Discussão
Câncer de pulmão indolente, potencialmente inconsequente (sobrediagnóstico) é um conceito caracterizado relativamente recentemente. Na PLuSS, estimamos que aproximadamente 18,5% dos cânceres de prevalência detectados na tela podem ser indolentes. Estes achados são consistentes com relatórios publicados anteriormente sobre a indolência do câncer de pulmão (2-5) e com a estimativa recente da USPSTF (6). Em 2003, Yankelevitz e colegas publicaram dados de exames de raio-X torácico do projeto Mayo Lung e do ensaio do Memorial Sloan Kettering Cancer Center (2). Usando tempos de duplicação >400 dias na radiografia de tórax, a taxa estimada de câncer indolente estava entre 2 e 7%. Em relação aos ensaios de rastreio por TAC de baixa dose, Lindell e colegas reportaram uma taxa de 25% de cancros indolentes num estudo prospectivo de rastreio por TAC de um único braço e usando um corte semelhante para duplicar os tempos das medições bidimensionais do tumor e a equação de Schwartz de crescimento exponencial (3). Veronesi e colegas relataram uma taxa de 25% entre os cancros incidentes do estudo de coorte italiano COSMOS usando o dobro dos tempos da análise volumétrica (4). Deve-se ressaltar que Veronesi e colegas incluíram cancros presentes em retrospectiva como cancros incidentes e alguns cancros de prevalência onde o tempo de duplicação não pôde ser calculado em seu estudo. O NLST definiu cancros indolentes como o número de cancros em excesso em comparação com o grupo controle e estimou uma taxa de 18 a 22,5% (5). Um estudo de modelagem do USPSTF estimou um sobrediagnóstico de 10 a 12% no câncer de pulmão detectado na tela (6). Cada um destes estudos utilizou metodologias diferentes.
Uma grande força do nosso estudo é que a definição de indolência incluiu tanto os dados volumétricos como os da PET. Nós somos o primeiro grupo a incorporar os resultados do PET para definir a indolência. Utilizamos um corte de 1 no SUV para indicar que qualquer atividade metabólica acima da atividade fisiológica de fundo poderia ser sugestiva de um tumor mais agressivo. Pequenos nódulos (<8-10 mm) estão provavelmente abaixo da resolução do PET (9), e dois dos nove cânceres indolentes em nossa série foram <10 mm, com o SUV ≤1. Outra característica única do nosso estudo é o foco apenas nos cancros de prevalência. Embora isto possa resultar potencialmente em uma subestimação da indolência, assumindo que alguns cancros de pulmão detectados pela triagem poderiam ser indolentes, esta abordagem resultaria em uma definição mais consistente de indolência do câncer de pulmão em uma população rastreada.
Em contraste com nossa abordagem, Veronesi e colegas concentraram-se nos cancros incidentes (embora muitos dos cancros incluídos em nosso estudo, definidos como cancros de prevalência, atendessem à sua definição de câncer de incidência) e propuseram que cancros de crescimento lento com tempo de duplicação volumétrica >400 dias podem representar cancros indolentes no COSMOS (25% dos cancros incidentes) (4). Na PLuSS, os cancros de incidência são mais agressivos, com maior porcentagem de histologias de células pequenas e escamosas, e apenas 6,7% dos cancros de incidência tiveram tempo de duplicação volumétrica >400 dias em nosso estudo anterior (8). Embora haja provavelmente alguns cancros incidentes que são indolentes, é um fenômeno mais provável em cancros de prevalência em uma população rastreada. Nossa estimativa de 18,5% é consistente com a estimativa recente do NLST (18-22,5%) (6).
O crescimento do tumor pode nem sempre ser linear e pode, ao invés disso, ter forma sigmóide ou acelerar após um período de dormência sem crescimento (10). Assim, a dependência do tempo de duplicação volumétrica calculado durante um período limitado de observação do crescimento tumoral para prever a indolência a longo prazo pode ser uma fraqueza no desenho do estudo. O mesmo pode ser dito para o uso de SUV em um único ponto no tempo. Assim, o seguimento prolongado para tais nódulos ou cânceres indolentes é essencial.
A caracterização de pequenos nódulos pulmonares continua sendo um desafio para os clínicos. Os dados sobre indolência sugerem que existe um subgrupo de nódulos/cânceres pulmonares detectados no contexto da triagem da TCLA, geralmente não sólidos; esses nódulos/cânceres podem ser adequados para o acompanhamento por imagem. Eles teriam baixa atividade metabólica na PET (SUV <1) e crescimento lento (tempo de duplicação volumétrica >400 d), provavelmente seriam adenocarcinoma, e podem ter comportamento biológico diferente do que os cancros pulmonares clínicos usuais. Estudos adicionais para elucidar melhor as características definidoras e o comportamento biológico a longo prazo do câncer de pulmão indolente ajudariam a resolver este potencial enigma no rastreamento do câncer de pulmão.
Em conclusão, a indolência no rastreamento do câncer de pulmão na TCLA pode ser responsável por 18,5% de todos os cancros de prevalência na PLUSS. Possíveis cânceres indolentes incluem nódulos com tempo de duplicação volumétrica lento e captação fisiológica de PET (SUV <1). Esforços educacionais visando aumentar a consciência da indolência e estudos adicionais para elucidar melhor as características definidoras e o comportamento biológico a longo prazo do câncer de pulmão indolente ajudariam a limitar o tratamento excessivo, a ansiedade do paciente e os custos gerais do rastreamento.