Discussão

CES é uma entidade pouco comum, sendo responsável por 2-6% de todas as hérnias discais lombares . O termo descreve um espectro diversificado de sintomas e sinais causados pela compressão das raízes nervosas no canal lombar espinhal. Apesar da intervenção cirúrgica, foram relatados resultados variados. Consequentemente, tem havido um impulso significativo para identificar as variáveis pré-operatórias associadas à melhora dos resultados pós-operatórios. Nós avaliamos prospectivamente os resultados em pontos de tempo definidos usando medidas validadas de resultados da coluna vertebral e função urológica baseadas no paciente como outras, acreditamos que os objetivos orientados ao paciente representam a avaliação final do tratamento.

Determinar quando exatamente o CES é considerado estar presente é difícil, pois os sintomas e sinais analógicos em evolução não podem ser facilmente colocados em caixas categóricas. Como em estudos anteriores, temos mostrado que ainda existem atrasos no diagnóstico, o que provavelmente reflete a incerteza diagnóstica quanto ao que constitui o CES. Dependendo das raízes nervosas envolvidas o paciente pode apresentar dor lombar, ciática unilateral ou bilateral, anestesia de sela, déficit sensorial e/ou motor nos membros inferiores e evidência de disfunção visceral pélvica comprometida manifestando-se como incontinência urinária e/ou fecal. No presente estudo os achados mais consistentes na CES foram disfunção urológica (91%), que engloba perda de sensibilidade durante o micturição, retenção dolorosa e incontinência; dor nas costas com ciática (85%) e distúrbio sensorial perineal (82%). De maior destaque, todos os 33 pacientes apresentavam disfunção urológica e/ou um déficit sensorial perineal subjetivo ou objetivamente identificável. Acreditamos que estas duas características representam as características de identificação mais consistentes do CES. A presença de qualquer uma delas no contexto clínico necessita de avaliação e imagem urgentes.

Medidas de desfecho baseadas em Pacientes, como a EVA para dor e a IDA, são utilizadas principalmente para medir a resposta a um tratamento entre dois pontos de tempo estabelecidos, geralmente pré e pós-intervenção. A apresentação aguda do CES impediu as medidas de resultados pré intervenção em nosso estudo multicêntrico. No entanto, medimos esses resultados em dois timepoints no pós-operatório e não houve diferença estatisticamente significativa entre o acompanhamento precoce e tardio para cada um dos resultados medidos. Nossos resultados, assim como outros, mostram a persistência de dor nas costas, ciática e incapacidade como um problema contínuo pós-descompressão .

A sequela mais angustiante do CES está relacionada à perda do controle dos esfíncteres, que pode ser socialmente perturbador e emocionalmente perturbador. Há relatos mistos sobre a recuperação da função vesical no CES, com alguns estudos relatando resultados universalmente ruins. Estudos urodinâmicos sugerem que a recuperação da paralisia completa da bexiga não ocorre. Curiosamente, na ausência de contracções de detrusores em tais estudos, os pacientes podem negar todos os sintomas, pois podem não ter consciência de que são capazes de anular através de esforço e prevenir a incontinência de esforço ao urinar regularmente. Consequentemente, alguns estudos sugerem que as consequências da paralisia persistente podem ser muito menos graves do que os autores anteriores afirmaram. Nossos achados demonstram que o comprometimento urológico persiste, pois apesar de apenas três pacientes relatarem a necessidade de cateterização, 48% das pacientes apresentavam incontinência urinária no acompanhamento precoce. De maior destaque, um número significativo de pacientes estava no mínimo insatisfeito com seu padrão urinário (11 de 23) no acompanhamento precoce, sem alteração estatisticamente significativa em todos os resultados urológicos entre os acompanhamentos sucessivos.

Controvérsia existe em toda a literatura quanto à questão do tempo de descompressão cirúrgica no CES e sua influência no resultado. Em sua revisão retrospectiva de 44 pacientes com CES , Shapiro observou que o grupo cirúrgico tardio (>48 h) demonstrou uma chance significativamente maior de fraqueza motora permanente, disfunção urológica, dor grave crônica e disfunção sexual. A meta-análise de Ahn de 322 casos de CES também mostrou uma diferença significativa nos resultados naqueles casos descomprimidos em menos de 48 h e naqueles descomprimidos após 48 h. Este estudo tem sido criticado por sua metodologia inadequada e análise estatística incorreta. Uma análise repetida dos dados por Kohles et al. ainda demonstrou uma melhora significativa no desfecho com descompressão anterior. Embora vários autores apóiem a importância crítica do momento da cirurgia, estes estudos têm sido retrospectivos por natureza com limitações de verificação subjetiva de resultados com tempo de seguimento variável e muitas vezes com coleta de dados incompleta. Acredita-se anteriormente na importância da tempestividade da descompressão cirúrgica e a opinião consensual de que atrasos na descompressão afetam negativamente o desfecho.

