A moeda

Existem normas, padrões e estruturas na sociedade que funcionam a favor ou contra determinados grupos de pessoas, que não estão relacionadas com o seu mérito individual ou comportamento. Por outras palavras, há forças sistémicas (muitas vezes invisíveis) em jogo que privilegiam alguns grupos sociais em relação a outros, tais como o sexismo, o heterossexualismo, o racismo, o canseirismo, o colonialismo dos colonos e o classismo. Estas estruturas sociais injustas têm efeitos profundos na saúde, produzindo desigualdades na morbidade e mortalidade.

Está bem demonstrado que o racismo afecta negativamente a saúde das pessoas não brancas através de caminhos estruturais, institucionais, culturais e psicossociais interligados . Por exemplo, há uma série de evidências no contexto americano que demonstram que as pessoas racializadas recebem serviços de saúde de menor qualidade e têm menos probabilidade de receber procedimentos médicos de rotina do que os americanos brancos. O racismo e sua interconexão com o colonialismo criaram profundas desigualdades na saúde dos Povos Indígenas, incluindo uma expectativa de vida inferior (em mais de 5 anos) à da população não-indígena nos Estados Unidos . Mulheres e meninas têm piorado os resultados na saúde, diminuído a capacidade de realização dos direitos humanos relacionados com a saúde e reduzido o acesso à saúde, que estão relacionados com o sexismo, e suas interseções com classe, raça e capacidade . As pessoas que são gays, lésbicas ou bissexuais enfrentam desigualdades na saúde relacionadas com a heteronormatividade e a homofobia . Além disso, há um agravamento da saúde entre os transgêneros devido à cisnormatividade e à transfobia, que é exacerbada por outros sistemas de opressão. Um estudo realizado na província canadense de Ontário constatou que uma em cada dez pessoas trans que tinham acessado um pronto-socorro tinha recebido recusa de atendimento ou tinha tido o atendimento terminado prematuramente por serem trans, e 40% tinham sofrido comportamento discriminatório por parte de um médico de família . Um último exemplo são as disparidades de saúde entre pessoas com deficiência relacionadas com a capacidade e as suas intersecções com outros sistemas de desigualdade . Dados do censo de 2015 demonstraram que quase 14% dos australianos com deficiência relataram discriminação baseada na deficiência no ano anterior; que a discriminação baseada na deficiência era mais comum entre pessoas desempregadas ou pobres; e que a discriminação baseada na deficiência estava associada a níveis mais elevados de angústia psicológica e a uma saúde mais pobre auto-relatada. Estes sistemas de desigualdade são maus para a saúde.

No Modelo de Moeda, cada sistema de desigualdade é conceptualizado como uma moeda. As moedas não reflectem o comportamento individual de pessoas boas ou más. Pelo contrário, são normas ou estruturas ao nível da sociedade que dão vantagem ou desvantagem, independentemente de os indivíduos a quererem ou estarem mesmo conscientes disso. Cada moeda representa um sistema diferente de desigualdade.

Estas estruturas sociais, ou moedas, dão uma vantagem ou desvantagem não conquistada de acordo com a relação de cada um com esse sistema particular de desigualdade. Por exemplo, pode-se considerar a moeda (ou sistema de desigualdade) do heterossexualismo. A heterossexualidade é uma atração romântica ou sexual para pessoas do sexo oposto. O heterossexualismo, uma norma dominante em muitas sociedades, considera ser heterossexual como a única forma normal e correta de ser. As pessoas que por acaso se enquadram nesta norma porque são heterossexuais, desfrutam das vantagens desta estrutura social. Por exemplo, elas podem expressar afecto abertamente sem medo de discriminação ou violência. Elas vêem o seu modo de vida validado e valorizado através da sua posição regular, positiva e por defeito como a forma normal de se reflectir nos quadros legais e na cultura popular. No entanto, as pessoas heterossexuais não escolheram ser heterossexuais; elas simplesmente são. Não ganharam essa vantagem; pelo contrário, tiveram sorte por sua preferência natural por quem amam estar em alinhamento com essa norma social mais ampla. Eles provavelmente não pediram por esses benefícios, mas eles os recebem todos da mesma forma. Podem até não ter consciência de que estão recebendo uma vantagem não conquistada, mas a recebem, no entanto .

