DISCUSSÃO

O tratamento pós-operatório da dor é a parte mais importante da cirurgia do ombro para facilitar a convalescença, encurtar o tempo de internação hospitalar e iniciar o exercício de reabilitação mais cedo.5,9 Após a cirurgia do manguito rotador, Boss et al.2 enfatizaram que dor pós-operatória severa foi observada nas primeiras 48 h. AINEs, analgésicos opiáceos, analgesia controlada pelo paciente (PCA), injeções de morfina ou anestésicos locais e bloqueios nervosos como ISB, SSNB ou ANB são comumente usados para reduzir a dor pós-operatória. Estas modalidades de tratamento podem ser usadas isoladamente ou em combinação.

Recentemente, os bloqueios nervosos regionais têm sido uma técnica mais popular do que os AINEs, analgésicos opiáceos, PCA e injeções de AI. Os bloqueios reduzem a dor intra-operatória e pós-operatória de forma eficiente na cirurgia artroscópica do ombro. Complicações como vômitos, náuseas, sedação ou efeitos analgésicos insatisfatórios não podem ser observadas.10,11 A ISB se tornou uma técnica preferida para anestesia intra-operatória e analgesia pós-operatória em todo o mundo. Especialmente, o bloqueio ISB contínuo através de um cateter após artroscopia do ombro reduziu efetivamente a dor em comparação com outras técnicas. Entretanto, essa técnica tem sido associada a potenciais efeitos colaterais e complicações, como dor de rebote, paralisia respiratória frênica do nervo ou paresia diafragmática.12,13,14 A combinação de SSNB e ANB também tem sido utilizada efetivamente para anestesia na artroscopia do ombro,6 e esses bloqueios têm proporcionado analgesia segura no intra-operatório e no pós-operatório precoce. Entretanto, os pontos de referência da SSN e da ANB não poderiam ter sido descritos com precisão até o momento. A filosofia dos bloqueios nervosos regionais é que o anestésico local deve ser infiltrado próximo ao nervo ao máximo.5 Portanto, os pontos de referência dos nervos devem ser identificados com precisão.

Ombro é infundido pelo NES, AN e nervo peitoral lateral. As partes posteriores e superiores da cápsula articular são revestidas por SSN. A parte anteroinferior da cápsula articular é infundida por AN. A parte anteroinferior da articulação é infundida pelo nervo peitoral lateral. O SSN e o AN carregam quase todos os impulsos sensoriais de e para o ombro. Assim, a contribuição dos nervos peitorais laterais pode permanecer despercebida para a cirurgia do manguito rotador.4,5,15 Assim, os bloqueios de SSN e AN proporcionam um manejo efetivo da dor no pós-operatório da cirurgia do manguito rotador artroscópico.

Anatomias e traços de nervos e localização dos ramos sensoriais do SSN e AN devem ser bem conhecidos para realizar anestesia de bloqueio no manejo da dor intra e pós-operatório. O SSN tem origem no plexo braquial superior como nervo sensitivo-motor, próximo ao ponto de Erb.8 Atravessa o triângulo posterior do pescoço até o entalhe escapular, vai fundo até os músculos trapézio e omohióide e depois segue a artéria supraescapular até o entalhe. O entalhe supra-escapular é uma depressão óssea medial até a base do processo coracoide, com seu aspecto superior coberto pela TSL. A artéria passa sobre a TSL, enquanto o nervo passa por baixo deste ligamento.4,15,16 Raramente, ambos podem passar por baixo da TSL.17 A uma média de 4,5 cm proximal à TSL, um ramo articular superior relativamente grande separa-se da haste principal e corre junto com ela para entrar na ranhura supra-escapular por baixo da TSL em seu aspecto mais lateral. Imediatamente após entrar na entalhadura supra-escapular, o SSN gira lateralmente em torno da base do processo coracoide, para o qual libera consistentemente pequenos ramos periosteais e um pequeno ramo para os ligamentos coracoclaviculares.15,18 O ramo articular principal avança lateralmente no intervalo entre o dorso do coracoide e o músculo supra-escapular, que é preenchido com gordura e tecido conjuntivo e se divide em 2 ramos terminais. Um deles desce para o interior do ligamento coraco-umeral e sua região capsular adjacente, e o outro se divide em vários pequenos ramos que inervam a bursa subacromial e o aspecto posterior da cápsula articular acromioclavicular. A haste principal do SSN atravessa sob a TSL para a fossa supra-escapular e libera o ramo muscular principal para o músculo supra-espinhoso logo após esta passagem, que decola medialmente. Ao nível da coluna da escápula, um ramo articular inferior constante relativamente grande separa-se lateralmente e viaja obliquamente em direção à cápsula articular posterior. Em seu curso, esse ramo articular inferior libera vários ramos pequenos que se desviam para cima e para baixo para terminar onde o tendão do músculo infraspinato se funde com a cápsula articular posterior e o manguito rotador. O SSN termina então por inervar o músculo infraspinato.8,15,16 De acordo com essas imagens anatômicas, sob a TSL é o local ideal para o bloqueio do SSN devido ao ponto inicial de separação das braquetes sensoriais da articulação. Durante a artroscopia, colocamos a agulha epidural sob a TSL e avançamos o cateter na agulha perto do SSN, de modo que o bloqueio foi conseguido.

