Dear Editor,

Epidemia, embora a deficiência de vitamina D ainda esteja sub-diagnosticada. Em 30% dos pacientes pode se apresentar como fraqueza muscular proximal antes que os sinais bioquímicos de deficiência de vitamina D apareçam, levando a um trabalho de investigação desnecessário. Assim, em indivíduos em risco, ela deve ser mantida como um dos diagnósticos diferenciais de fraqueza muscular, pois a condição é reversível e facilmente tratada com vitamina D e suplementação de cálcio.

Uma mulher negra de 33 anos de idade, foi encaminhada ao nosso hospital por causa da elevada creatinina quinase. Ela tem tido dificuldade em se levantar da cadeira nos últimos meses. Ela também se queixou de ter dores generalizadas enquanto fazia o seu trabalho de rotina. Ela é mãe de quatro filhos e tem estado em orlistato e seguindo uma dieta de emagrecimento. Ao exame físico, a massa muscular e o tônus muscular estavam normais; a força muscular era de 3/5 nos flexores e extensores do quadril e ombro. Não houve outro déficit neurológico.

Parâmetros laboratoriais revelaram anemia microcítica hipocrómica devido à grave deficiência de ferro. vitamina B12, testes de função tireoidiana, taxa de sedimentação de eritrócitos, níveis séricos de magnésio, potássio e fosfato estavam normais. A pesquisa de inflamação ou outras causas de miopatia foi negativa, o que incluiu um exame de autoanticorpos como ANA, fator reumatóide e anticorpos anti JO-1. O cálcio sérico ionizado estava baixo com fosfatase alcalina normal, mas com níveis elevados de hormona paratiróide (PTH). O soro de vitamina D 25-hidroxi foi extremamente baixo (4 ng/ml, intervalo de referência > 30-100). Os níveis de creatinina cinase, aldolase, mioglobina e desidrogenase láctica (LDH) foram elevados. A electromiografia também foi normal. Para descartar miosite, foi feita biópsia muscular do deltóide esquerdo que mostrou atrofia mínima não específica das fibras musculares. Mantendo em consideração seus fatores de risco que incluíam ingestão de Orlistat, menor exposição solar, alto pigmento de melanina e mau diagnóstico dietético de miopatia proximal devido à deficiência grave de vitamina D associada à rabdomiólise foi feita com base nos achados clínicos e bioquímicos. O tratamento médico foi iniciado, e o orlistato foi retirado. Seus valores bioquímicos séricos juntamente com miopatia proximal e sensibilidade muscular melhoraram no seguimento em 2 meses.

Quadro 1

Parâmetros laboratoriais

(a) Um pequeno grupo de células atróficas (pequena seta) com alguns miócitos mais normais no canto inferior direito. Elas são separadas por gordura (×4). (b) Centrado nas fibras atróficas que são irregulares e irregulares (pequena seta branca). Um miócito (pequena seta preta) é mais normal com um contorno geométrico e citoplasma sólido (×10). (c) A coloração NADH (Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo) mostra um par de células com coloração significativamente mais escura do que as vizinhas e também são pequenas em comparação. Estas são as células atróficas. Não há células inflamatórias

A deficiência de vitamina D é definida como um nível de 25-hidroxivitamina D inferior a 20 ng/ml e um nível entre 21 ng e 29 ng/ml é considerado como insuficiência relativa. A falta de exposição solar, maior teor de melanina na pele, insuficiência dietética de vitamina D e Orlistat levaram à deficiência de vitamina D no nosso paciente. Orlistat afeta a gordura corporal assim como interfere na absorção da vitamina D. McDuddie demonstrou que os níveis médios de vitamina D foram significativamente reduzidos em comparação com a linha de base após 1 mês de Orlistat, apesar da suplementação multivitamínica incluindo vitamina D.

Em 30% ela pode se apresentar principalmente como miopatia proximal. Um nível sérico de vitamina D 25-hydroxy abaixo de 20 ng/ml causa aumento da oscilação corporal e um nível abaixo de 10 ng/ml leva a dificuldades em subir de uma cadeira, incapacidade de subir escadas e dor e desconforto devido ao esforço muscular como no nosso paciente. Clement et al. destacaram a importância da vitamina D em doentes com mieloma múltiplo e mostraram que esta é comum e pode causar dores musculoesqueléticas generalizadas e aumentar o risco de quedas nestes doentes, mas muitas vezes não é reconhecida. Além disso, Glucecek et al demonstraram que os doentes hipercolesterolemicos com deficiência de vitamina D são intolerantes às estatinas devido à miosite-mialgia mais tahn população geral sem deficiência. E após a suplementação com vitamina D, a estatina poderia ser reintroduzida com sucesso em 90% dos pacientes sem ter miosite-mialgia recorrente, refletindo uma interação reversível entre vitamina D e estatinas nos músculos esqueléticos. A base desta hipótese é que o músculo esquelético contém receptores de vitamina D que modulam vários fatores de transcrição nas células musculares, mediando a proliferação e diferenciação das células musculares em fibras musculares maduras tipo II. Além disso, a vitamina D é responsável pelo transporte ativo do cálcio para o retículo sarcoplasmático necessário para a contração muscular sarcomérica, a qual tem mostrado um papel na manutenção do equilíbrio postural.

A avaliação do soro 25 OHD (25 hidroxivitamina D) é o único teste confiável, pois a miopatia clínica pode estar presente antes do desenvolvimento de sinais bioquímicos (baixo teor de cálcio e aumento da fosfatase alcalina) de doença óssea. A elevação do nível da enzima creatinina quinase muscular tem sido relatada em uma minoria de pacientes com fraqueza muscular relacionada à vitamina D, mas foi significativamente elevada em nosso paciente, apontando para o dano muscular significativo. A biópsia muscular não é indicada e, se feita, mostra atrofia não específica das fibras musculares e nenhum sinal de reação inflamatória. A evidência final do diagnóstico reside na resposta à terapia. A força muscular proximal melhora de forma impressionante quando os níveis de vitamina D 25-hidroxi aumentam de 4 ng para 16 ng/ml e continua a melhorar à medida que os níveis aumentam para mais de 40 ng/ml.

Concluímos que em pacientes com fraqueza muscular proximal, encontrar uma constelação típica de alterações bioquímicas deve limitar o trabalho neuromuscular adicional dispendioso e invasivo para outras causas de disfunção muscular. Em um paciente assim, um ensaio terapêutico precoce de vitamina D é justificado. A falta de melhora objetiva da força muscular proximal após cerca de um mês em uma dosagem adequada de vitamina D indica uma necessidade de reavaliação do diagnóstico.