Conversamente, as pessoas que não são heterossexuais não gozam desta liberdade de discriminação e violência, ou do sentimento de inclusão e pertença que resulta desta estrutura social. Pessoas que não são heterossexuais, como as pessoas que se identificam como gays, lésbicas, bissexuais, assexuais ou de dois espíritos, não escolheram ser assim; apenas o são. Entretanto, sua preferência natural por quem amam não está alinhada com a norma dominante do heterossexualismo e, como tal, recebem uma desvantagem não conquistada. Nada fizeram para ganhá-la, mas recebem-na, não obstante. Além disso, embora a vantagem não conquistada possa ser difícil de ver, a desvantagem não conquistada é frequentemente altamente visível para aqueles que a experimentam.

A parte inferior e superior da moeda: opressão e privilégio

É a mesma estrutura social, ou moeda, que dá desvantagem não conquistada a uns e vantagem não conquistada a outros. Grupos de pessoas que são prejudicados por esta estrutura social são vistos como estando na parte inferior da moeda (ver Fig. 1). Neste modelo, eu chamo este lado da opressão da moeda. Devido aos terríveis efeitos sobre a saúde resultantes desta desvantagem injusta, estes são os grupos geralmente visados nas pesquisas e intervenções de promoção da saúde. Os nomes desses grupos são muitos e familiares, incluindo populações marginalizadas, grupos desfavorecidos, comunidades vulneráveis, grupos de alto risco, bairros prioritários, ou populações de difícil acesso.

Outros grupos de pessoas recebem vantagem destas mesmas estruturas sociais, e são vistos como estando no topo da moeda. Estes grupos recebem benefícios das estruturas que outros não recebem, os quais não ganharam. Ao contrário, eles recebem o benefício porque têm a sorte de estar em alinhamento com as normas daquela estrutura social em particular. Neste modelo, eu chamo a posição no topo da moeda de privilégio.

Termos usados para descrever grupos de pessoas que desfrutam de benefícios de saúde não conquistados como resultado de sistemas de desigualdade são incomuns e difíceis de imaginar (por exemplo, grupos injustamente favorecidos, populações de transporte gratuito). Ver aqueles que estão no topo da moeda como “normais” ou “pacientes médios” é errado, já que, por definição, o topo da moeda representa pessoas que são os beneficiários de benefícios não ganhos e injustos, porque a sua forma de ser é valorizada em relação aos outros. O objetivo não é mover as pessoas da base da moeda para o topo, porque ambas as posições são injustas. Ao contrário, o objetivo é desmantelar os sistemas (ou seja, as moedas) causando essas desigualdades.

Deslocar a atenção para o topo da moeda é importante porque a desigualdade é relacional: a parte inferior da moeda está em desvantagem em relação à parte superior. No entanto, as questões de equidade na saúde são muitas vezes enquadradas exclusivamente como problemas que as pessoas enfrentam na parte inferior da moeda. O desaparecimento da parte superior da moeda, e muitas vezes da própria moeda, funciona para manter o status quo, porque o que se enquadra como problema define o universo de ações concebíveis para enfrentá-lo. Quando o problema é enquadrado como desafios enfrentados pelos membros de um “grupo vulnerável” (ou seja, a base da moeda), então as soluções potenciais se concentrarão exclusivamente em intervenções para resolver seus problemas. As ações devem abordar as necessidades desses grupos? É claro; estas respostas são profundamente importantes para corrigir as desigualdades existentes. Contudo, o fundo da moeda é comumente enquadrado como a história completa da equidade na saúde, em oposição a apenas uma parte. Se o problema fosse visto não só como a base da moeda, mas também como a própria moeda (ou seja, a estrutura social injusta que dá uma desvantagem não conquistada às pessoas da base), então poderia seguir-se um conjunto diferente de soluções, tais como mudanças nas políticas e na legislação para criar salvaguardas contra a discriminação produzida pelo sistema de desigualdade. A médica indígena e líder da saúde pública, Marcia J. Anderson, capta sucintamente este ponto da seguinte forma:

“De agora em diante, em vez de ‘pessoas vulneráveis’, vou usar a frase ‘pessoas que oprimimos através de escolhas políticas e discursos de inferioridade racial’. É um pouco mais, mas acho que nos ajudará a focar onde os problemas realmente estão”.

