Discussão

Histologicamente, o cisto conjuntival inclui a parede e a superfície composta de epitélio escamoso não queratinizado, e células gobelétricas aparecem como células epiteliais em sua parede. Estas células produzem secreções de muco dentro da cavidade do cisto.7 Quando o cisto é grande ou irritante em termos de deficiência visual, distúrbio de motilidade, sensação de corpo estranho, olho seco e desfiguração cosmética, a remoção é um tratamento seletivo. Uma revisão dos estudos mostra que diferentes métodos têm sido propostos para gerenciar cistos conjuntival e cada método pode ter limitações. A aspiração simples é um procedimento comum para remoção do cisto, mas como as células epiteliais que revestem a cápsula do cisto permanecem, a recorrência é possível.6,10 Outro método é a injeção intracística usando agentes esclerosantes como a doxiciclina17 e o álcool isopropílico.5 O mecanismo de ação desses agentes é uma reação inflamatória ou esclerosante9 que pode levar à desnaturação de proteínas, desidratação, ruptura da membrana celular, perda da função celular5 e impedir a reforma do cisto.9 Embora esse método tenha tido sucesso na eliminação de cistos, a extravasação dessas substâncias tem o risco de inflamação orbital e danos aos tecidos adjacentes, como a córnea.18 A cauterização térmica é outro método eficaz no qual a superfície e depois a base do cisto é cauterizada usando um cauterizador térmico portátil alimentado por bateria a alta temperatura (2200 °F).4 Neste método, a energia térmica pode danificar o tecido muscular e escleral sob a forma de queimaduras térmicas.7 A remoção do cisto usando eletrocirurgia de ondas de rádio de alta freqüência é outro método recomendado que reduz os danos aos tecidos ao redor e a difusão de calor devido à coagulação do tecido a temperaturas mais baixas do que o eletrocautério.7 Lasers também têm sido usados para tratar o cisto conjuntival. A aplicação de laser de 5 MJ de granada de alumínio ítrio dopado com neodímio (Nd: YAG) na superfície do cisto é um dos métodos propostos11 que não garante a remoção completa do cisto.7 Inspirado na remoção do nevus19 e da pinguécula20 usando a fotocoagulação com laser de argônio, o colapso do cisto e a fotoablização do tecido base do cisto também foi realizada por este laser.10,21 Como a base do cisto está numa posição mais profunda que o nevus e a pinguécula, uma quantidade maior de laser deve ser usada para acessá-la. Isto pode danificar os tecidos circundantes e aumentar a dor.7 Além disso, foi relatada a recorrência após a remoção do cisto com o laser de argônio.21 Outro laser que tem sido sugerido para remover o cisto é o laser padrão scan (PASCAL).22 PASCAL é um Nd: YAG de 532 nm de freqüência dupla: laser de estado sólido bombeado por diodo YAG que tem uma duração de pulso menor que o laser de argônio e reduz a quantidade de danos aos tecidos adjacentes com menor penetração e dispersão lateral de calor.12 Neste método, foi feita uma tentativa de remover o cisto sem danificar sua parede através de uma pequena abertura criada pelo laser. Esta técnica só foi recomendada para quistos conjuntival livremente móveis, devendo ser avaliada a segurança e eficácia deste procedimento para outros tipos de quistos. Finalmente, a excisão pode ser descrita como um método invasivo padrão para tratar o cisto no qual a conjuntiva perto do cisto é incisada e o cisto é removido para que a cápsula não seja danificada. O local da ferida é então suturado. Como o tamanho da incisão nesta cirurgia é relativamente grande, é necessário mais tempo para a hemostasia ou sutura. Entretanto, outro cisto conjuntival pode ocorrer durante o processo de sutura.23 Além disso, a visualização da cápsula do cisto é difícil devido à hemorragia conjuntival.6 Ruptura ou perfuração do cisto freqüentemente ocorre durante a cirurgia, o que é um fator importante na sua completa falha e recorrência.9 Para visualizar e remover completamente o cisto, a técnica de coloração da parede do cisto com verde indocianina24 e azul trypan25 tem sido sugerida. Entretanto, em tais técnicas, além dos custos do corante, há um risco de coloração dos tecidos saudáveis adjacentes e ruptura do cisto devido à injeção excessiva do corante.7A Tabela 2 resume os vários métodos para a remoção de cistos conjuntival.

