Abrir a inscrição no mercado de New York’s Affordable Care Act está recomeçando em 1 de novembro. E, no décimo aniversário da aprovação da ACA, sua sobrevivência não é nada menos que um milagre.

A ACA resistiu a um caso desafiando sua constitucionalidade na Suprema Corte em 2012; sobreviveu à agressiva campanha dos republicanos do Congresso para revogar a lei depois que o presidente Donald Trump tomou posse; e até resistiu ao Congresso eliminando a penalidade por não ter seguro (conhecido como o mandato individual), que uma vez foi considerado essencial para o funcionamento do mercado de seguros.

Este ano, a administração Trump apoiou obstinadamente o desafio do Texas à ACA que está pendente na Suprema Corte, embora revogar a lei sem um plano de contingência deixasse cerca de 20 milhões de americanos sem seguro no meio de uma pandemia. A confirmação da juíza conservadora da Suprema Corte Amy Coney Barrett esta semana aumentou a ameaça que o caso representa para aqueles que confiam na ACA. (Argumentos orais no caso serão ouvidos em 10 de novembro.)

Nova York já era mais generosa em fornecer cobertura de saúde para residentes de baixa renda antes da lei entrar em vigor do que a maioria dos estados, mas a ACA ainda ajudou a cortar pela metade a parcela de nova-iorquinos que não têm seguro. Cerca de 5,4% da população do estado não tinha seguro em 2018, contra 10,7% em 2013, o ano anterior à entrada em vigor da ACA. A ACA também forneceu bilhões de dólares em financiamento federal adicional para cobertura de saúde gratuita e de custo reduzido, o que seria difícil de substituir dado o enorme déficit orçamentário que o estado enfrenta atualmente.

Still, por todo o progresso que tem sido feito na expansão e proteção da cobertura de saúde sob a ACA, não está sem suas limitações.

Gothamist/WNYC passou o ano passado a colaborar com a empresa ClearHealthCosts para criar instantâneos de um sistema de saúde que pode ser dispendioso, imprevisível e completamente fraudulento, mesmo com a ACA em vigor. Nosso projeto PriceCheckNYC tem sido uma pequena contribuição para um esforço maior dos jornalistas nos últimos anos para documentar a falta de transparência ou consistência nos preços dos cuidados de saúde, a natureza complicada do faturamento dos cuidados de saúde e a forma como esses problemas com o sistema colocam os pacientes com medo constante de que a ida ao médico drene suas contas bancárias, mesmo que eles tenham seguro.

Meanwhile, the COVID-19 pandemic has served to illuminate the deep inequality that persists within health care, as well as the challenges of addressing a public health crisis under such a fractured system.

Com isso em mente, aqui estão algumas coisas que a ACA tem – e não tem – feito para os nova-iorquinos:

A ACA expandiu o acesso ao seguro saúde.

Um em três nova-iorquinos de todo o estado está inscrito no Medicaid, que é um plano de saúde pública gratuito que ocasionalmente cobra, se houver, co-pagamentos muito baixos. Nova York já era mais generosa com o Medicaid do que a maioria dos estados antes da aprovação da ACA, mas a ACA tornou possível ampliar ainda mais a elegibilidade e que o governo federal assumisse mais do custo. Nova York é também um dos dois estados que aproveitaram a opção da ACA de criar um plano básico de saúde – conhecido como Plano Essencial – para pessoas de baixa renda que não se qualificam para a Medicaid.

O Plano Essencial, pago através de financiamento federal, forneceu cobertura que era gratuita ou US$ 20 por mês para quase 800.000 nova-iorquinos em fevereiro deste ano, e acrescentou mais de 16.000 membros nos primeiros meses da pandemia.

O mercado de seguros de saúde online da ACA também fornece subsídios de prémios a pessoas com rendimentos mais elevados e, sem a lei, é provável que mais pessoas optassem por não fazer o seguro por falta de acessibilidade. Graças à ACA, a maioria daqueles que perderam o seguro patrocinado pelo empregador durante a pandemia qualificam-se para a Medicaid ou seguro de saúde subsidiado.

A ACA não tornou o seguro de saúde acessível a todos.