Por exemplo, a moeda do canismo reflecte a estrutura social que discrimina as pessoas com deficiência a favor de pessoas que se enquadram numa norma socialmente construída de canibalidade. Em uma cosmovisão capaz, há uma versão particular da capacidade que é assumida como normal ou natural (topo da moeda), e as pessoas que não podem satisfazer essa expectativa (fundo da moeda) são vistas como um problema que deve se esforçar para se tornar, ou assimilar, a norma. Ableism vê a deficiência como um erro ou falha em vez de uma simples consequência da diversidade humana, como orientação sexual ou gênero.

Considerar as diferentes soluções que se tornam imagináveis, dependendo se se vê o problema como o fundo da moeda (ou seja, pessoas com deficiência) ou a própria moeda (ou seja, o ableism). As soluções que abordam o fundo da moeda esforçam-se por apoiar as pessoas com deficiência para alcançar a norma das pessoas com deficiência, incluindo cuidados médicos e reabilitação para corrigir a deficiência dentro do corpo. Por outro lado, se se vê o problema como a estrutura social injusta da capacidade, então a causa da deficiência muda: em vez de estar localizada dentro do corpo de um indivíduo, a deficiência é entendida como resultante do ambiente social, atitudinal e político. As respostas tornam-se centradas na mudança social para alcançar a equidade para as pessoas com deficiência à mesma luz que a equidade para outros grupos desfavorecidos, onde o preconceito, a segregação e a inacessibilidade são vistos como o problema. As respostas podem centrar-se em abordagens baseadas nos direitos, alinhadas com a Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência. As ações passariam de focalizar a deficiência como um erro para celebrar a diferença, criando sistemas flexíveis (por exemplo, através de políticas, o ambiente construído) que possibilitam e libertam em oposição à deficiência e excluem.

Problematizar a moeda do canibalismo também chama a atenção para os efeitos profundamente incapacitantes das atitudes estigmatizantes comumente mantidas por pessoas capazes. Em muitos casos, tais efeitos são involuntários e desconhecidos para aqueles que os reproduzem, mas profundamente impactantes, o que nos leva ao topo da moeda.

Vendo o gorila: reconhecendo os efeitos do privilégio invisível

A moeda do colonialismo colonizador no contexto do Canadá fornece outra ilustração útil. Se a moeda é o colonialismo dos colonos, então o grupo que recebe a desvantagem não conquistada no fundo dessa moeda é o dos Povos Indígenas. Desde o movimento Ocioso Não Mais e o relatório 2015 da Comissão de Verdade e Reconciliação do Canadá, a história e o legado da colonização estão começando a ser reconhecidos na sociedade canadense. Por exemplo, há uma maior atenção aos efeitos devastadores contínuos das escolas residenciais indígenas sobre os povos indígenas, aos efeitos prejudiciais da Lei Indígena do Governo do Canadá e às violações de direitos incorporados no fornecimento injusto de financiamento público para garantir os determinantes básicos da saúde (por exemplo, água potável, educação primária de qualidade) dentro das comunidades indígenas. Esses exemplos chamam a atenção para a moeda (ou seja, o colonialismo dos colonos) como fonte de profundas desigualdades na saúde entre os povos indígenas e não indígenas no Canadá. O problema foi deslocado dos Povos Indígenas (o fundo desta moeda) para as estruturas (a moeda) que criam as condições que produzem desvantagens não ganhas e injustas. A crescente capacidade de ver, e assim conceber soluções para enfrentar, a moeda é um importante marco de progresso para o desmantelamento dessa desigualdade.

Mas os Povos Indígenas e o colonialismo dos colonos não são o quadro completo. Da mesma forma, os deficientes (parte inferior da moeda) e os capazes (a moeda), não são o quadro completo. E o povo na parte superior dessas moedas? Quem são eles? Qual é o seu papel no desmantelamento, ou como é muitas vezes o caso, reforçando involuntariamente a moeda?

