Discussão
Endometriose é uma doença comum que pode ser intra ou extraperitoneal, dependendo da localização dos tecidos endometriais metastáticos.4 A doença intraperitoneal é principalmente genital ou pélvica, sendo os ovários, trompas de falópio, ligamentos uterinos, peritônio pélvico e bolsa de Douglas os locais mais comumente envolvidos.1,5 O trato gastrointestinal (GIT), é o local mais comum de endometriose extra-genital; entretanto, outros órgãos intra-abdominais podem ocasionalmente estar envolvidos. A endometriose extraperitoneal é incomum e pode envolver a vagina, colo do útero, cicatrizes abdominais e bolsas de hérnias. O GIT é afetado em 3-37% das mulheres com endometriose. Embora o cólon retosigmoidal seja o mais comumente envolvido, ele pode afetar qualquer parte do GIT.6 No presente caso, ele envolveu o cólon sigmóide como uma massa obstrutiva com múltiplas lesões císticas contendo chocolate como fluido na bolsa de Douglas. Na revisão da literatura inglesa, foram encontrados apenas 11 casos relatados de endometriose sigmóide do cólon causando obstrução intestinal grande. A endometriose intestinal começa pela implantação na serosa seguida pela invasão da properia muscular, mas a mucosa raramente é envolvida.1,6 Neste caso, a sigmoidoscopia flexível revelou uma massa obstrutiva no cólon sigmóide com mucosa não vulcânica. As características clínicas da endometriose intestinal variam dependendo da extensão e do local de envolvimento, e pode ser difícil distinguir a endometriose do GIT de outras patologias gastrointestinais devido à ausência de características clínicas patognomônicas da doença.1,2,4,6,7 Grandes lesões endometrióticas podem causar espessamento e fibrose da parede do intestino, resultando na formação de estreitamento e obstrução intestinal mecânica. Pode também causar infiltração e dano ao plexo nervoso ou às células Cajal intersticiais, bem como atrito das fibras nervosas simpáticas intestinais.6 A endometriose do GIT pode ser assintomática, mas a maioria dos pacientes apresenta sintomas que geralmente são cíclicos e ocorrem no momento da menstruação. Esses sintomas incluem náusea, inchaço, diarréia, constipação, defecação dolorosa, tenesmo, sangramento retal, perfuração intestinal, abdômen inferior e dor pélvica.1,4,6-8 Nossa paciente queixou-se de diarréia alternada não cíclica e constipação por 9 meses, o que resultou nas características clínicas de obstrução completa do intestino grosso. O diagnóstico de endometriose do intestino grosso continua difícil de ser estabelecido no pré-operatório; no entanto, pode ser suspeito com base na história clínica cíclica.1-7 Uma variedade de ferramentas investigativas tem sido utilizada, que incluem enema de bário, colonoscopia, TC e RM, ultrassonografia transretal e transvaginal com resultados variáveis.1,4,6 Atualmente, a RM é considerada a melhor ferramenta de imagem para detecção e avaliação da endometriose intestinal.3 A avaliação laparoscópica e a excisão da lesão para exame histológico continuam sendo o padrão ouro para o diagnóstico.1,6 No presente caso, a tomografia computadorizada foi realizada, o que não ajudou no diagnóstico diferencial da massa sigmóide do cólon, e a laparoscopia não foi uma opção na presença de intestino grosso grosseiramente distendido.
O tratamento da endometriose do intestino grosso depende da gravidade da doença.1,8 O tratamento médico na forma de danazol, análogos hormonais liberadores de gonadotrofina ou progesterona são indicados quando a doença é detectada antes de haver complicações.6,9 O tratamento cirúrgico na forma de laparoscopia ou cirurgia aberta é indicado quando o paciente apresenta alterações nos hábitos intestinais, sangramento, obstrução intestinal e quando o tumor maligno não pode ser descartado.6,7,9 Recentemente, a abordagem laparoscópica foi avaliada, com significativa melhora pós-operatória dos sintomas digestivos e ginecológicos, bem como da qualidade de vida, devendo ser a primeira abordagem cirúrgica.10 Neste paciente que se apresentou com obstrução completa do intestino grosso, o tratamento foi a intervenção cirúrgica aberta, ressecção do cólon sigmóide com a massa sigmóide e colostomia final. A abordagem laparoscópica não foi escolhida devido à distensão maciça do abdômen. A histopatologia final da massa sigmóide revelou endometriose intramuscular dentro da parede intestinal.
Em conclusão, a endometriose sigmóide do cólon pode formar uma massa, levando à obstrução completa do intestino grosso. Apesar da baixa frequência da endometriose sigmóide do cólon como causa subjacente da obstrução completa do intestino grosso, esta deve ser considerada no diagnóstico deferencial em mulheres em idade reprodutiva que apresentem quaisquer sintomas de obstrução do intestino grosso.