Alicia Filley avalia a dor na perna causada pela síndrome do compartimento do esforço crónico no compartimento posterior profundo.

Dores nas pernas inferiores é uma queixa comum entre os corredores. A dor profunda dentro da panturrilha que começa após 20 a 30 minutos de exercício e se resolve com repouso é provavelmente causada pela síndrome do compartimento posterior profundo do compartimento de esforço crônico (CECS). A dor pode ser descrita como uma queimadura, dor, estouro ou aperto ao longo da borda posterior medial da tíbia. A dor ou dormência pode se estender ao aspecto medial do pé.

A dor se manifesta consistentemente logo após iniciar uma atividade e continua a piorar até que o atleta seja forçado a parar a atividade. Com a síndrome do compartimento posterior profundo crônico (CDPCS), a musculatura da panturrilha pode se sentir inchada ou tensa ao exame físico, especialmente imediatamente após o exercício. A dor pode estar presente na palpação agressiva ou na dorsiflexão passiva do tornozelo. A dor, dormência ao longo do aspecto medial posterior da panturrilha, e fraqueza na flexão dos dedos, inversão do tornozelo e flexão plantar, podem continuar por algum tempo após o exercício, mas geralmente resolvem com um dia de descanso, apenas para reaparecer quando o atleta retorna ao treinamento. A dor ocorre bilateralmente em 80-95% dos atletas com CECS, e envolve o compartimento posterior profundo em 32%-60% de todos os casos de CECS1,

Anatomia

Existem quatro compartimentos fasciais na perna inferior: anterior, lateral, posterior superficial e posterior profundo (ver Figura 1). Um compartimento consiste em uma bainha fascial e o conteúdo dentro – músculos, nervos e vasos sanguíneos. Alguns consideram a tíbia posterior como um compartimento para si mesma devido à sua própria cobertura fascial, mas para fins práticos, está incluída no compartimento posterior profundo. A síndrome do compartimento de esforço crônico afeta mais freqüentemente o compartimento anterior, seguido pelo compartimento posterior profundo em freqüência2,

No compartimento posterior profundo estão os músculos tibial posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus e popliteus. O nervo tibial posterior, a artéria e a veia também percorrem o compartimento posterior profundo. Os músculos do compartimento posterior auxiliam na inversão e flexão plantar do pé e o nervo tibial posterior (L5-S1) os inervam.

Figura 1: Compartimentos musculares da perna inferior

O compartimento posterior profundo da perna inferior está situado no interior da panturrilha, sob os músculos gastrocnêmio e solitário e quase ensanduichado entre a tíbia e a fíbula. Com efeito, este compartimento está ‘fechado à terra’ dentro da anatomia da perna.

Abaixo da pressão

Síndrome compartimental ocorre quando a pressão do fluido dentro do compartimento se torna tão grande que restringe o fluxo sanguíneo para os músculos dentro do compartimento. A síndrome do compartimento agudo, causada por um inchaço extremo após um evento traumático, é uma emergência médica e requer tratamento imediato com uma fasciotomia antes que a falta de fluxo sanguíneo resulte em morte tecidual. A síndrome do compartimento crônico do esforço também ocorre devido ao acúmulo de pressão dentro do compartimento, mas difere do processo agudo em que o aumento da pressão ocorre com o exercício e se resolve quando a atividade é interrompida.

Durante o exercício extenuante, o volume muscular normalmente aumenta até 20%3. Se o músculo está hipertrofiado ou a fáscia está menos compatível, há menos espaço dentro do compartimento para expansão e a pressão dentro do compartimento aumenta. Assume-se que, como na síndrome do compartimento agudo, o fluxo de sangue oxigenado para os músculos é impedido se a pressão dentro do músculo for maior do que a pressão do fluido dentro dos próprios vasos. Para medir esta pressão, os clínicos usam um cateter de agulha inserido no compartimento. A pressão é geralmente medida em repouso, um minuto após o exercício e cinco minutos após o exercício.

A única forma de diagnosticar com precisão o CECS é através da medição da pressão dentro do compartimento. Isto é feito usando um cateter de agulha inserido ao longo da superfície inferior da borda tibial medial. Medidas superiores a 15 mmHg em repouso, 30 mmHg um minuto após o exercício, ou 20 mmHg aos cinco minutos após o exercício significam CECS4.

Baixo fluxo

Teoricamente, a dor com CECS é causada pela isquemia resultante, ou morte celular, dentro dos músculos e nervos quando o fluxo sanguíneo está comprometido. Estudos que tentam confirmar esta teoria não demonstram as alterações isquêmicas consistentes com tais níveis de dor, exceto sob pressão extrema dos tecidos (≥ 160mmHg)5. Chamando a teoria da isquemia em questão, pesquisadores em Victoria, Austrália, examinaram 34 pacientes sob tomografia por emissão de um fotão de tálio-2016. Esta imagem mediu a perfusão dentro dos músculos dos compartimentos ofensivos. Vinte e cinco dos pacientes do estudo tinham CECS confirmado por pressão elevada do compartimento, enquanto nove tinham pressão normal mas dor positiva na perna e serviram como controles. Os pesquisadores não encontraram diferença significativa entre a perfusão daqueles com CECS e daqueles sem CECS, sugerindo haver outra etiologia para a dor experimentada.

