Um homem de 74 anos de idade apresentado ao departamento de emergência do Hospital Winthrop da NYU (ED; Mineola, NY) queixando-se de fraqueza das extremidades inferiores e dor no interior da coxa esquerda nas últimas 2 a 3 semanas, resultante de uma queda quando se levantou para usar o banheiro no dia da apresentação. O paciente negou qualquer tontura associada, palpitações ou perda de consciência antes da queda, mas relatou dor na coxa direita desde a sua chegada à DE. O paciente foi visto 3 semanas antes na DE com esforço bilateral na virilha, e foi mandado para casa após o exame inicial ter sido normal. Ele também foi visto por seu médico primário, médico de urgência e ortopedista nas últimas semanas por fraqueza das extremidades e foi agendado para uma ressonância magnética (RM), mas ele caiu antes de obter o estudo. O histórico médico pertinente incluiu hipertensão arterial, hiperlipidemia, hiperplasia benigna da próstata e câncer de próstata tratado com radiação e implante de sementes 10 anos antes. Sua história cirúrgica foi significativa para apendicectomia, colecistectomia, reparação da hérnia inguinal direita há 6 anos e 2 procedimentos de ressecção transuretral (TURPs), com a última TURP realizada 16 meses antes desta apresentação.

Na DE, seus sinais vitais eram significativos para uma pressão arterial (PA) de 80/50 mm Hg e uma temperatura de 102°F. Ao exame físico, suas extremidades inferiores bilaterais foram notadas como edematosas, com um teste positivo de perna reta à direita. Não foi notada sensibilidade do ângulo costovertebral. Os achados laboratoriais na DE foram significativos para uma contagem de leucócitos elevada a 30 000/mm3, hemoglobina (Hb) 7,9 g/dL, hematócrito (Hct) 24,5%, lactato 8,5 U/L, procalcitonina 20.7 mg/mL, tempo de protrombina 15 segundos, tempo de tromboplastina parcial 29,2 segundos, relação normalizadora internacional (INR) 1,38, nitrogênio uréico no sangue (BUN) 59 mg/dL e creatinina (Cr) 1,5 mg/dL. A análise da urina foi positiva para sangue oculto 2+, esterase leucocitária 3+, leucócitos 97/mm3, hemácias 139/mm3, e bactérias 4+. O paciente recebeu 3 L de soro fisiológico normal intravenoso na DE; entretanto, sua PA não respondeu adequadamente. À luz da síndrome de resposta inflamatória sistêmica, lactato elevado e análise positiva da urina, o paciente foi diagnosticado com urosepse, iniciado com norepinefrina e meropenem (1 g intravenoso a cada 8 horas), além de reanimação fluida contínua, e admitido na unidade de terapia intensiva médica para tratamento posterior.

Seis horas após a apresentação à DE, o paciente começou a reclamar de dor e inchaço na virilha direita. Foi realizada uma ultrassonografia à beira do leito com achados sugestivos de hematoma. Em seguida, foi realizada tomografia computadorizada (TC) do abdome e pelve sem contraste (devido à elevação em BUN e Cr), que revelou lóculas de gás e baixa atenuação mal definida na musculatura bilateral da coxa, altamente suspeito de infecção por formação de gás (Figura 1). Também foram observados cistite enfisematosa, gás em torno da glândula prostática e achados suspeitos de osteomielite sínfise púbica.

O paciente foi então iniciado com vancomicina (1 g intravenoso a cada 12 horas) e clindamicina (900 mg em 5% de dextrose em água a cada 8 horas), além da dosagem de meropenem; foi colocada uma consulta de cirurgia geral, que foi adiada para o tratamento da ferida para posterior tratamento.

No exame pela equipe de tratamento de feridas, o paciente foi notado acordado, alerta e orientado com uma PA de 94/48 mm Hg e temperatura de 99,2°F. Suas coxas mediais bilaterais, região suprapúbica e escroto eram celulíticas, com dor desproporcional à palpação em ambas as coxas. Não houve flutuação ou necrose e o exame abdominal não foi notado. Os resultados laboratoriais incluíram leucócitos 19 800 células/mm3, Hb 6,8 g/dL, Hct 21%, BUN 60 mg/dL, sangue Na 132 mEq/L, e albumina 2,1 gm/dL. Um dos 2 frascos para hemoculturas periféricas foi positivo para Peptostreptococcus. Neste momento (28 horas após a admissão), houve alta suspeita de infecção necrosante e o paciente foi levado ao centro cirúrgico para desbridamento (35 horas após a admissão) no mesmo dia.