Uma tarefa chave para as pessoas que se encontram no topo de uma moeda é ver o gorila; isto é, entender que existe uma moeda, que ela tem dois lados, e que eles ocupam a posição de vantagem não conquistada (ou seja, privilégio) no topo. Por exemplo, se os povos indígenas estão na base da moeda, são os não indígenas (muitas vezes chamados de colonos) que recebem vantagem não conquistada e injusta dessas mesmas estruturas. Ver o gorila neste caso significa desenvolver a capacidade de fazer e responder perguntas como: “De que forma eu me beneficiei hoje do privilégio dos colonos?” e “De que forma minhas ações de hoje refletiram e assim reforçaram a moeda do colonialismo dos colonos?”

Em muitos casos, as pessoas no topo de uma moeda não pediram a vantagem não conquistada que recebem. No entanto, as pessoas raramente estão em cima da moeda devido ao mérito ou valor (comumente chamado de mito da meritocracia). Pelo contrário, elas estão lá, por definição, porque acontece de serem capazes, colonos, brancos, retos, cisgêneros ou outros aspectos de sua identidade social que eles não escolheram, mas que, no entanto, alinham com planos históricos de dominação e subordinação .

Apenas como a desvantagem recebida pelas pessoas na parte inferior da moeda é imerecida e injusta, assim também, a vantagem recebida pelas pessoas na parte superior da moeda é imerecida e injusta. No entanto, estes efeitos opostos da moeda não são uniformemente compreendidos.

A contradição de quem detém a perícia versus quem detém o poder em relação aos sistemas de desigualdade

A desvantagem injusta associada à base da moeda está frequentemente à vista de todos – dos clínicos e investigadores que trabalham para enfrentar estes desafios, e especialmente das próprias pessoas na base da moeda que podem enfrentar estas desvantagens diariamente. Independentemente de as pessoas no fundo da moeda serem fluentes na linguagem da anti-oppressão, elas normalmente são especialistas nas muitas maneiras que a moeda opera para criar desvantagem, desumanização, falta de segurança e exclusão social. Além disso, são esses grupos que historicamente têm liderado movimentos para desmantelar as moedas, tais como os Povos Indígenas que lideram movimentos para corrigir os efeitos nocivos da colonização sobre os Primeiros Povos e o meio ambiente, ou os povos negros que lideram movimentos anti-racistas de direitos civis.

No entanto, a vantagem não conquistada associada a estar no topo da moeda é muitas vezes invisível – nas intervenções de promoção da saúde, na pesquisa de equidade na saúde, e especialmente para as próprias pessoas que ocupam posições no topo das moedas. Alguns têm argumentado que o esquecimento das pessoas sobre as suas posições de privilégio é uma estratégia-chave necessária para sustentar a hegemonia dos sistemas de desigualdade . Aprender a ver o gorila é uma estratégia para se tornar menos alheio e menos prejudicial.

A falta de consciência sobre o topo da moeda tem sérias implicações para abordar de forma significativa a equidade na saúde. Isto porque a falta de reconhecimento das influências sociais que têm ajudado a elevar as pessoas no topo das moedas para alcançar suas posições profissionais, econômicas ou sociais geralmente leva essas mesmas pessoas a presumir que elas estão lá exclusivamente por causa de seu mérito individual. Dito de outra forma, onde o privilégio não é controlado, pode levar a um sentido irracional de direito, conhecimento e acesso. Parece então lógico e, de fato, um imperativo moral para aqueles que estão no topo da moeda serem guiados por um impulso altruísta de salvar ou fixar as pessoas no fundo da moeda. Contudo, esta lógica já não se aplica quando se considera quem possui conhecimentos especializados sobre a moeda e os seus efeitos, ou seja, as pessoas na base da moeda.

Outras vezes, invisibilizar a parte superior da moeda permite que as pessoas em posições de privilégio se vejam a si próprias como não relacionadas ou fora dos sistemas de desigualdade que estão a tentar abordar, em oposição a compreender a sua relação directa com as pessoas na base da moeda. Em vez de compreender a sua cumplicidade dentro dos sistemas de desigualdade, o desaparecimento do topo da moeda permite às pessoas no topo enquadrar o seu papel no trabalho de equidade na saúde como neutro, altruísta e altruísta. Este posicionamento conduz logicamente a acções que (exclusivamente) ajudam as pessoas na base da moeda em vez de visar sistemas opressivos que são maus para todos.

