DISCUSSÃO
Este estudo demonstra pela primeira vez que sujeitos com síndrome metabólica mostram uma recuperação tardia da FC como medida sugerida da atividade vagal, e que a recuperação da FC é ainda mais tardia em sujeitos com um número crescente de critérios de síndrome metabólica atendidos. Esta relação foi clara e persistente após ajustarmos os resultados para diversas variáveis que podem influenciar a recuperação da FC, incluindo a FC em repouso, sugerindo assim que existe uma ligação entre a síndrome metabólica e a atividade vagal comprometida, independentemente da presença de hiperatividade simpática.
A síndrome metabólica é um conceito clínico que facilita a identificação de pacientes com desarranjo metabólico, tornando-os propensos à aterosclerose e, portanto, em risco de eventos cardiovasculares adversos (18). Estudos anteriores sugeriram a relação existente entre disfunção autonômica e hiperinsulinemia ou resistência à insulina. A obesidade e a hiperinsulinemia associada se correlacionam com a hiperatividade simpática, o que se reflete nos parâmetros de variabilidade da freqüência cardíaca (10). Além disso, a recuperação da FC após o exercício estava relacionada à sensibilidade insulínica usando a pinça hiperinsulinêmica eugleucêmica (13). Estes estudos sugerem que a resistência à insulina, que se pensa ser uma anormalidade subjacente à síndrome metabólica, está relacionada com a recuperação da FC. Recentemente, a associação da síndrome metabólica com baixa capacidade de exercício e baixa recuperação da frequência cardíaca foi demonstrada em pacientes que estabeleceram doença coronariana (21). Entretanto, a relação entre a síndrome metabólica e a recuperação da FC após o exercício ainda não foi demonstrada. Investigamos uma população de vida livre sem doenças cardiovasculares ou diabetes ostensivo que concordou em fazer um exame de saúde. Uma proporção significativa dos indivíduos (17%) tinha síndrome metabólica, embora menos de 5% deles tivessem obesidade (IMC superior a 30) e nenhum tinha obesidade mórbida grave (IMC superior a 40), e ligeiramente menos de metade tinha apenas “excesso de peso” pelo padrão ocidental. O consumo máximo médio de oxigénio foi de 20,3 mg/kg/min, o que parece ser bastante pobre para uma pessoa média de 51 anos (19). A maioria dos sujeitos não atingiu o seu nível de desempenho de 100% de exercício e é altamente provável que fossem na sua maioria sedentários, a julgar pela sua frequência de actividade desportiva, o que poderia contribuir para o desenvolvimento da síndrome metabólica.
O mecanismo pelo qual a recuperação da FC está relacionada com a síndrome metabólica é em grande parte uma questão de especulação. Uma explicação envolve a pior aptidão aeróbica do grupo da síndrome metabólica. Mas em nossos dados, a correlação entre a aptidão aeróbica e a recuperação da FC é baixa. Este resultado é provavelmente devido à estreita gama de absorção máxima de oxigénio, e a relação entre a recuperação da FC e a síndrome metabólica foi persistente mesmo depois da absorção máxima de oxigénio ter sido forçada para um modelo de regressão múltipla (dados não mostrados). A obesidade, um importante componente da síndrome metabólica, é caracterizada por disfunção autonômica no sistema parassimpático (12,22), que pode ser atenuada pela perda de peso (23). Há também boas evidências de que o sistema nervoso parassimpático participa da liberação de ácidos graxos livres, influenciando assim a sensibilidade insulínica e a síntese de gordura (24).
Não fizemos nenhuma estimativa sofisticada da função autonômica, como a variabilidade da freqüência cardíaca, mas a FC em repouso pode ser usada como uma estimativa grosseira do tônus simpático. A freqüência cardíaca em repouso mais alta mostrou-se associada à hiperatividade simpática, vários fatores de risco cardiovascular, incluindo hipertensão e glicemia em jejum mais elevado (25,26) e mortalidade mesmo após um ajuste para outros fatores de risco (27,28). Nossos dados mostraram, como era de se esperar, que uma FC em repouso mais alto está associada à síndrome metabólica, mas não está relacionada à recuperação da FC. A recuperação retardada da FC foi associada independentemente à síndrome metabólica após um ajuste para a FC em repouso. Esses achados sugerem que a síndrome metabólica está associada à reativação vagal prejudicada, além da relação previamente conhecida com a hiperatividade simpática. Ao considerarmos a abundância de dados robustos sobre o valor prognóstico da recuperação tardia da FC em várias populações (1-6), e também nossos achados atuais sobre sua associação com a síndrome metabólica, é provável que o tônus vagal comprometido, bem como a hiperatividade simpática, contribuam para o risco cardiovascular da síndrome metabólica. A aptidão aeróbica correlacionada com a recuperação da FC (29) e pode ser melhorada com o treinamento físico, mesmo em pacientes com doença cardiovascular existente (30). O treinamento físico é benéfico para superar vários aspectos da síndrome metabólica e melhorar o tônus vagal também pode ser um mecanismo importante para se beneficiar do treinamento físico. Os protocolos de exercício para medir a recuperação da FC foram aplicados de forma diferente em estudos anteriores. Por exemplo, Cole et al. (1) empregaram pelo menos 2 min de período de resfriamento imediatamente após o exercício que foi considerado como fase de recuperação, enquanto Morshedi-Meibodi et al. (3) tiveram pacientes para sair da esteira imediatamente após o pico do exercício. Se esta diferença influenciou os resultados finais não é conhecida. Utilizamos o protocolo que permitiu 30 segundos de resfriamento na esteira após o pico de exercício para minimizar o possível risco de queda da pressão arterial após a parada repentina do exercício (31).
