Além disso, o uso de um agente colorido, como o azul de metileno, pode ajudar a identificar vazamentos durante o enchimento da bexiga. Um dreno abdominal também pode ser colocado para avaliar o vazamento de urina no pós-operatório. Não há diretrizes atuais sobre o tempo ideal para a colocação do cateter após a reparação vesical, mas foram relatados 7-14 dias e é comumente usado3 As diretrizes da AUA recomendam contra o uso de cateteres suprapúbicos após a reparação vesical, pois os cateteres uretrais são suficientes na maioria dos casos. De fato, a drenagem com cateteres uretrais tem sido associada a menor tempo de internação hospitalar e menor morbidade em comparação à drenagem combinada com cateteres suprapúbicos e uretrais.31

As lesões uretrais são geralmente tratadas de forma conservadora, com drenagem vesical via cateter seguida por um cistograma para confirmar a cicatrização da lesão. Em um estudo de Johnsen et al., o cistograma revelou extravasamento contínuo em pelo menos 18% dos pacientes com lesões de EP tratadas com cateteres, sugerindo que a cistotografia de confirmação ainda pode ser de alguma utilidade.32 A maioria das rupturas cicatriza em três semanas; se a lesão não cicatrizou em quatro semanas, as diretrizes da AUA recomendam reparos cirúrgicos.12 As diretrizes também recomendam a cirurgia para lesões na bexiga por EP quando há hematúria persistente, lesão de órgãos pélvicos associada, presença de corpos estranhos ou projeção de ossos na bexiga, vazamento urinário contínuo e trauma penetrante.22 Outras indicações podem incluir lacerações vaginais ou retais concomitantes, drenagem inadequada via cateteres uretrais, lesões no colo vesical e fixação interna de fraturas pélvicas.33 A cistorragia concomitante durante a intervenção cirúrgica para outras lesões abdominais também demonstrou reduzir complicações urológicas, tempo em terapia intensiva e permanência hospitalar geral.34 Da mesma forma, as diretrizes da UEA recomendam cistorragia concomitante durante a laparotomia para diminuir as complicações infecciosas.13