Na esfera da saúde, as pessoas que normalmente detêm o poder de atribuir recursos, desenhar programas e elaborar políticas para responder às necessidades das pessoas na base da moeda encontram-se muitas vezes no topo de múltiplas moedas. Mas quem são os verdadeiros especialistas em entender como a moeda funciona na sociedade? Quando as pessoas em privilégio não percebem as implicações poderosas dessa posição, elas podem involuntariamente – e com a melhor das intenções – dedicar-se a tentar ajudar as pessoas na base sem nunca entenderem: (1) o impacto da moeda em sua própria posição individual, (2) como essa falta de compreensão compromete amplamente sua percepção sobre a estrutura social opressiva, e (3) como essa falta de percepção pode levar a ações que servem não para desmantelar a moeda, mas para fortalecer o status quo. Por exemplo, a suposta experiência das pessoas no topo da moeda para resolver os problemas de desigualdade torna-se reforçada, enquanto a suposta necessidade e falta de experiência das pessoas no fundo das moedas é ainda mais arraigada. Recursos materiais (por exemplo, salários, financiamento de subsídios) para abordar a eqüidade na saúde geralmente fluem para as pessoas na parte superior da moeda para projetar e administrar programas para as pessoas na parte inferior da moeda, reforçando assim as desigualdades.

Em resumo, a falta de consciência sobre a posição de cada um no topo das moedas é perigosa para a eqüidade na saúde. Na verdade, a invisibilidade do privilégio é central para o funcionamento e sustentabilidade do sistema de desigualdade. Invisiblizar o topo da moeda, e frequentemente a própria moeda, garante que a moeda permaneça forte. Este é o gorila, e por isso o movimento em direção ao desmantelamento dos sistemas de desigualdade requer que todos, e especialmente as pessoas no topo das moedas, aprendam a ver o gorila.

Reconhecendo a natureza de cruzamento de múltiplas moedas

Uma única moeda não representa todo privilégio ou toda opressão. Pelo contrário, cada moeda representa um sistema específico de desigualdade (por exemplo, sexismo, racismo, canseirismo). Cada pessoa ocupa tipicamente a posição no topo de algumas moedas e na base de outras moedas ao mesmo tempo. Um padrão comum é que as pessoas tenham uma compreensão bem desenvolvida do sistema de desigualdade pelo qual se encontram na base e, talvez, frustração, raiva ou tristeza por este sistema injusto não ser melhor compreendido pelas pessoas no topo dessa mesma moeda. Esta percepção pode ser útil para depois considerar o conhecimento (muitas vezes limitado) sobre os sistemas de desigualdade em que se encontram no topo.

Outras vezes, é importante reconhecer que, embora cada moeda represente um sistema diferente de desigualdade, as moedas não funcionam isoladamente. Pelo contrário, as moedas cruzam-se para criar complexos sistemas inter-relacionados de desigualdade (ver Fig. 2). O resultado não é aditivo; encontrar-se no mesmo lado de duas moedas não significa que uma seja duas vezes mais privilegiada ou duas vezes mais oprimida. Pelo contrário, a interseção de sistemas de desigualdade produz novos e complexos padrões de vantagem e desvantagem. A relevância e o impacto destas posições varia de acordo com o contexto, pelo que as posições de uma pessoa sobre estas múltiplas moedas precisam de ser analisadas em conjunto. O termo, interseccionalidade, foi introduzido pela estudiosa jurídica e teórica crítica da raça, Kimberlé Crenshaw, e ainda entendido como a matriz de dominação pela estudiosa feminista negra, Patricia Hill Collins, a fim de caracterizar as formas únicas de opressão enfrentadas pelas mulheres que são negras. A interseccionalidade tem sido amplamente assumida, inclusive dentro da esfera da saúde .

Análise requer a precisão de clarificar a posição no topo ou no fundo de cada moeda em particular, com especial atenção às moedas para as quais se está no topo, e como estas posições individuais podem amplificar-se mutuamente em contextos diferentes. É importante notar que nem todas as moedas têm o mesmo tamanho; ou seja, diferentes sistemas de desigualdade terão mais ou menos importância em diferentes contextos e, dependendo da sua intersecção com outros padrões de desigualdade.