O AN se origina da medula espinhal no nível C5 e C6 com contribuição ocasional da posição C4. É ramo da medula posterior do plexo braquial, lateral ao nervo radial e posterior à artéria braquial.4 Ao longo de sua trajetória através do músculo subescapular, a AN libera seu primeiro ramo articular, o qual se separa lentamente da haste principal à medida que corre para a cápsula articular inferior-anterior. Quando a AN entra na gordura e tecido conjuntivo próximo à borda inferior do músculo subescapular, ela se divide em seus 2 ramos principais. O ramo medial fornece principalmente ramos para o aspecto escapular da cápsula anterior inferior e partes do recesso axilar, enquanto que o ramo lateral percorre a borda inferior do músculo subescapular para finalmente inervar as partes umerais da cápsula anterior. O ramo muscular, que inervata os teres menores, emite um pequeno ramo articular ao nível da inserção da cabeça longa do tríceps no recesso axilar lateral.15,19 Segundo Uno et al., 20 o AN ficou no terço médio da “rede capsular” entre a glenóide e o colo umeral e tem uma relação íntima com a cápsula do ombro entre as posições de 5 e 7 horas (ombro direito). Eakin et al.21 relataram que o nervo estava mais próximo da glenóide na posição das 4:30 horas. Price et al.22 relataram que o NA está mais próximo da glenóide na posição das 6 horas, e o NA viaja a uma distância fixa do ligamento glenoumeral inferior ao longo de seu curso, e sua distância média do ligamento glenoumeral inferior é de 2,5 mm. O estudo de Bryan et al.23 mostrou que a distância média da AN em relação ao ligamento glenoumeral inferior é de 3,2 mm. De acordo com essas descrições anatômicas, a cápsula anterior do ombro entre as posições de 4:30 e 7 horas (ombro direito) é o local ideal para o bloqueio da AN, devido ao ponto inicial de separação das braquetes sensoriais da articulação. Durante a artroscopia, colocamos a agulha epidural na cápsula articular anterior entre as 4:30 e as 6 horas e avançamos a agulha 5 mm através da cápsula articular e depois avançamos o cateter na agulha para bloquear AN.

Neste estudo, a TSL não foi ressecada por não ter rasgos no manguito rotador retraídos maiores que 2 cm e nenhuma dor posterior no ombro com teste especial descrito por Sahu et al.24 Yamakado1 relatou que o reparo do manguito rotador com cateter colocado junto ao SSN via artroscopia foi altamente eficaz no controle da dor pós-operatória. Nesse estudo, a liberação de TSL foi realizada em cada paciente durante a cirurgia.

Checcucci et al.4 relatam que 20 pacientes consecutivos submetidos a procedimentos artroscópicos para doenças do manguito do ombro foram realizados combinados SSNB e ANB usando os pontos identificados; entretanto, a anestesia geral não foi realizada em nenhum paciente. Segundo este estudo, os bloqueios combinados foram adequados para anestesia intra-operatória e analgesia pós-operatória para determinados procedimentos de cirurgia artroscópica do ombro. Nossos resultados em VAS foram semelhantes neste estudo; porém, nosso escore de VAS foi menor. Como enfatizado na literatura1,3,4,5,7,9,18, os resultados realizados com bloqueio combinado de SSN e AN proporcionam bom alívio da dor no pós-operatório. A satisfação dos pacientes é aumentada desta forma. Realizamos bloqueio de SSN e AN durante a cirurgia por monitorização, de modo que a filosofia de bloqueio nervoso regional foi realizada o mais próximo possível do nervo.

Na literatura,2,3,4,5,6,7,18,25,26 não há consenso sobre os tipos usados, misturas e combinações de agentes anestésicos locais e combinações com outras drogas, como cortisona. Primeiro, utilizamos 10cc de cloridrato de bupivacaína 0,5% para bloqueio do SSN e AN na artroscopia do ombro, depois utilizamos 5cc de cloridrato de bupivacaína 0,5% em cada cateter, respectivamente, em intervalos de 6 h até 24 h. Ao final das 24 h, utilizamos as últimas doses com acetato combinado de metilprednisolona 40 mg e removemos os cateteres. Estas misturas e combinações de agente anestésico local com cortisona proporcionam uma analgesia eficaz após a cirurgia ao ombro. Não foi necessário dar medicamentos analgésicos adicionais como AINEs, opióides ou PCA.

Nosso estudo tem algumas limitações, tais como número pequeno de casos e nenhum grupo de controle ou comparação. Além disso, a curva de aprendizado foi diminuída com o tempo (tempo médio necessário para bloqueio de SSN e AN: 14,38, 3,75, respectivamente). Achamos que o bloqueio deve ser feito no início da cirurgia por causa do inchaço do tecido.