Abstract

Objectivos. Examinar os padrões de uso de aspirina em dose baixa em pacientes com artrite reumatóide (AR) com alto risco de doença arterial coronária (DAC). Métodos. Estudo transversal de 36 pacientes consecutivos de AR com pontuação de Framingham ≥10% para DAC. Pacientes elegíveis para AR receberam um questionário sobre fatores de risco de DAC e uso de aspirina em dose baixa. Para os não usuários de aspirina, a razão para a não utilização foi solicitada tanto pelo paciente quanto pelo reumatologista. As perguntas para os pacientes incluíram aconselhamento médico, auto-preferência, histórico de sangramento gastrointestinal, alergia à aspirina ou uso concomitante de outros medicamentos anti-inflamatórios. As perguntas para os reumatologistas incluíram a consciência do aumento do risco de CAD, atribuição, preferência do paciente, histórico de sangramento gastrointestinal, alergia à aspirina e interações medicamentosas. Resultados. Os pacientes participaram do estudo; 8 pacientes relataram uso diário de aspirina, enquanto 23 pacientes não o fizeram. O principal motivo citado pelos pacientes para não tomar aspirina foi o fato de não terem sido instruídos pelo seu médico de atendimento primário (PCP) a fazê-lo (), que também foi o principal motivo citado pelos reumatologistas (). Conclusão. Este estudo confirmou a subutilização da aspirina em pacientes de AR de alto risco para DAC, em grande parte devido à percepção de que esta é uma questão que deve ser tratada pela PCP.

1. Introdução

Artrose reumatóide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica crônica, sendo a principal causa de mortalidade a doença arterial coronariana (DAC), responsável por quase 40-50% dos óbitos. Esta carga aumentada de DAC, particularmente o infarto do miocárdio (IM), na AR é independente dos fatores de risco tradicionais da DAC, e é atribuída em parte à inflamação sistêmica crônica .

A aspirina de baixa dose tem se mostrado benéfica para a prevenção primária e secundária da doença arterial coronariana (DAC) em numerosos estudos na população geral, mas isto não tem sido estudado em pacientes com AR.

Uma das ferramentas mais usadas para calcular o risco de DAC na população geral é o escore de risco de Framingham, uma compilação de fatores de risco tradicionais de DAC que estima o risco de 10 anos de risco de DAC, sendo o risco ≥10% o limiar de recomendação para o uso de aspirina de baixa dose para prevenção de DAC . O escore de Framingham não leva em conta a AR como fator de risco para DAC, mas Chung et al. mostraram que um escore mais alto de Framingham está independentemente associado com a calcificação da artéria coronária, conforme determinado pela tomografia computadorizada de feixe de elétrons alto em pacientes com AR .

Para levar em conta o aumento do risco de DAC conferido pela AR, a Liga Européia Contra o Reumatismo (EULAR) recomendou em 2010 modelos de escore de risco de DAC, que são adaptados para pacientes com AR, introduzindo um fator de multiplicação de 1,5 quando o paciente atende 2 dos 3 critérios a seguir: duração da doença de AR por 10 anos ou mais, fator reumatóide (RF) ou peptídeo cítrico anticíclico (PCC) positivo, e presença de manifestações extra-articulares .

Apesar da existência de ferramentas para calcular o risco de CAD na AR, não há recomendações para o uso de aspirina na prevenção primária da CAD na AR, e isto fica, em grande parte, a critério do médico tratante. O objetivo do presente estudo foi examinar os padrões de uso de aspirina em baixa dose em pacientes de AR com escore de Framingham ≥10% para CAD.

