Sir,

Malária é uma infecção protozoária transmitida a seres humanos por mosquitos que picam principalmente entre o pôr-do-sol e o nascer do sol. É endémica na Índia, onde é conhecida por existir há milhares de anos. Está presente em todas as partes do país, excepto em algumas zonas montanhosas e zonas costeiras bem drenadas ao longo do Ghats Ocidental e Oriental.

As características clínicas variam dependendo das espécies de parasitas, do estado imunitário do paciente, da intensidade da infecção e da presença de condições concomitantes. As manifestações típicas incluem febre com calafrios, esplenomegalia e parasitemia. Entretanto, apresentações atípicas de malária têm sido relatadas com Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax. O envolvimento do sistema nervoso central, sistema cardiovascular, sistema respiratório, sistema hemopoiético e manifestações cutâneas são relatados. Assim, a malária é agora considerada uma falência de órgãos multissistêmicos (MSOF) ou falência de órgãos de um único sistema. A taxa de mortalidade é de 6,4% quando um órgão falha mas aumenta para 48,8% com falha de dois ou mais órgãos.

Este estudo foi feito de Junho de 2000 a Dezembro de 2000 quando a malária foi epidemia em Navi Mumbai devido à migração de trabalhadores, actividade de construção extensiva e água estagnada. Esfregaços para parasitas do paludismo foram feitos rotineiramente em todos os pacientes para excluir o estado de portador.

Notamos dez pacientes que apresentaram urticária com ou sem febre como manifestação de paludismo. Todos eles tinham trofozoítos malariais no sangue e a administração de tratamento antipalúdico curava a urticária.

Doze pacientes (seis mulheres e quatro homens; idade média de 34 anos) apresentavam uma erupção urinária generalizada com ligeira comichão desde 3 a 30 dias. A febre estava presente no momento da apresentação em três pacientes. A febre esteve presente por um/dois dias junto com a urticária. O paracetamol foi ingerido por dois pacientes para controle da febre. Dor articular foi relatada por seis pacientes. Mal-estar generalizado, que nunca é notado em pacientes com urticária aguda, estava presente em cinco pacientes. Os anti-histamínicos haviam proporcionado alívio temporário seguido de recidiva na descontinuação. Não havia histórico de urticária no passado. Investigações de rotina para febre e urticária revelaram parasitas malariais no exame completo do hemograma.

Todos os pacientes tinham pápulas urticárias de tamanho variando de 3 a 10 cm que eram placas eritematosas e edematosas por todo o corpo, e cinco tinham esplenomegalia. O angiodema não estava presente nestes pacientes. O exame do sangue periférico revelou anemia microcítica em seis pacientes. Um esfregaço malarial mostrou formas de anel Plasmodium falciparum em seis pacientes e anéis e trofozoítos de Plasmodium vivax em quatro pacientes. Os pacientes falciparum positivos foram tratados com comprimidos de sal quinino 600 mg três vezes ao dia durante 7 dias e os pacientes vivax positivos foram tratados com cloroquina e primaquina. A cloroquina foi administrada como 600 mg stat (quatro comprimidos) e 300 mg (dois comprimidos) após 6 h seguidos de 300 mg após 24 e 48 h. Mais tarde, a primaquina foi administrada como 15 mg diariamente durante 14 dias para evitar recidivas. Também foi administrada cetirizina 10 mg uma vez por dia para controle dos urticários. A resposta clínica ao tratamento antipalúdico foi excelente, com rápida recuperação da febre e da erupção urinária. As dores articulares também foram resolvidas. Após a paragem da cetirizina na conclusão da terapia antipalúdica, não houve recidiva da urticária. Não houve recidiva de urticária durante o seguimento dos 3 meses seguintes em todos os pacientes.

Parasitemia palúdica, não resposta da erupção urinária aos anti-histamínicos e resposta à terapia antipalúdica apóia o diagnóstico presuntivo de que a malária é a causa da urticária em nossos pacientes. A incidência de malária manifestada com urticária é relatada na faixa de 1,33% a 25,6%. Há vários relatos de paludismo e urticária da Índia. Natarajan postulou que a deposição de pigmento palúdico no sistema reticuloendotelial produz IgE e desencadeia a urticária. Isto também pode ocorrer com uma infecção subclínica. Há um relato de um caso de manifestação de urticária em um paciente com malária cerebral perniciosa importada. Talib et al., apresentam 13 casos de paludismo para as suas manifestações proteicas. Cinco pacientes apresentaram para urticária crônica, com ou sem artrite poliarticular, outra imitava a artrite reumática aguda. Um caso teve reativação da tuberculose pulmonar e os outros dois desenvolveram malária aparente resistente à cloroquina que respondeu à combinação de verapamil e cloroquina.

Fator de necrose tumoral (TNF) desempenha papéis importantes na proteção e no aparecimento da malária. Embora os mastócitos sejam conhecidos como fonte de TNF, pouco se sabe sobre a relação entre os mastócitos e a patogênese da malária. Um estudo do Japão propõe um novo mecanismo para que os mastócitos e o TNF derivado de mastócitos desempenhem um papel de proteção contra a malária. A ativação de mastócitos é o principal evento fisiopatológico na maioria das formas de urticária.

Em uma área endêmica, a apresentação de febre e urticária deve dar aos médicos uma pista de uma infecção malária subjacente e exigir investigações apropriadas, pois o diagnóstico e tratamento precoce ajudarão a prevenir a morbidade e mortalidade devido à malária.