Carta ao Editor:
Para o Editor:
Tivemos um problema com um CDI há umas semanas atrás que nos apanhou de surpresa. Pensei que poderia ser do seu interesse e do seu público leitor.
O procedimento foi uma redução aberta e fixação interna (ORIF) do úmero proximal esquerdo (essencialmente o ombro) na posição de cadeira de praia. O anestesista colocou o ímã sobre o CDI St Jude da nossa maneira habitual (centrado sobre o CDI). O CDI estava na posição subclávia esquerda, a aproximadamente 6 polegadas do campo cirúrgico. O CDI St Jude não emite um tom ou vibração quando o ímã fez contato, portanto não há como saber com certeza se ele está colocado corretamente.
No caso, durante uma longa corrida de cautério, o CDI disparou, apesar do paciente não ter tido um ritmo chocável e o ímã ter sido colocado com segurança sobre o CDI. Após investigação, descobrimos que a colocação correta do ímã para desligar o CDI St Jude é ligeiramente diferente de quase todos os outros modelos de CDI. Eu digo “quase todos” porque durante a minha investigação, eu aprendi que o modelo “EMBLEM” da Boston Scientific tem a mesma exigência.
Para estes modelos, o ímã deve ser colocado de forma que o arco metálico do ímã fique centrado sobre o centro do corpo do CDI, com o “buraco do donut” do ímã ligeiramente fora do centro. Foi-me dito que o arco emite mais força magnética do que o centro. Uma excelente referência é o artigo de revisão de 2011 “Clinical Applications of Magnets on Cardiac Rhythm Management Devices” (o nosso próprio Dr. Benzy Padanilam é co-autor).1
Duas coisas me impressionaram durante esta investigação. Primeiro, nem todos os representantes de St Jude estavam cientes destas sugestões de colocação de ímãs. Segundo, não há menção a esta idiossincrasia na mais recente (2011) Declaração de Consenso HRS/ASA sobre o Gerenciamento Perioperatório de Pacientes com CDI/PMs.
Obrigado.
Robert Addleman, Chefe da Cadeira de Anestesia do MD, Departamento de Anestesiologia St. Vincent Indianapolis
Referência
- Jacob S, Panaich SS, Maheshwari R, Haddad JW, Padanilam BJ, John SK.Europace. Aplicações clínicas de ímãs em dispositivos de manejo do ritmo cardíaco. Europace. 2011;13:1222-30.
Dear Dr. Addleman,
Você apresentou um caso interessante de um paciente submetido a um ORIF do úmero proximal esquerdo na posição de cadeira de praia com um gerador de CDI ipsilateral St. Jude que disparou durante um período prolongado de eletrocauterização. Este caso merece discussão para examinar as possíveis causas do disparo do CDI de forma inadequada. Pelo termo “disparo inapropriado”, estou me referindo à interferência eletromagnética, como eletrocauterização, que é interpretada pelo CDI como uma taquiarritmia que atinge o limiar para a terapia de taquiarritmia, e que posteriormente fornece um choque calculado.
Partindo do princípio que uma verificação do aparelho não revelou nenhum mau funcionamento do CDI, a razão mais provável pela qual o CDI forneceu uma terapia antitaquicárdica inadequada é a perda do contato magnético com o gerador de CDI, independentemente do ímã ter sido inicialmente centrado sobre o gerador ou fora do centro. Com uma fratura do úmero em um paciente com um CDI ipsilateral, os músculos do peito ao redor do gerador estão em continuidade com o ombro. O movimento da pele ou dos músculos sobre o gerador durante a manipulação do braço ipsilateral pode resultar na perda do contato do ímã com o gerador de CDI. A posição não-supina aumenta ainda mais a probabilidade de desacoplamento do ímã com o gerador de CDI.
Não foi notado no relatório se a função do ímã foi ou não desabilitada no dispositivo do paciente. Alguns fabricantes permitem que o dispositivo seja programado para não ter uma resposta típica à colocação do ímã. Para dispositivos St. Jude, a resposta do ímã pode ser desligada, o que significa que a aplicação do ímã não suspenderá a terapia anti-taquicardia. Portanto, um fornecedor que não estava ciente de que a função do ímã tinha sido programada “off” poderia colocar um ímã sobre o dispositivo pensando que ele iria suspender a detecção de taquiarritmia; no entanto, quando a resposta do ímã é programada “off”, um ímã não irá suspender a terapia de taquiarritmia. Para determinar se a função do ímã foi desativada, o dispositivo deve ser interrogado por um programador, confirmado com o registro de dispositivos do fabricante ou confirmado com o médico que normalmente gerencia o dispositivo do paciente.
Um outro fator no acoplamento do ímã é o tamanho do paciente. A localização exata do gerador de CDI pode ser difícil de ser determinada em um paciente muito obeso com posicionamento do gerador submuscular. Em alguns casos, mesmo quando o gerador está localizado, um segundo ímã pode precisar ser aplicado na pele sobreposta para obter o efeito esperado do ímã sobre o CDI. O posicionamento central inicial sobre o dispositivo St. Jude em vez de fora do centro é provavelmente a causa menos provável do CDI disparar de forma inadequada neste caso. Um ímã de anel é normalmente de pelo menos 90 gauss, enquanto que um campo de mais de 5-10 gauss é considerado suficiente para afetar o funcionamento do dispositivo. Embora a colocação do ímã fora do centro sobre um dispositivo St. Jude seja recomendada pelos documentos da empresa, a força do ímã do anel do fabricante é suficientemente forte para garantir a funcionalidade esperada do ímã na maioria dos pacientes, independentemente da colocação “centro” versus “fora do centro”. Engenheiros de outros fabricantes que foram consultados na preparação desta carta também questionaram a teoria de que a colocação “off center” dá uma força de campo magnético significativamente “melhor”.
Em pacientes com eletrocauterização ocorrendo dentro de 15 cm do dispositivo e dificuldades potenciais de fixação do ímã devido à posição do paciente, eu recomendaria organizar a reprogramação do dispositivo para suspender a terapia de taquiarritmia durante a cirurgia. Quando isso ocorrer, uma alternativa para cardioversão/defibrilação externa deve estar imediatamente disponível, e o paciente deve permanecer em monitoramento telemétrico até que o dispositivo seja reprogramado para seus ajustes iniciais no período pós-operatório.
Obrigado por me permitir contribuir para a discussão.
Sinceramente,
Annemarie Thompson, Diretora do Programa de Residência em Anestesiologia do Departamento de Anestesiologia da Divisão de Anestesiologia Cardiotorácica da Duke University Medical Center