A ACA expandiu o acesso ao seguro de saúde em Nova York, alguns ainda o consideram muito caro, especialmente porque os planos mais baratos tendem a oferecer a pior cobertura. Alguns nova-iorquinos – tipicamente aqueles que ganham cerca de 50.000 dólares por ano – caíram do que a Fundação Kaiser Family se refere como o “penhasco do subsídio”, o que significa que eles ganham muito para a assistência do governo e muito pouco para pagar confortavelmente os prêmios mesmo nos planos mais baratos com as deduções mais altas.

Several daqueles que falaram com Gothamist/WNYC sobre sua cobertura de saúde no ano passado foram inscritos em um plano da ACA porque eles eram autônomos. A ACA os impediu de ficar sem seguro, mas alguns ainda disseram que suas rendas flutuantes dificultavam a compra e o pagamento da cobertura.

Muitos que são segurados descobrem que ainda são responsáveis por contas médicas de grande porte quando procuram cuidados, sem saber o que vão pagar antes do tempo. Um nova-iorquino, cuja história não chegou à cobertura do PriceCheckNYC, cortou a mão e foi às urgências do hospital Mount Sinai Morningside no ano passado, achando que a ferida era mais grave do que realmente era. O corte dele foi selado com atadura líquida, avaliada em menos de 5 dólares na CVS. O paciente, um membro da Oscar Health, então recebeu uma conta de $1.430,96.

Gothamist/WNYC determinou que a maior parte dessa taxa — $1.220,04 — era a taxa de base que Oscar negociou para um membro visitar as urgências no Monte Sinai (a taxa para “serviço médico” era separada). É claro que essas taxas negociadas são consideradas informações proprietárias e, portanto, mantidas em segredo. A falta de transparência é normal.

A ACA criou novos requisitos de cobertura para as seguradoras de saúde, para as quais Nova Iorque acrescentou maiores proteções.

Talvez a mais importante e conhecida proteção ao consumidor estabelecida pela ACA tenha sido a exigência de que os planos de saúde forneçam cobertura para pessoas com condições pré-existentes, como diabetes ou doenças cardíacas, sem fazê-las pagar prêmios mais altos (dados seus potenciais efeitos de longo prazo, a COVID-19 poderia também ser considerada em breve uma condição pré-existente).

Mas a ACA também estabeleceu uma série de outros requisitos de cobertura que melhoraram o acesso aos cuidados e promoveram a saúde pública. Estes incluem cobertura para coisas como controle de natalidade gratuito (algo em que a administração do Trump se desfez) e exames de câncer.

O governador Andrew Cuomo e o legislador estadual implementaram medidas para reforçar e fortalecer esses mandatos nos últimos anos para protegê-los de uma possível revogação da ACA e para sinalizar resistência à administração do Trump. No entanto, tais falhas de segurança têm as suas limitações. Como a lei estadual não se aplica a todos os planos de saúde, a ACA ainda atinge mais pessoas.

Mas os mandatos de seguro, incluindo os relacionados à COVID-19, podem ter resultados inconsistentes.

Acima do sistema atual, no qual todos estão cobertos por um plano de saúde diferente e algumas pessoas ainda não estão seguradas, é difícil criar padrões universais para o acesso aos cuidados de saúde. Os mandatos de cobertura tendem a vir com advertências, tornando difícil para as pacientes dizer se a conta recebida é válida.

Para dar um exemplo dos arquivos do PriceCheckNYC, um rastreio do cancro da mama é gratuito sob a ACA, a menos que inclua um teste que não seja uma mamografia. Nova Iorque exige agora que as seguradoras também cubram outros testes, mas alguns planos de saúde não têm de o fazer porque são regidos pela lei federal e não pela lei estadual. Os profissionais de saúde não precisam dizer aos pacientes o que um procedimento pode custar antes do tempo e, se perguntados, muitas vezes eles legitimamente não saberão.

Porque as regras de faturamento dos serviços de saúde são tão complicadas, cada seguradora e profissional de saúde pode interpretá-las de forma diferente, ou exibi-las completamente, com poucas conseqüências. Quando há uma desconexão, eles tendem a culpar uns aos outros, deixando o paciente no meio.