2. Materiais e Métodos

Foi realizado um estudo transversal em uma clínica de reumatologia ambulatorial no Geisinger Medical Center, Danville, PA. Todos os cinco médicos da equipe de reumatologia participaram. Os primeiros 36 pacientes consecutivos com AR, definidos pelos critérios de classificação do American College of Rheumatology de 1987 ou 2010, ou por um reumatologista, atendidos na clínica de reumatologia de 1 de janeiro de 2011 a 30 de abril de 2013 e com uma pontuação de Framingham ≥10% (http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp) foram incluídos no estudo. Os pacientes foram excluídos se tivessem DAC pré-existente, diabetes mellitus (DM), anticoagulação a longo prazo ou terapia antiplaquetária, sangramento gastrointestinal, ou relatassem alergia à aspirina.

Todos os cronogramas dos reumatologistas foram examinados diariamente para pacientes elegíveis à AR. Antes da consulta de rotina com o reumatologista, o paciente recebeu um questionário sobre a ingestão de aspirina. O questionário do paciente pedia o sexo, etnia, nível de escolaridade, tabagismo, histórico pessoal, médico ou familiar de hipertensão, diabetes ou colesterol alto, seguido do uso diário de aspirina. Aos pacientes que não usaram aspirina foi pedido que fornecessem o motivo do não uso, como por exemplo, o médico não aconselhou, auto-preferência, histórico de sangramento gastrointestinal, alergias ou uso concomitante de outros medicamentos anti-inflamatórios, ou outro motivo para o paciente preencher o espaço em branco.

Para os pacientes que não tomaram aspirina, foi administrado um questionário ao reumatologista responsável para descrever as razões pelas quais, em sua opinião, o paciente não estava tomando aspirina. Este questionário do reumatologista perguntou ao reumatologista se ele estava ciente do alto risco de DAC em pacientes com AR, se ele estava ciente de que o paciente elegível pode se beneficiar do uso de aspirina de baixa dose para prevenção primária da DAC, e as razões pelas quais o paciente não estava tomando aspirina, como “PCP deve fazer”, “Eu não pensei em prescrevê-la”, preferência do paciente, histórico de sangramento gastrointestinal, alergia à aspirina, interação com outros medicamentos, ou outras razões para o reumatologista preencher o espaço em branco.

Os dados foram extraídos manualmente dos registros eletrônicos de saúde, incluindo idade, sexo, duração da AR, manifestações extra-articulares, tabagismo, pressão arterial, DM, DAC, hiperlipidemia, colesterol total, lipoproteína de alta densidade (HDL), fator reumatóide (RF) positivo, peptídeo cítrico anticíclico (anti-CCP) positivo, corticosteróide, anti-inflamatórios não esteróides (AINE), agente lipídico e uso de medicamentos anti-hipertensivos.

Os testes de Student e qui-quadrado que foram realizados foram apropriados para a comparação das diferenças entre os grupos de pacientes de acordo com o uso de aspirina.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa Institucional do Sistema de Saúde Geisinger apropriado. Todos os pacientes deram consentimento informado por escrito antes de participar do estudo.

3. Resultados

Patientes foram elegíveis para inclusão no estudo. Cinco pacientes recusaram a participação. As características dos 31 pacientes incluídos são mostradas na Tabela 1. Oito pacientes usaram aspirina em dose baixa diariamente e 23 não usaram aspirina. Os pacientes que usaram aspirina fumaram menos, mas eram semelhantes aos não usuários.

Para os 23 pacientes que não estavam tomando aspirina, as razões para o uso de não-aspirina são mostradas na Tabela 2(a) para pacientes e Tabela 2(b) para reumatologistas. A principal razão citada pelos pacientes para não tomar aspirina foi que eles não foram instruídos pelo seu médico de atendimento primário (PCP) a fazê-lo (), seguido pela preferência do paciente por não tomar aspirina (). O sangramento gastrointestinal não foi relatado por nenhum dos pacientes.

O principal motivo citado pelos reumatologistas para pacientes não tomarem aspirina foi que a PCP deveria recomendar aspirina ao paciente (), seguida de polifarmácia () ou preferência dos pacientes/não a considerar ( para ambos). O sangramento gastrointestinal foi uma preocupação em apenas um paciente.