Nosso estudo tem algumas limitações. Cerca de 12% dos nossos sujeitos estavam em tratamento com agentes anti-hipertensivos, e alguns deles podem estar em uma droga que pode interferir com a interpretação da resposta da FC durante testes de estresse, como beta-bloqueadores. Como podemos especular que apenas uma pequena proporção dos nossos sujeitos estava em beta-bloqueadores, sua influência nos resultados finais das análises foi provavelmente mínima. E o uso de beta-bloqueadores pode não ter uma influência significativa no valor preditivo da recuperação da FC (32). Análises excluindo as de medicamentos anti-hipertensivos mostram os mesmos resultados em nosso estudo. Em segundo lugar, não tínhamos dados sobre a circunferência abdominal, um melhor indicador de gordura visceral do que apenas o IMC (33). A substituição do IMC pela circunferência abdominal na definição da síndrome metabólica pode ter tido alguma influência em nossos resultados, mas consideramos o IMC como uma alternativa razoável com algum valor preditivo para a adiposidade visceral (33). Finalmente, a medida da recuperação da FC pode ser feita de várias formas, mas a definição arbitrária de diminuição da FC durante o primeiro minuto após o exercício tem sido frequentemente utilizada porque este parâmetro mostrou o valor preditivo para os resultados (1-3). Como não tínhamos os dados da FC a 1 minuto após o exercício, foi utilizada a inclinação da diminuição da FC durante 3 minutos. Em outros estudos, a recuperação da FC a 2 min mostrou o valor preditivo máximo de mortalidade, mas a recuperação da FC a 3 min também teve um valor preditivo significativo (31,33,34). Portanto, não é necessário olhar apenas para a recuperação média da FC em 1 min, pois supõe que a queda na frequência cardíaca após o exercício é uma função linear simples, o que não é. Alguns sujeitos tiveram recuperação da frequência cardíaca negativa, ou seja, um aumento paradoxal da frequência cardíaca durante o período de recuperação. Embora erros simples durante a entrada de dados não sejam prováveis porque todos os dados foram transferidos eletronicamente da estação de trabalho de teste de exercício para o banco de dados de pesquisa, é altamente provável que valores extremos, como -30/min, sejam devidos ao erro de cálculo da freqüência cardíaca no intervalo RR por artefatos ou batimentos ectópicos. Não fomos capazes de reconfirmar este erro, mas tais casos foram muito raramente vistos em nossos dados, e considerando o tamanho da amostra, isto não parece influenciar os resultados gerais. Por outro lado, o próprio valor negativo ‘leve’ pode ser visto como em um estudo anterior também relatando valores negativos em uma minoria de pacientes. Por exemplo, Morshedi-Meibodi et al. (3) relataram que as faixas de recuperação da FC no quintil mais baixo são de -10 a 8 e -2 a 20 por minuto para homens e mulheres, respectivamente. Outros estudos geralmente relataram resultados binários de recuperação normal e anormal da FC, mas não mostraram a faixa real dos valores de recuperação da FC. Este achado incomum não foi discutido em detalhe antes. Como especulação, aqueles com reactivação vagal muito fraca podem ter um aumento real da frequência cardíaca após o exercício porque a catecolamina plasmática durante a recuperação precoce (cerca de 90 seg) é na realidade mais elevada do que no pico do exercício (35).
Em conclusão, a síndrome metabólica está significativamente associada à reactivação vagal deficiente. Portanto, os riscos cardiovasculares associados à síndrome metabólica também podem ser mediados pelo fracasso da reativação vagal, além da hiperatividade simpática.