> Para o melhor do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a oferecer uma técnica para remover o cisto conjuntival usando o plasma. Esta abordagem tem algumas vantagens em relação aos métodos mencionados. A primeira vantagem é a sua simplicidade e minimamente invasiva, e pode ser feita no ambiente de escritório, em comparação com os métodos que requerem a sala de cirurgia. Em segundo lugar, a técnica é realizada sob anestesia tópica e não requer injeção ou anestesia geral. Terceiro, em comparação com o método de excisão, incisão, hemostasia e sutura não são necessários. Quarto, a superficialidade do mecanismo de ação do plasma não danifica tecidos mais profundos como a esclerótica e o músculo, ao contrário do eletrocautério e da eletrocirurgia por ondas de rádio. Os resultados histopatológicos do nosso estudo anterior no modelo animal mostraram que a aplicação do plasma na conjuntiva utilizando a peça de mão de baixa potência do dispositivo Plexr não causa inflamação e necrose no tecido escleral e mantém a sua integridade. Este achado confirma que não há danos às camadas profundas do tecido.14 Em quinto lugar, o dispositivo Plexr funciona a temperaturas ligeiramente superiores à temperatura ambiente (30-60 °C) e, ao aplicá-lo, a corrente elétrica não passa através do tecido. Entretanto, para cortar, coagular e fundir o tecido, o eletrocautério utiliza temperaturas muito altas e a eletrocirurgia passa uma corrente elétrica através do tecido. A eletricidade de alta freqüência é entregue ao tecido através das extremidades do eletrodo e a resistência do tecido gera energia térmica dentro do tecido.7 Essa energia térmica pode criar tecido necrótico ao redor do tecido ablacionado e retardar o processo de cicatrização. Mas no método de plasma, o tecido é sublimado quando as partículas de ar e os íons atingem a superfície alvo. Além disso, um estudo relatou a presença de pequenas partículas remanescentes na área subconjuntival de alguns pacientes durante o período de seguimento após a electrocirurgia de alta frequência. Estas partículas remanescentes de politetrafluoretileno (PTFE) podem ter sido destacadas do revestimento do eletrodo da agulha.26 Tais partículas podem ter o potencial de causar inflamação ou outros efeitos colaterais sistêmicos. Em sexto lugar, o plasma não cria tecido necrótico em comparação com os métodos propostos usando lasers. O laser pode aumentar a temperatura celular, desnaturação de proteínas e colágeno, e necrose das células.27 Além disso, para prevenir a recorrência do cisto, deve ser realizado um tratamento mais extenso com laser, o que pode aumentar os danos aos tecidos e, portanto, só é possível para pequenos cistos. Ao contrário dos lasers, o plasma também pode visar a base do cisto sem danificar os tecidos próximos e prevenir a recorrência. Finalmente, a última vantagem é a portabilidade da peça de mão plexr em relação a outros dispositivos como eletrocirurgia e laser.

Neste estudo, pela primeira vez, foram avaliadas variáveis visuais, testes oftalmológicos secos e questionário OSDI antes e depois da remoção do cisto. Os resultados mostraram que após a remoção do cisto, os parâmetros visuais e os testes oftalmológicos secos não mudaram significativamente e apenas o escore do questionário OSDI foi melhorado. A diminuição da pontuação pode ser devida à redução dos sintomas incômodos causados pelos cistos ou à satisfação do paciente do ponto de vista psicométrico. O exame de seis meses também indicou que os cistos tinham cicatrizado e não se repetiram.

Deve-se notar que uma das limitações do nosso estudo é o pequeno número de pacientes. Nosso método proposto é uma técnica básica e pode precisar ser modificado para vários tamanhos e etiologia com diferentes espessuras de parede do cisto. Portanto, estudos com mais pacientes e tempo de seguimento mais longo são essenciais. Outra limitação é a impossibilidade de realizar a biópsia do cisto. Assim, quando a lesão é suspeita e requer a biópsia, é melhor usar métodos que extraiam o tumor sem danificar sua cápsula.

Em conclusão, pode-se dizer que o método PANIS é uma cirurgia suave, minimamente invasiva, de baixa aplicação e baseada no consultório, que pode ser usada para remover o cisto conjuntival de forma segura e eficaz. Os oftalmologistas podem adquirir as habilidades necessárias para realizar esta técnica cirúrgica em um curto período de tempo com prática suficiente e mais familiaridade com a mencionada tecnologia plasmática.