O fato de ser tão difícil rastrear e fazer cumprir os mandatos de seguro fez deles uma ferramenta relativamente fraca para tentar melhorar o acesso aos cuidados de saúde durante uma crise como a pandemia da COVID-19. No entanto, tais mandatos são a principal ferramenta com a qual os legisladores federais e estaduais tiveram que contar porque grande parte do financiamento para os cuidados de saúde é canalizado através das seguradoras.

Por exemplo, a Cuomo ordenou o acesso a visitas de telesaúde gratuitas no início da pandemia, a fim de permitir que mais pessoas recebessem cuidados sem sair de suas casas. Mas como cada visita era paga sem sobrecarregar o paciente, cabia às seguradoras e aos médicos descobrir. Inevitavelmente, alguns pacientes ainda eram cobrados. Os resultados têm sido semelhantes com a lei que o Congresso aprovou para dar aos pacientes acesso a testes gratuitos de coronavírus.

Muitos dos que falaram com Gothamist/WNYC sobre suas contas de saúde disseram que a confusão e incerteza inerente ao sistema de saúde os desencoraja de procurar cuidados.

A ACA criou novas fontes de receita para hospitais que atendem pacientes de baixa renda.

Baixo a ACA, os pacientes de baixa renda têm menos probabilidade de não terem seguro, o que significa que os chamados hospitais “rede de segurança” que freqüentemente os atendem são reembolsados pelo seguro por mais dos cuidados que prestam. Em geral, a ACA melhorou a estabilidade financeira das instituições da rede de segurança em estados que optaram por expandir o acesso à Medicaid.

Mas os hospitais da rede de segurança ainda estão em desvantagem.

Em Nova York ainda há mais de 500.000 pessoas que não podem ter acesso ao seguro de saúde por causa do seu status imigratório, muitas das quais dependem do sistema hospitalar público e de outras instalações da rede de segurança para o atendimento. Enquanto isso, os pacientes que estão segurados através da Medicaid ainda não trazem tantos fundos para os hospitais como os pacientes com seguro privado, porque a Medicaid paga taxas mais baixas pelos mesmos cuidados. Geralmente, quanto mais pacientes privados um hospital serve, mais estável financeiramente é e com melhores recursos.

Isso significa que, mesmo com mais pessoas seguradas pela ACA, continua a existir uma profunda desigualdade estrutural dentro do sistema de saúde – algo que tem estado em exibição com toda a força durante a pandemia.

A luta pela reforma do sistema de saúde continua.

Ultimamente, a ACA tem feito muito para melhorar a cobertura de saúde e a proteção ao consumidor nos EUA e em Nova York, especificamente, nos últimos anos. Mesmo muitos republicanos estão hesitantes em colocar seu peso por trás de um caso que jogaria a ACA fora completamente.

Mas também há muitos problemas profundamente enraizados no sistema de saúde que foram deixados para apodrecer. Tanto os Republicanos como os Democratas reconheceram a necessidade de uma mudança radical no sistema de saúde, embora com estratégias diferentes em mente.

O Senador Bernie Sanders e outros Democratas progressistas impulsionaram o Medicare for All, um modelo que tem muitas variações (incluindo uma versão estadual conhecida como o New York Health Act), mas na sua forma mais pura, criaria um único plano de saúde governamental para todos.

Meanwhile, the Trump administration and Republican lawmakers, preferindo uma solução baseada no mercado, têm procurado mudar os esforços de reforma dos cuidados de saúde para criar total transparência nos preços da saúde, uma mudança de hospitais e seguradoras a estão resistindo. Eles argumentam que um verdadeiro mercado de saúde capacitaria os consumidores a comprar pelos melhores preços e fomentaria a concorrência, assim reduzindo os custos (embora o que realmente aconteceria não fique claro).

O candidato presidencial democrata Joe Biden simplesmente prometeu proteger a ACA e expandi-la, em parte criando uma opção de seguro público que qualquer um poderia optar.

A próxima audiência da Suprema Corte sobre o caso desafiando a ACA será realizada em 10 de novembro.