4. Discussão

O presente estudo sugere subutilização da aspirina em pacientes com artrite reumatóide com alto risco de DAC baseado em um escore de risco de Framingham ≥10%. Cerca de 61% destes pacientes também preencheram os critérios EULAR para o gerenciamento de risco cardiovascular. Apenas 8 pacientes incluídos no estudo estavam a tomar aspirina. A razão mais comum para a subutilização da aspirina foi que o médico de cuidados primários (PCP) não aconselhou os pacientes a tomá-la. Isto pode ser devido à percepção de que o PCP cuida do espectro dos problemas médicos dos pacientes, ao contrário do reumatologista que trata apenas a doença articular da artrite reumatóide. Portanto, a PCP deve tratar de questões de prevenção, incluindo a prevenção da DAC. Entretanto, desconhece-se se a comunidade de PCP está plenamente ciente do aumento do risco de DAC na AR.

Não houve outros estudos para analisar o uso da aspirina para a prevenção primária da DAC em pacientes com artrite reumatóide, mas nossa observação concorda com estudos que relatam subutilização da aspirina na população geral.

Não há diretrizes específicas para o uso da aspirina para a prevenção da DAC em pacientes com AR. No que diz respeito ao gerenciamento de risco de DAC em pacientes com AR, a recomendação geral é de que a intervenção seja feita de acordo com as diretrizes nacionais. Nos EUA, as diretrizes da American Heart Association de 2002 e 2007 recomendam aspirina para prevenção primária da DAC em pacientes com risco de doença coronária de dez anos, de ≥10 por cento . As diretrizes do American College of Chest Physicians de 2012 sugerem o uso de aspirina em dose baixa (75-100 mg diários) para pessoas com 50 anos ou mais sem doenças cardiovasculares. As diretrizes de 2009 do US Preventive Services Task Force incentivam o uso de aspirina em populações selecionadas, considerando o benefício cardiovascular relativo e sangramento gastrointestinal . Dado que o risco de DAC na AR é maior do que o risco na população em geral, parece óbvio tratar pacientes de AR com aspirina para a profilaxia da DAC de acordo com as directrizes acima referidas. No entanto, a AR também está independentemente associada ao aumento do risco de sangramento gastrointestinal e também o uso de AINEs e corticosteróides contribuem para esse aumento do risco. Além disso, o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) como ibuprofeno e naproxeno pode interferir com o efeito antiplaquetário da aspirina , o que pode ser uma razão adicional para não prescrever aspirina em pacientes com AR que têm maior probabilidade de usar AINEs do que a população em geral.

No entanto, o medo de sangramento gastrointestinal ou coadministração de AINEs e/ou corticosteróides não foram as principais razões citadas para os pacientes de AR não tomarem aspirina. De fato, a preocupação com sangramento gastrointestinal foi observada apenas por um reumatologista, e o uso de AINEs ou corticosteroides não foi diferente entre usuários e não usuários de aspirina.

A principal constatação que surgiu deste estudo é que a maioria dos pacientes e reumatologistas vêem a questão do uso de aspirina para prevenção da DAC como um problema que deve ser tratado pela PCP. Parece que existe uma lacuna no cuidado em que os reumatologistas vêem a PCP como a principal proprietária dos problemas de prevenção da DAC, mas a PCP não é necessariamente informada do aumento do risco de DAC na AR.

Em conclusão, este estudo mostrou subutilização da aspirina em pacientes de AR com alto risco de DAC, em grande parte devido à percepção de que este é um problema que deve ser tratado pela PCP. É extremamente importante que a comunidade reumatológica dedique seus esforços para educar seus colegas de cuidados primários sobre o maior risco de DAC que os pacientes de AR carregam. Além disso, é necessária mais discussão entre reumatologistas e prestadores de cuidados primários sobre a propriedade dos cuidados da DAC, a comorbidade mais devastadora da AR.