Teoria Alternativa

Tecido fascial normal é um tecido conjuntivo espesso com pouca elasticidade. Alguns teorizam que em indivíduos com CECS, a fáscia que circunda o compartimento é menos complacente que em outros, devido à carga repetitiva sobre a fáscia e seus apegos ao osso1. Para descobrir que tipo de alterações histológicas podem ocorrer dentro da fáscia nestes indivíduos, pesquisadores da Universidade de Melbourne exploraram a natureza celular da fáscia em indivíduos com CDPCS7. Neste estudo caso-controle, 10 homens e 9 mulheres com CDPCS foram submetidos à fasciotomia após medidas conservadoras (não definidas dentro do estudo) não conseguiram melhorar a condição. As amostras de tecido foram retiradas da fáscia do compartimento posterior profundo e comparadas com amostras de tecido controle retiradas de onze sujeitos de autópsia.

Interessantemente, enquanto as amostras de tecido de cada um dos sujeitos com CDPCS diferiram umas das outras, não diferiram significativamente dos controles em medidas de atividade fibrocitária, células inflamatórias crônicas ou proliferação vascular, como assumido. Entretanto, os sujeitos diferiram significativamente dos controles no grau de organização do colágeno. Os pesquisadores se surpreenderam ao descobrir que o colágeno na fáscia dos sujeitos mostrou uma organização mais regular do que a dos controles. Embora o histórico de exercício dos sujeitos cadáveres não estivesse disponível, partiu-se do princípio de que o colagénio seria mais organizado. Em vez disso, o alinhamento na fáscia dos cadáveres foi bastante irregular.

Os investigadores colocaram a hipótese de que a regularidade encontrada na disposição do colagénio nos sujeitos com CDPCS se devia ao processo de remodelação crónica experimentado como resultado de uma tensão contínua na fáscia. Este estudo foi pequeno, mediu apenas algumas variáveis, e os controles não foram igualmente combinados para atividade com os sujeitos. No entanto, a observação de alterações dentro da fáscia justifica uma maior exploração para determinar se a dor da CDPCS ocorre devido à estimulação dos receptores de dor dentro da fáscia ou do periósteo onde ela se fixa ao osso, ao invés de isquemia.

Opções de tratamento

É possível, então, que a tensão repetida e a remodelação da fáscia, como hipótese feita pelos pesquisadores da Universidade de Melbourne, diminuam a maleabilidade da fáscia8. Portanto, parar a cepa repetida e aumentar a complacência fascial parecem ser os alvos para o tratamento. A análise biomecânica pode revelar padrões de movimento de longa duração que têm adicionado estresse ao bezerro por um período prolongado de tempo.

Explorando esta premissa, pesquisadores em West Point, NY, avaliaram a técnica de corrida de dez militares armados com um diagnóstico de CECS do compartimento anterior9. Cada um desses pacientes aguardava fasciotomia para o tratamento da CECS. Cada um foi submetido a um programa de seis semanas de re-treinamento de corrida para aprender a técnica de corrida com os pés anteriores. O programa consistia em análise de corrida, exercícios, exercícios e feedback. Após seis semanas, as pressões do compartimento anterior após a corrida e os escores de dor relatados diminuíram significativamente, enquanto as distâncias de corrida aumentaram significativamente em todos os sujeitos. Os resultados positivos continuaram por um ano após a intervenção em todos os dez sujeitos.

Este estudo foi limitado em tamanho, analisou pacientes com CECS do compartimento anterior, não CDPCS, e não incluiu controles de sujeitos com os quais comparar os resultados. Entretanto, todos os sujeitos evitaram a cirurgia com um programa de intervenção de seis semanas de três sessões de 45 minutos por semana. Isto fala dramaticamente da necessidade de análise biomecânica de todos os atletas com CDPCS. Se a causa da tensão puder ser eliminada, a hipótese é que a fáscia pode curar e funcionar normalmente novamente.

A análise biomecânica deve incluir uma avaliação da força, amplitude de movimento, alinhamento esquelético e equipamentos, incluindo sapatos, órteses e superfícies de corrida. A complacência fascial e a mobilidade nervosa podem ser avaliadas e tratadas com alongamentos e exercícios (ver Figuras 2,3 e 4). Os horários de treinamento também devem ser avaliados como esporte durante todo o ano, eliminando a oportunidade de treinamento transversal fora da estação e uma pausa da tensão contínua.

Figure 2: Alongamento para o compartimento posterior profundo

Deixe o atleta realizar este alongamento da panturrilha para alcance limitado de movimento no tornozelo ou aperto na panturrilha. Inclinando-se contra a parede, faça um alongamento para a frente com a perna não afetada até sentir um estiramento profundo na panturrilha. Espere até um minuto, fazendo várias repetições uma a duas vezes por dia.