Outra perspectiva fundamental oferecida por uma análise interseccional é como as experiências de opressão num sistema de desigualdade não negam as posições de privilégio noutros. Por exemplo, uma pessoa branca que é pobre pode compreender claramente os efeitos opressivos do classismo, mas pode também não apreciar a forma como se beneficia simultaneamente de estar no topo da moeda do racismo. Uma pessoa racializada que é considerada capaz de compreender os efeitos devastadores do racismo, ao mesmo tempo em que não tem consciência de como o seu privilégio capaz serve para lhe dar regularmente uma vantagem não conquistada. Uma análise interseccional lembra-nos que os efeitos destas diferentes posições não podem ser compreendidos através de uma abordagem matemática em que a posição na parte inferior de uma moeda anula a posição na parte superior de outra. É assim que mesmo os activistas mais articulados em certos sistemas de desigualdade podem reforçar involuntariamente outras moedas onde se encontram no topo devido às suas posições de privilégio não reconhecidas, ou seja, a sua falta de capacidade de ver aquele gorila em particular.

Não se trata de inocência ou culpa

Discussões de privilégio podem levar a suposições erradas de inocência e a uma atenção contraproducente à culpa. O modelo da moeda é baseado em uma análise que rejeita esses dois padrões inúteis.

Framar as pessoas no topo da moeda como alheias ao seu privilégio não equivale à inocência entre esses indivíduos. Na sua maioria, as pessoas dentro da esfera da saúde que estão em posições de privilégio não pretendem causar danos; no entanto, estas moedas foram criadas muito intencionalmente por pessoas no topo da moeda. Estes sistemas foram concebidos para oprimir, e são sustentados, intencionalmente, por uns e não intencionalmente por outros, que estão em cima da moeda. Não é a intenção das próprias ações que importa, mas o impacto, e o impacto do esquecimento entre as pessoas no topo da moeda pode ser profundamente prejudicial, desumanizador e violento para as pessoas no fundo da moeda. De facto, estes sistemas de desigualdade são prejudiciais para sociedades inteiras porque diminuem as contribuições e talentos das pessoas na base das moedas através das barreiras que enfrentam.

Outra narrativa comum é o sentimento de culpa entre as pessoas quando se consideram os benefícios não conquistados que recebem por estarem no topo de uma moeda. Sentimentos de culpa podem levar a desconforto, distanciamento da emissão, negação ou paralisia intelectual. No contexto do racismo, o acadêmico branco Robin DiAngelo chama este fenômeno de “fragilidade branca”. A culpa pode tornar-se o principal foco de discussão e análise entre pessoas que compartilham posições no topo de uma moeda. No entanto, o modelo da moeda convida à análise de como o foco na culpa serve para fortalecer versus desmantelar os sistemas de desigualdade. A culpa leva a sentimentos de angústia entre as pessoas através da reflexão sobre as vantagens não conquistadas e os elevadores livres que facilitam as suas vidas. Esta angústia deve ser entendida em contraste com a angústia (muitas vezes diária), a desumanização e a violência vivida pelas pessoas no fundo da moeda. Além disso, o foco na culpa nascida da descoberta de benefícios não conquistados serve para centrar as necessidades e sentimentos das pessoas no topo da moeda, o que reforça a moeda ao afastar as necessidades e sentimentos das pessoas no fundo da moeda. Nas palavras do poeta e filósofo negro e lésbico Audre Lorde:

“A culpa não é uma resposta à raiva; é uma resposta às próprias acções ou à falta de acção. Se leva à mudança, então pode ser útil, já que não é mais culpa, mas sim o início do conhecimento. No entanto, com demasiada frequência, a culpa é apenas mais um nome para impotência, para defensiva destrutiva da comunicação; torna-se um dispositivo para proteger a ignorância e a continuação das coisas como elas são, a derradeira proteção para a imutabilidade”

Se a culpa é uma estratégia improdutiva para as pessoas no topo da moeda que desejam desmantelar as iniquidades, então quais poderiam ser alternativas? Uma estratégia mais produtiva é reconhecer os sentimentos de culpa e, rapidamente, reenquadrar a culpa como responsabilidade derivada da cumplicidade. Abraçar a responsabilidade dá origem a ações para resistir às normas dominantes que sustentam os sistemas de desigualdade, a que me refiro como aliado crítico praticante.