Não temos mostrado diferença estatisticamente significativa em nenhum dos resultados medidos comparando aqueles que foram submetidos à descompressão em 24, 24-48 e após 48 h do desenvolvimento dos sintomas.

Etudos certos, embora apoiando a descompressão de emergência no CES, falharam em demonstrar qualquer correlação entre o tempo da cirurgia e o desfecho clínico. Gleave e MacFarlane argumentam que isto pode ser explicado pelo fato da recuperação ser mais dependente da natureza do prolapso do que da velocidade na qual as raízes nervosas são comprimidas. Existe um espectro de comprometimento com respeito à disfunção urológica causada pela compressão cauda equina . Os sintomas irritantes iniciais dão lugar à perda da bexiga e da sensação uretral e a um fluxo pobre com compressão progressiva que acaba por culminar numa retenção indolor com incontinência de excesso de fluxo. Este desfecho de uma bexiga incontinente insensata pode constituir uma lesão completa de cauda equina que dificilmente melhorará, independentemente do tempo de descompressão . Em contraste, o prognóstico pode ser mais favorável quando a síndrome permanece incompleta no momento da descompressão. Os estudos urodinâmicos pré-operatórios representam o método mais satisfatório para distinguir estes dois grupos através da detecção da actividade do detrusor . Comparamos os resultados das pacientes que estavam incontinentes de urina no momento da apresentação com aquelas que eram continentes. Este último grupo tinha uma probabilidade estatisticamente significativa de ter menos dores nas pernas e costas e um melhor resultado urológico no seguimento tardio. Isto suporta a opinião de que o principal determinante do resultado pode não ser o tempo, mas a gravidade ou densidade do déficit .

A questão surge quanto a se o tempo tem um papel a desempenhar no manejo do CES. A descompressão imediata ainda é aconselhável para evitar que uma lesão incompleta progrida para uma paralisia completa do esfíncter . No entanto, qualquer potencial benefício nisso deve ser contrabalançado com a morbidade do procedimento. A descompressão cirúrgica no CES é tecnicamente mais desafiadora do que a cirurgia eletiva do disco lombar e nossos dados sugerem uma maior co-morbidade e taxa de complicações. A cirurgia deve ser realizada por cirurgiões experientes para evitar um aumento teórico no risco de complicações pós-operatórias. A descompressão urgente deve ser realizada na primeira oportunidade, mas provavelmente não no meio da noite, quando as circunstâncias podem não ser ideais. O tempo de espera aceitável não é conhecido para uma emergência cirúrgica em evolução. As evidências deste estudo sugerem que o tempo em termos de número de horas desde o início dos sintomas até a descompressão cirúrgica pode não ser o determinante mais importante do resultado. Apesar dessa controvérsia, permanecerá a questão das implicações médico-legais dos atrasos percebidos no diagnóstico ou tratamento .

Embora não tenhamos mostrado uma relação entre o tempo de cirurgia e o desfecho no CES, este estudo atual tem limitações. O número de casos é pequeno, o que reflete as dificuldades na avaliação de uma apresentação de emergência relativamente pouco freqüente. Embora nossa pequena coorte seja comparável a outros estudos da literatura, este fator em associação com o uso de testes estatísticos não-paramétricos apropriados, porém menos sensíveis, pode ter um erro de tipo 1. A falta de prova de benefício não equivale à prova de falta de benefício. É necessário um estudo adicional para avaliar especificamente o impacto de diferentes graus de déficit urológico no CES, determinado por estudos urodinâmicos, sobre o resultado pós-operatório. Apesar das falhas, este estudo contribui para a base de conhecimento sobre a síndrome cauda equina devido ao disco intervertebral prolapsado. A influência dos atrasos no tratamento pode ter sido historicamente superestimada. Nossos dados sugerem que o momento da descompressão cirúrgica não afeta negativamente o resultado, especialmente quando a cirurgia ocorre dentro de 48 h e em condições ideais. Nossos achados, embora imperfeitos, são o resultado de dados coletados prospectivamente em pontos de tempo seqüenciais específicos e representam o maior nível de evidência disponível até o momento sobre este assunto.