DISCUSSÃO

A deficiência de vitamina C é uma doença rara na população americana, com uma prevalência pontual de 3,6% de acordo com o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), que mediu os níveis de vitamina C em uma amostra estratificada em várias etapas da população americana de 6 a 150 anos.1 A deficiência aparente de vitamina C ocorre após 60-90 dias de dieta com falta total de vitamina C.2,3 Embora a deficiência aparente de vitamina C seja rara e latente, pensa-se que a deficiência de vitamina C sem achados físicos evidentes é mais comum, mas muitas vezes não é diagnosticada devido aos seus sintomas e sinais vagos.4

Afarina exibe o seu efeito através da inibição da epoxida-redutase de vitamina K, uma enzima essencial no metabolismo da vitamina K.5 Os pacientes que tomam warfarina são instruídos a limitar a ingestão de alimentos que fornecem mais de 60% do valor diário da vitamina K. São-lhes dados gráficos de alimentos que se enquadram nesta categoria para manter a INR na faixa desejada. Este é um conselho bastante complicado. Em 2011, o Instituto Nacional de Saúde mudou seus conselhos dietéticos aos pacientes que tomam varfarina para simplesmente manter uma ingestão consistente de alimentos ricos em vitamina K em sua dieta.6 Antes das novas recomendações, alguns pacientes evitariam completamente alimentos contendo vitamina K, o que os expunha ao risco de deficiências múltiplas de vitaminas, dada a restrição concomitante de outros nutrientes presentes em alimentos ricos em vitamina K. A Tabela 1 contém uma lista de alimentos mostrando o seu conteúdo tanto de vitamina C como de vitamina K.7

Nossa paciente tem vários outros fatores de risco para deficiência de vitamina C, incluindo sua idade, malignidade e deficiência de ferro. A Permissão Alimentar Recomendada (DDR) para vitamina C em mulheres não fumantes, não grávidas e não lactantes acima de 19 anos de idade é de 75 mg.8

NHANES 2007-2008 os dados mostram que entre os homens americanos acima de 20 anos de idade, a ingestão média de vitamina C é de 91,3 mg, enquanto as mulheres acima de 20 anos de idade têm níveis médios inferiores de 77,9 mg, apenas 2,9 mg sobre a DDR.9 As fêmeas adolescentes têm a menor média de ingestão (73,8 mg), seguidas de perto pelas pré-adolescentes (75,4 mg) e as mulheres na faixa etária dos sessenta anos (75,6 mg). Em um estudo de 10 anos em um grupo de idosos idosos saudáveis na Itália, a deficiência de vitamina C aumentou de 3% para 6% nos homens e de 2,3% para 4,5% nas mulheres. Os autores concluem que apesar de uma aparência adequada de saúde, bom estado funcional e ingestão calórica adequada, uma proporção considerável de idosos envelhecidos com sucesso apresentam deficiência de várias vitaminas essenciais, incluindo vitamina C. Os autores agora recomendam a suplementação com multivitaminas mesmo em idosos saudáveis para proteção contra deficiência nutricional.10

Baixas concentrações plasmáticas de vitamina C também são comuns em pessoas com câncer.11-14 Um estudo com 50 pacientes avançados com câncer em hospícios encontrou 30% de deficiência de vitamina C, correlacionando com a ingestão de vitamina C na dieta e marcadores da resposta inflamatória.13 Outros estudos corroboram a relação de baixas concentrações plasmáticas de vitamina C com a elevação de marcadores inflamatórios como a Proteína Reativa C (PCR).14 A vitamina C é um doador de elétrons com alta concentração no interior dos leucócitos, onde procura espécies reativas de oxigênio em resposta a insultos infecciosos e inflamatórios.3 A vitamina C é proposta para ter um efeito anti-inflamatório devido à correlação da deficiência com a elevação dos marcadores inflamatórios, mas o mecanismo exato não é claro.15 Outro estudo de 57 pacientes com câncer com ingestão diária adequada, mas com baixos níveis séricos de vitamina C, propôs uma maior utilização da vitamina C, por exemplo, para a remoção de peróxidos lipídicos, bem como o seqüestro de vitamina C pelas células tumorais como possíveis causas da deficiência.16 Embora a história de adenocarcinoma precoce do cancro da mama e da tiróide papilar possa ser considerada como factor de risco, os seus cancros foram tratados com sucesso há 8 anos, sendo improvável que contribuam para a sua deficiência actual de vitamina C.

O factor de risco final para a deficiência de vitamina C na nossa paciente é a deficiência de ferro. Ela foi diagnosticada com anemia por deficiência de ferro confirmada por biópsia de medula óssea. Seu trabalho gastrointestinal revelou apenas alguns pólipos benignos no cólon, hemorróidas e gastrite. A absorção intestinal de vitamina C é regulada por pelo menos um transportador ativo dependente da dose e do sódio.3,8 Um achado recente é que o ferro é importante para a absorção do ácido ascórbico, pois aumenta a expressão do transportador de vitamina C dependente do sódio 1 (SVCT1) nas células Caco-2 do intestino humano. A deficiência de ferro pode levar a uma menor expressão da TCVS1 e, portanto, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de deficiência de vitamina C.17