O paciente foi colocado em posição de litotomia e foram realizadas fasciotomias bilaterais da coxa medial (Figura 2). Foi encontrada uma quantidade abundante de pus malodorado e múltiplas áreas de músculo necrótico. Uma incisão púbica transversal separada não revelou evidências de pus ou músculo necrótico (Figura 3). As incisões foram embaladas para permitir a drenagem contínua, e os desbridamentos diários foram realizados nos 3 dias de pós-operatório seguintes (PODs) até que a ferida estivesse livre de tecido necrótico. A análise patológica das amostras de tecido coletadas das coxas revelou fragmentos de músculo esquelético parcialmente necrótico associados ao exsudato purulento (Figura 4). Culturas obtidas separadamente da coxa e bexiga esquerdas revelaram patógenos semelhantes (S intermedius e C clostridioforme), indicando uma possível fonte comum de infecção por câncer de próstata ou disseminação de infecção por osteomielite da sínfise púbica, com posterior disseminação para as coxas bilaterais através da sínfise púbica.

Foi colocado um cateter central (PICC) perifericamente inserido e os antibióticos foram ajustados de acordo com as recomendações da Doença Infecciosa. Foram realizadas trocas diárias de curativos para cada ferida com hipoclorito de sódio de um quarto de comprimento para a ferida suprapúbica e até a colocação de terapia de ferida com pressão negativa (NPWT) para as coxas bilaterais. Uma repetição da TC no POD 4 mostrou alterações pós-desbridamento e gás na sínfise púbica (Figura 5). A terapia da ferida com pressão negativa (V.A.C. VERAFLO; Acelity, San Antonio, TX) foi aplicada em cada coxa no POD 6 com uma pressão de -125 mm Hg e irrigação intermitente de poli-hexanida de betaína a cada 3 horas. O tratamento concomitante com oxigenoterapia hiperbárica (HBOT) foi iniciado na DBP 7, e o paciente recebeu 1 sessão de HBOT a 2,5 ATA durante 90 minutos diários, com um total de 8 sessões durante sua permanência hospitalar.

Na DBP 9, notou-se drenagem purulenta da ferida da coxa direita durante a troca do curativo NPWT e o paciente foi levado ao centro cirúrgico para uma lavagem e desbridamento adicionais. A pressão negativa foi descontinuada na coxa direita e foi usado um penso de hipoclorito de sódio com um quarto de resistência até à alta. O NPWT foi continuado para a coxa esquerda. Um cistograma realizado no POD 10 mostrou extravasamento de contraste desde o aspecto inferior da bexiga até a sínfise púbica e coxa média direita (Figura 6) e um cateter suprapúbico foi colocado. O cistograma também revelou achados consistentes com a osteomielite da sínfise púbica (Figura 6A). O restante da internação hospitalar não foi notado, e o paciente recebeu alta no POD 14 com acompanhamento ambulatorial na clínica da ferida.

Sucção de útero, o tratamento da ferida foi realizado com gaze embebida em hipoclorito de sódio de um quarto de comprimento para todas as 3 feridas, e o NPWT com -125 mm Hg foi solicitado para colocação nas coxas bilaterais na unidade de reabilitação. Além disso, foram usadas esponjas de prata NPWT (Acelity) especificamente para a ferida da coxa direita e uma combinação de prata/esponja preta (Acelity) foi usada para a ferida da coxa esquerda.

Correio de alta, o paciente foi visto regularmente na clínica de tratamento de feridas e o NPWT foi usado durante 27 dias após a alta. Ele também recebeu 22 sessões adicionais de HBOT como um paciente ambulatorial por um total de 30 sessões. Durante os 2 meses seguintes, a ferida da coxa esquerda tornou-se significativamente menor e a coxa direita e as feridas suprapúbicas cicatrizaram completamente.