Figure 3: Neural glide for the tibial nerve

Para mobilizar o nervo tibial dentro do compartimento posterior profundo, faça o exercício acima de cinco a dez repetições diariamente. Apoiar a parte de trás da perna conforme necessário, flexionar e estender o joelho, apontando os dedos dos pés em flexão plantar, especialmente na parte superior do arco de movimento.

Figura 4: Mobilização da fáscia do compartimento posterior profundo

Para mobilizar a fáscia do compartimento posterior profundo, apalpar logo a seguir à tíbia no lado medial da perna. Ao sentar com o joelho flexionado ou ajoelhado, colocar uma bola de golfe nesta zona e uma directamente oposta no outro lado da perna. Aplicar lentamente pressão medialmente na área, enquanto flexiona ou esfrega os dedos dos pés e inverte o pé. Segure a pressão enquanto move o pé repetidamente, e depois avance as bolas ao longo da tíbia segurando cada ponto durante vários segundos. Este alongamento pode ser realizado como parte do regime terapêutico, e pode ser útil antes da actividade.

Aumentar a pressão

Na síndrome do compartimento agudo, a forma de aliviar a acumulação de pressão e salvar o tecido dentro do compartimento da isquemia é libertar a fáscia através de uma fasciotomia. A suposição para o manejo cirúrgico da CECS é a mesma, que a liberação da fáscia normalizará a perfusão do compartimento e aliviará a dor. Pesquisas atuais, mostrando que não existem déficits de perfusão dentro do compartimento, questionam a teoria da perfusão da dor e, portanto, o benefício da fasciotomia.

Um pesquisador da Universidade da Califórnia revisou a literatura sobre a eficácia da fasciotomia para CDPCS10. Sua revisão revelou que a taxa de sucesso de 80% de tratamento com fasciotomia para CECS frequentemente citada incluiu apenas taxas para o tratamento do compartimento anterior, não do compartimento posterior profundo. Ela propôs, portanto, que existe uma diferença entre o sucesso da fasciotomia do compartimento anterior e do compartimento posterior profundo, conforme determinado pela satisfação do paciente.

Estudos regulares preencheram os critérios para inclusão na meta-análise. A revisão revelou que havia uma diferença significativa entre a satisfação dos pacientes com fasciotomia do compartimento anterior (83%) e daqueles com fasciotomia profunda do compartimento posterior (56%). Um exame mais detalhado revelou estudos com níveis de satisfação dos pacientes entre 75%-100% de satisfação relataram retorno aos níveis de atividade de apenas 50%-75%5! Além disso, a incidência de complicações dos procedimentos nos estudos analisados variou de 4% a 90% dos casos.

Existem vários fatores que podem contribuir para os baixos índices de satisfação. Como a diminuição da perfusão provavelmente não é a causa da dor na CDPCS, uma fasciotomia pode não abordar o problema de forma alguma. O acesso ao compartimento posterior profundo é difícil, portanto a liberação da fasciotomia ao longo de todo o compartimento é um desafio. Os cirurgiões podem não libertar verdadeiramente todo o compartimento em todos os casos. Os padrões de reabilitação também diferem entre os praticantes, adicionando assim a reabilitação incompleta como um possível contribuinte para os maus resultados de satisfação.

Conclusão

Surveys mostram que 26%-33% dos atletas com dor na perna induzida por exercício têm CECS em um dos compartimentos da perna11. A dor ao esforço na panturrilha da perna é frequentemente causada pelo CDPCS. A suposição prévia de que o início da dor após 20-30 minutos de exercício é devido ao aumento da pressão e diminuição do fluxo sanguíneo dentro do compartimento está agora sob escrutínio. Mais provavelmente, a tensão fascial é a causa da dor e a diminuição da complacência resultante é o que causa o aumento da pressão no compartimento 12. Para melhorar os resultados usando tratamento conservador, siga um programa sistemático de reabilitação, com ênfase na análise biomecânica e correção dos fatores que podem ter instigado o problema em primeiro lugar, ou seja, déficits biomecânicos na técnica de corrida, imobilidade fascial e nervosa, diminuição da amplitude de movimento e fraqueza muscular.

1. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
2. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
3. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
4. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
5. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84
6. Eur J Nucl Med. 2001 Jun;28(6):688-95
7. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
8. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
9. Am J Sports Med. 2012 Maio;40(5):1060-67
10. Tanza, Sue. The Effectiveness Of Fasciotomy For Deep Posterior Chronic Chronic Compartment Syndrome As Measured By Patient Satisfaction” (A Eficácia da Fasciotomia para a Síndrome do Compartimento Crônico Posterior Profundo Medido pela Satisfação do Paciente): An Evidence-Based Review’. 2011. Apresentação.
11. Br J Sports Med. 2004;38:709-717
12. Bull Hospital for Joint Diseases.2005;62(3,4):77-84